李　潔，敬宗林，陳天武

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充　637000）

?病例報告?

腦實質(zhì)內(nèi)非典型腦膜瘤1例

李潔，敬宗林，陳天武

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充637000）

腦膜瘤；磁共振成像

病例男，41歲，因視物模糊4月聽力下降1周就診。查體：右眼顳側(cè)偏盲，口角向左側(cè)斜歪，伸舌稍偏右；右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級。全身未觸及腫大淋巴結(jié)。

MRI平掃及增強檢查：左側(cè)顳葉深面及基底節(jié)后外側(cè)見異常信號團塊影，大小約4.1 cm×3.4 cm×4.1 cm，邊界不清，累及左側(cè)側(cè)腦室下角、背側(cè)丘腦及左側(cè)海馬，T1WI呈稍低信號，T2WI呈等-稍高混雜信號，T2Flair呈等信號，DWI部分呈斑片狀稍高信號，增強后病變明顯、持續(xù)強化，強化欠均勻，其內(nèi)可見斑條狀低強化區(qū)域，病變周圍腦實質(zhì)水腫帶明顯，鄰近左側(cè)側(cè)腦室、第三腦室及側(cè)裂池受壓（圖1～4）。MRI診斷考慮為左側(cè)顳葉深面及基底節(jié)后外側(cè)淋巴瘤可能。

手術(shù)所見：術(shù)中見病變位于左側(cè)顳葉深面及基底節(jié)區(qū)，大小約3 cm×4 cm×4 cm，質(zhì)韌，病變有部分包膜，大部分與周圍組織分界不清，腫瘤血供一般。

病理診斷：左側(cè)顳葉深面及基底節(jié)區(qū)病變組織以梭形細胞為主，其內(nèi)有較多核仁明顯的成纖維細胞樣細胞，并有小灶性出血（圖5），提示非典型腦膜瘤或細胞型孤立性纖維性腫瘤。免疫組化結(jié)果：EMA（+，微灶性）、PCK（-）、Ki-67（+，13））、PR（+）、CD34（+，灶性）、S100（-）、Bcl2（+）、SMA（-）、ALK1（-）（圖6），符合非典型腦膜瘤（WHOⅡ級）。

圖1，2　MRI軸位平掃示病灶T1WI呈稍低信號，T2WI呈等-稍高混雜信號。圖3，4　分別為MRI矢狀位及冠狀位增強掃描圖像，提示病灶位于腦內(nèi)，增強掃描呈明顯不均勻強化。圖5　病理示病變組織以梭形細胞為主，其內(nèi)見較多核仁明顯的成纖維細胞樣細胞（HE染色）。圖6　免疫組化示EMA（+）（SP法）。

討論非典型腦膜瘤是一類具有較高復(fù)發(fā)率和侵襲傾向的腦膜瘤。2000年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級定義其為Ⅱ級，影像表現(xiàn)具有多樣性，目前確診主要依賴病理檢查。腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤是指與腦膜及腦室無任何聯(lián)系的腦內(nèi)腫瘤。有學(xué)者認為，腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤可能起源于距離硬腦膜較遠的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜上的蛛網(wǎng)膜顆粒帽、異位蛛網(wǎng)膜細胞、脈絡(luò)膜組織［1］或血管周圍間質(zhì)細胞［2］。腦實質(zhì)內(nèi)非典型腦膜瘤的發(fā)生率非常低，關(guān)于腦實質(zhì)內(nèi)非典型腦膜瘤的影像表現(xiàn)鮮見報道。

