袁 紅 ，朱 鵬 ，任景慧 ，肖偉偉 ，李啟運(yùn) ，林秀華 ，曾 君 ，戴 勇

（1.深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020；2.深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，廣東 深圳 518000）

18-三體綜合征又稱(chēng)Edwards綜合征，活產(chǎn)新生兒發(fā)病率為1/6 000[1]。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重心臟畸形、肢體異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常、發(fā)育遲緩和智力低下等。早期宮內(nèi)診斷和有效的干預(yù)對(duì)降低其出生率十分重要。超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)宮內(nèi)胎兒發(fā)育意義重大，但國(guó)內(nèi)回顧性分析50例以上18-三體綜合征超聲影像學(xué)資料的報(bào)道罕見(jiàn)。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，回顧性分析57例18-三體綜合征胎兒的超聲影像學(xué)資料，評(píng)價(jià)孕中期超聲檢查對(duì)該病產(chǎn)前診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年1月—2014年6月在本院經(jīng)羊水或臍帶血染色體核型分析確診為18-三體綜合征的胎兒57例。均行產(chǎn)前超聲檢查；均為單胎；孕婦年齡20～43 歲，平均（27.91±3.36）歲；孕周 16～29 周，平均（21.21±4.64）周。孕婦及家屬均選擇了人工終止妊娠。對(duì)于孕周為16～24周的孕婦，選擇羊膜腔穿刺染色體檢查，其指征為：孕婦年齡≥35歲、唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)、胎兒超聲異常、不良婚育史和不良接觸史等。對(duì)于孕周>24周的孕婦，有產(chǎn)前診斷指征者，選擇臍帶血穿刺進(jìn)行染色體確診。羊水或臍帶血染色體核型分析作為確診18-三體綜合征胎兒為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

采用 GE-Voluson 730 Expert、E8及 Philips IU22型高分辨率彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz，均在胎兒超聲檢查條件下完成檢查。孕婦取仰臥位，二維超聲探頭經(jīng)腹壁對(duì)胎兒進(jìn)行多方位、多切面掃查。首先常規(guī)觀察胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，包括觀察胎兒結(jié)構(gòu)、羊水、胎盤(pán)，測(cè)量胎兒大小、頭臀長(zhǎng)度、頸項(xiàng)透明層厚度、雙頂徑、腦中線及脈絡(luò)叢、頭圍、腹圍、羊水指數(shù)、股骨長(zhǎng)度，必要時(shí)測(cè)量肱骨長(zhǎng)度。其次以多切面按順序掃查：頭顱，通過(guò)丘腦、側(cè)腦室和小腦水平橫切面對(duì)胎兒頭顱及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃查；顏面部，通過(guò)鼻唇橫切面、冠狀切面和矢狀切面掃查；頸部，通過(guò)脊柱頸段矢狀切面檢查；胸部，主要在四腔心切面上觀察胸廓形態(tài)、胸腔及雙肺情況、心臟有無(wú)移位及受壓；心臟，通過(guò)心臟四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面對(duì)胎兒心臟嚴(yán)重畸形進(jìn)行掃查；腹部，通過(guò)上腹部橫切面、雙腎橫切面、臍帶腹壁入口切面及膀胱水平橫切面進(jìn)行掃查；脊柱，通過(guò)脊柱矢狀切面掃查脊柱異常；四肢，主要通過(guò)肱骨長(zhǎng)軸切面、前臂矢狀和（或）冠狀切面、股骨長(zhǎng)軸切面、小腿矢狀或冠狀切面觀察并顯示肱骨、尺骨、橈骨、股骨、脛骨和腓骨；羊水量，超聲探頭應(yīng)垂直于水平線，以羊水最大深度評(píng)估羊水量；雙頂徑測(cè)量，在標(biāo)準(zhǔn)丘腦水平橫切面上測(cè)量；頭圍測(cè)量，在丘腦水平橫切面上測(cè)量，測(cè)量頭圍時(shí)游標(biāo)置于顱骨強(qiáng)回聲環(huán)外緣；股骨測(cè)量，顯示股骨長(zhǎng)軸切面，聲束垂直于股骨長(zhǎng)軸，測(cè)量游標(biāo)置于股骨兩端中點(diǎn)；腹圍測(cè)量，在標(biāo)準(zhǔn)上腹部橫切面上測(cè)量。超聲圖像均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師分析，必要時(shí)由多名醫(yī)師會(huì)診。

