杜 銳，楊 莉（中國(guó)人民解放軍第161醫(yī)院特診科，湖北 武漢 430010）

病例 男，60歲，因左側(cè)腰部疼痛、血尿于門診就診。查體：血壓120/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），腰部未捫及包塊，左腎區(qū)叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛。血常規(guī)、血生化正常。尿常規(guī)：白細(xì)胞（鏡下）12.00 p/HPF、紅細(xì)胞（鏡下）57.90 p/HPF、尿潛血250.00 Ery/ul。超聲檢查：左腎體積明顯增大，實(shí)質(zhì)菲薄，集合系統(tǒng)重度分離，最大徑約8.2 cm，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲，后伴聲影，其中一個(gè)大小約1.6 cm×1.1 cm，左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，于下段可見(jiàn)一個(gè)大小約0.6 cm×0.5 cm的強(qiáng)回聲，后伴聲影。左腎內(nèi)另可見(jiàn)一個(gè)大小約10.7cm×7.2cm的類圓形無(wú)回聲，形態(tài)尚規(guī)則，邊界清楚，壁清晰光滑。加大超聲增益后觀察：其內(nèi)可見(jiàn)云霧狀稍高回聲光點(diǎn)，沿壁逆時(shí)針快速流動(dòng)。CDFI可見(jiàn)紅藍(lán)相間的環(huán)形渦流血流（圖1）。脈沖多普勒于此處分別測(cè)得正相和負(fù)相的動(dòng)脈頻譜，負(fù)相頻譜最大流速265 cm/s，正相頻譜最大流速100 cm/s，腎門腎動(dòng)脈顯示不清，腎外段腎動(dòng)脈未見(jiàn)擴(kuò)張，左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)明顯減少。右腎及右側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常。超聲診斷：左腎腎內(nèi)型腎動(dòng)脈瘤，左腎重度積水并多發(fā)結(jié)石，左輸尿管下段結(jié)石并擴(kuò)張。患者行左腎切除術(shù)后，證實(shí)為左腎動(dòng)脈瘤（腎內(nèi)型）。討論 腎動(dòng)脈瘤約占內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的20%，在高血壓患者中的患病率約0.3%，尸檢中發(fā)現(xiàn)率約0.015%[1]，腎動(dòng)脈瘤患者常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，由于臨床表現(xiàn)不典型，早期不易診斷，通常因其他疾病進(jìn)行腹部檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[2]。Poutasse[3]將腎動(dòng)脈瘤按形狀和部位分為4型：囊狀動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤及腎內(nèi)動(dòng)脈瘤，各種類型動(dòng)脈瘤可混合存在。腎內(nèi)型腎動(dòng)脈瘤在超聲圖像上表現(xiàn)為邊界銳利清晰、球形或梭形的均勻無(wú)回聲，黑白超聲易誤診為單純性腎囊腫。腎動(dòng)脈瘤的CDFI表現(xiàn)具有特征性，瘤體內(nèi)血流顯示為渦流；脈沖多普勒顯示瘤體入口和出口為收縮期單向、向前動(dòng)脈血流，瘤體內(nèi)部呈動(dòng)脈血流頻譜[4]。

圖1 彩色多普勒顯示左腎動(dòng)脈瘤內(nèi)渦流血流。

本例患者動(dòng)脈瘤大小約10 cm，且合并重度積水。如僅利用黑白圖像診斷，極易誤診為腎積水合并感染或腎囊腫。患者如采取體外碎石或腎穿刺造瘺，可引發(fā)致死的動(dòng)脈瘤破裂出血。利用CDFI和脈沖多普勒技術(shù)，本病比較容易鑒別。腎動(dòng)脈瘤還應(yīng)與腎動(dòng)靜脈瘺鑒別。腎動(dòng)脈瘤通常發(fā)生在距腎動(dòng)脈起點(diǎn)1～2 cm到開(kāi)始分支為段動(dòng)脈的這段范圍內(nèi)，而腎臟內(nèi)部的血管異常主要為動(dòng)靜脈瘺。在本例患者的CDFI圖像上我們還觀察到了組織振動(dòng)偽像即瘤周散在的彩色光點(diǎn)（因動(dòng)脈瘤內(nèi)渦流速度高，對(duì)瘤壁產(chǎn)生撞擊和震動(dòng)，傳導(dǎo)至瘤周組織，使其發(fā)生細(xì)震顫）。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查不但能直接顯示腎動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)，還可以顯示瘤體內(nèi)血流狀態(tài)及附壁血栓，但如果條件受限，僅用黑白超聲觀察，可通過(guò)加大增益觀察到云霧狀稍高回聲光點(diǎn)，沿壁快速流動(dòng)，此時(shí)應(yīng)高度警惕，建議其進(jìn)一步檢查。

[1]Njinou Ngninkeu B,Eucher P,Vandenbossche P,et al.Ruptured aneurysm of the renal artery:a rare cause of macroscopichematuria[J].Prog Urol,2002,12(3):454-458.

[2]Masatoshi J,Inoue Y,Kudo T,et al.Surgical procedures for renal artery aneurysms[J].Ann Vasc Dis,2012,5(2):157-160.

[3]Poutasse EF.Renal artery aneurysm[J].J Urol,1975,113(4):443-445.

[4]費(fèi)正東，孫滿紅，彭愛(ài)琴，等.彩色多普勒超聲診斷腎動(dòng)脈瘤[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2013，10（6）：350-352.