典型腦膜瘤的CT表現(xiàn)為以寬基底與顱骨或硬腦膜相連，平掃多為略高密度（75）），少數(shù)為等密度，多數(shù)腫瘤密度均勻，邊界清楚，常見瘤周水腫，增強掃描為均勻顯著強化，邊界銳利；MRI表現(xiàn)為T1WI多呈等信號，T2WI可呈高、等、低信號改變，其內(nèi)部信號不均勻，瘤體周圍可見水腫，增強掃描呈均勻強化，60）可出現(xiàn)“腦膜尾征”［3］。本例影像表現(xiàn)不典型，造成術(shù)前誤診的原因有以下幾點：①腫瘤發(fā)生部位，腦膜瘤好發(fā)于大腦凸面近顱骨或硬腦膜處，而本例腫瘤發(fā)生于腦內(nèi)，MRI多方位成像均未見腦外腫瘤特征 （如腦脊液/血管間隙、白質(zhì)塌陷征、靜脈竇阻塞、鄰近腦溝腦池擴大等腦外腫瘤征象），故難與淋巴瘤、膠質(zhì)瘤等腦內(nèi)腫瘤鑒別，給診斷帶來困難。②本例腦膜瘤特征不典型，腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，在MRI上信號不均勻，增強掃描強化不均勻。文獻報道［4］，腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤主要位于大腦外側(cè)裂附近、額葉、顳葉等腦實質(zhì)。本例腫瘤位于顳葉深面，鄰近左側(cè)外側(cè)裂池，與前述報道相符。鑒別診斷：①多數(shù)膠質(zhì)瘤CT平掃表現(xiàn)為腦內(nèi)均勻或不均勻低密度灶，MRI平掃表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，邊界不清，易出現(xiàn)囊變壞死，瘤周水腫和腫瘤占位效應(yīng)明顯，增強后呈明顯邊緣強化或不規(guī)則強化［3］。②腦內(nèi)原發(fā)淋巴瘤多位于基底節(jié)或腦室旁，為單發(fā)或多發(fā)的實性病灶，大部分腦內(nèi)淋巴瘤CT平掃表現(xiàn)為等或略高密度，增強掃描多呈均勻強化，腫瘤周圍多有輕至中度水腫；MRI平掃T1WI多呈略低或等信號，T2WI可呈低、等或高信號，增強掃描呈均勻強化［5］。磁共振波譜成像（Magnetic resonance spectroscopy，MRS）可作為腦實質(zhì)瘤的鑒別診斷依據(jù)之一，腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤與典型腦膜瘤一樣，MRS常表現(xiàn)為Cho峰明顯增高，無或極低的NAA峰和Cr峰［6］，不同于其他腦腫瘤。

非典型腦膜瘤的確診目前主要依賴于病理學(xué)檢查，應(yīng)結(jié)合大體、組織學(xué)特征及免疫表型。鏡下見非典型腦膜瘤以梭形細胞為主，細胞緊密排列，核大且著色深染。免疫表型：非典型腦膜瘤表達EMA、Vimentin等。根據(jù)鏡下形態(tài)學(xué)改變并輔以免疫組化，可將非典型腦膜瘤與淋巴瘤、膠質(zhì)瘤、孤立性纖維性腫瘤、腦膜肌纖維母細胞瘤等進行鑒別。

［1］Zhang J，Chi LY，Meng B，et al.Meningioma without dural attachment：case report，classification，and review of the literature［J］.Surg Neurol，2007，67（5）：535.

［2］武忠弼，楊光華.中華外科病理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：2016.

［3］白人駒，張雪林.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：8.

［4］唐小平，肖新蘭.腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤的MRI診斷［J］.臨床放射學(xué)雜志，2008，27（9）：1185-1188.

［5］沈天真，陳星榮.神經(jīng)影像學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：8.

［6］梁宗輝，朱珍，馮曉源，等.腦室腦膜瘤的影像診斷［J］.實用放射學(xué)雜志，2005，21（5）：235.

Atypical meningioma in brain parenchyma：report of one case

LI Jie，JING Zong-lin，CHEN Tian-wu
（Department of Radiology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong Sichuan 637000，China）

R739.45；R445.2

B

1008-1062（2015）08-0605-02

2015-02-09

李潔（1989-），女，四川瀘州人，在讀碩士研究生。

陳天武，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，637000。