1.3 染色體核型分析方法

孕婦簽署知情同意書(shū)后，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)，抽取羊水20～30 mL；在超聲引導(dǎo)下行胎兒臍帶穿刺，抽取臍血1～2 mL；常規(guī)方法培養(yǎng)、制片，G顯帶染色分析。常規(guī)計(jì)數(shù)30個(gè)分裂象，手繪分析4個(gè)核型，遇異常核型時(shí)分析計(jì)數(shù)至少50個(gè)核型。

2 結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)57例18-三體綜合征胎兒中有51例（89%）超聲聲像圖異常，47例胎兒有2種及2種以上超聲指標(biāo)異常。聲像圖異常包括室間隔缺損26例（46%）、脈絡(luò)叢囊腫 25例（44%，圖1）、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 24例（42%）、重疊指 23 例（40%，圖2）、足畸形15例（26%）、草莓頭 19例（33%，圖3）、單臍動(dòng)脈 19例（33%）、羊水過(guò)多13例（23%）、小腦發(fā)育不良12例（21%）、耳位低置 9例（16%）、小下頜 7例（12%）、鼻骨發(fā)育不良6例（11%）、腕關(guān)節(jié)異常2例（4%）、橈骨發(fā)育不全1例（2%），其它超聲異常情況見(jiàn)表1。

3 討論

18-三體綜合征往往多發(fā)畸形，超聲可發(fā)現(xiàn)80%～100%的該病胎兒異常，且具有簡(jiǎn)便、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、安全、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，監(jiān)測(cè)宮內(nèi)胎兒發(fā)育有不可替代的作用。本研究顯示，聲像圖異常為89%，與既往研究基本一致[2-6]，可見(jiàn)超聲診斷18-三體綜合征靈敏度較高，為染色體確診提供了不可替代的線索。

表1 國(guó)內(nèi)外18-三體綜合征胎兒超聲異常指標(biāo)對(duì)比分析

圖1 草莓頭。Figure 1. Strawberry shaped head.

圖2重疊指。Figure 2.Overlapping fingers.

本研究顯示，室間隔缺損占46%（26/57），左心發(fā)育不良占 7%（4/57），心內(nèi)膜墊缺損占 5%（3/57），右室雙出口占4%（2/57）。栗河舟等[2]和Peng等[3]分別報(bào)道為67%和68%。還可見(jiàn)法洛氏四聯(lián)征、單心房和單心室等，而分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)心臟各種畸形均有報(bào)道[3-8]。產(chǎn)前超聲檢查時(shí)應(yīng)多角度、多切面、全方位的掃查胎兒心臟，避免漏診[9]。本研究中草莓頭占33%，表1中有4位作者報(bào)道草莓頭的發(fā)生率分別為52%、39%、32%、26%，草莓頭具有明顯的特征且在該病中的發(fā)生率高。本研究有44%（25/57）的胎兒有脈絡(luò)叢囊腫，表1中有7位作者報(bào)道脈絡(luò)叢囊腫的發(fā)生率分別為 36%、50%、40%、39%、51%、24%、30%，所有脈絡(luò)叢囊腫胎兒均伴有其它超聲異常[3-8]。Peleg等[10]報(bào)道了2 347例脈絡(luò)叢囊腫胎兒，有203例（8.6%）染色體異常，其中18-三體綜合征161例（79%）。Watson等[6]報(bào)道正常情況下脈絡(luò)叢囊腫發(fā)生率為2.3%，妊娠26～28周后，囊腫會(huì)逐漸消失。Bronsteen等[8]認(rèn)為脈絡(luò)叢囊腫直徑大小對(duì)評(píng)估胎兒風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有任何臨床依據(jù)，而應(yīng)以脈絡(luò)叢囊腫復(fù)合其它超聲指標(biāo)評(píng)估胎兒風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)25例脈絡(luò)叢囊腫伴有9例手部異常（36%），其中伴重疊指6例，占 24%（6/25），伴腕關(guān)節(jié)異常 2 例，占 8%（2/25），伴橈骨發(fā)育不全1例，占4%（1/25）。美國(guó)醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會(huì)也建議，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒脈絡(luò)叢囊腫時(shí)，應(yīng)對(duì)胎兒雙手進(jìn)行超聲評(píng)估[11]。

本研究中重疊指占40%、足畸形占26%、手足同時(shí)畸形占12%。Bronsteen等[8]報(bào)道49例該病胎兒，其中四肢異常34例（69%），上肢異常19例（39%），重疊指16例（33%，不伴有其它肢體異常），15例（31%）腳異常中畸形足14例、上下肢同時(shí)異常7例。18-三體綜合征胎兒手異常在四肢超聲中發(fā)生率高，而手異常又以重疊指最常見(jiàn)，且具有明顯的特征性。因此，發(fā)現(xiàn)手部異常時(shí)，應(yīng)對(duì)胎兒進(jìn)行詳細(xì)地掃查，尋找其它可能存在的超聲異常，同時(shí)應(yīng)結(jié)合其它高危因素評(píng)估胎兒風(fēng)險(xiǎn)。本研究依據(jù)胎兒體質(zhì)量低于同齡兒平均體質(zhì)量的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或是同齡體質(zhì)量的第10百分位以下報(bào)告為宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，本研究中宮內(nèi)生長(zhǎng)受限占42%，孕18周前占13%，孕18周后占29%。表1中有6位作者報(bào)道宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的發(fā)生率分別為58%、63%、11%、39%、14%、41%。Viora等[12]報(bào)道在孕16周前，有14%的胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，孕16周后有55%的胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，孕中后期較易檢出宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。Watson等[6]報(bào)道51%（50/98）的胎兒生長(zhǎng)測(cè)量參數(shù)小于第5百分位，該學(xué)者認(rèn)為胎兒生長(zhǎng)測(cè)量參數(shù)小于第5百分位提示有宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的可能。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)參數(shù)異常時(shí)，建議對(duì)胎兒進(jìn)行全面篩查。

本研究中3例18-三體綜合征胎兒在孕周16～17周行超聲未檢查發(fā)現(xiàn)異常，但在孕周22～23周超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)果分別為室間隔缺損、脈絡(luò)叢囊腫伴重疊指、足畸形。Bronsteen等[8]報(bào)道49例該病胎兒，有9例超聲未見(jiàn)明顯異常，2周后，再次超聲檢查發(fā)現(xiàn)8例異常，1例失訪，結(jié)果以脈絡(luò)叢囊腫伴重疊指多見(jiàn)，其次是心臟異?；蜃慊?。上述11例胎兒第一次超聲檢查未檢出可能是因?yàn)樘后w位不當(dāng)、孕婦腹壁過(guò)厚、胎齡偏小或者手足未作為常規(guī)檢查等。18-三體綜合征胎兒肢體畸形發(fā)生率高，但漏診率也高。因此，在實(shí)際工作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①選擇合適的孕周，18～24周超聲手足檢出率高；②改變胎兒體位，盡量讓目標(biāo)區(qū)域處于羊水環(huán)繞中；③僅一次超聲篩查，有時(shí)難免漏診，建議孕婦不要錯(cuò)過(guò)每個(gè)孕期的超聲檢查機(jī)會(huì)；④采用連續(xù)順序追蹤超聲檢測(cè)法掃查，可以提高肢體畸形的檢出率；⑤發(fā)現(xiàn)一個(gè)超聲指標(biāo)異常時(shí)，應(yīng)對(duì)胎兒全面檢查。

總之，掌握18-三體綜合征孕中期超聲特征，并結(jié)合染色體核型分析，有利于降低18-三體綜合征患兒的出生率。

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