李 晉 趙振生 于海洋 王紅祿

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院普外科，北京 102401）

內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡與開(kāi)腹膽道探查治療膽囊膽總管結(jié)石的療效分析

李 晉 趙振生 于海洋 王紅祿

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院普外科，北京 102401）

目的 分析內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡與開(kāi)腹膽道探查治療膽囊膽總管結(jié)石療效。方法 選取我院收治的膽囊膽總管結(jié)石患者共88例，隨機(jī)將其分成觀察組和對(duì)照組各44例，其中對(duì)照組采用開(kāi)腹膽道探查治療；觀察組患者采用內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療。對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 本次研究所有患者手術(shù)成功，但與對(duì)照組患者相比，觀察組CRP水平更低，切口長(zhǎng)度小，且住院時(shí)間相對(duì)較短，（P＜0.05）具有顯著差異，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量無(wú)顯著差異（P＞0.05），不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在對(duì)膽囊膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，選擇內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡是一種有效的微創(chuàng)治療方法，有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小且恢復(fù)快等多種優(yōu)勢(shì)，在臨床中值得推廣使用。

內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡與開(kāi)腹膽道探查；膽囊膽總管結(jié)石；治療效果

現(xiàn)如今腹腔鏡膽囊切除術(shù)早已成為單純膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，可是對(duì)于那些合并膽總管結(jié)石患者，若是采取腹腔鏡手術(shù)治療則會(huì)有一定難度［1］。我院對(duì)88例膽囊膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：選取2009年8月至2013年11月，我院收治的膽囊膽總管結(jié)石患者共88例，隨機(jī)將其分成觀察組和對(duì)照組各44例，其中對(duì)照組男22例，女22例，年齡26～80歲，平均年齡（56.3±11.2）歲。10例急性膽囊炎，13例急性膽管炎，11例慢性膽囊炎急性發(fā)作，10例重癥膽管炎。觀察組男20例，女24例，年齡28～82歲，平均年齡（58.3± 10.1）歲。11例急性膽囊炎，13例急性膽管炎，12例慢性膽囊炎急性發(fā)作，8例重癥膽管炎。兩組患者無(wú)論是年齡、性別以及一般資料均無(wú)顯著差異（P＞0.05）不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：患者采用電子十二指腸鏡對(duì)手術(shù)患者中凝有合并膽總管結(jié)石者行逆行胰膽管造影術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡行網(wǎng)籃取石術(shù)以及括約肌切開(kāi)術(shù)，術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊呷羰怯捎诩毙阅懝苎谆蚣毙阅懩已兹朐?，則首先行網(wǎng)籃取石術(shù)，等待患者感染控制以及黃疸消失之后，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組：為患者進(jìn)行膽總管切開(kāi)取石、膽囊切除、術(shù)中膽道鏡檢查和T管引流術(shù)。若是患有Charcot三聯(lián)征則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理：對(duì)照組患者處理方法與傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)處理相同，肝下引流管在術(shù)后2 d拔除；T型引流管在術(shù)后4周經(jīng)過(guò)造影證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留后進(jìn)行拔除。觀察組患者術(shù)后禁水禁食，采用補(bǔ)液支持治療，在短期內(nèi)可適當(dāng)為患者提供抗生素治療。在48 h之內(nèi)，患者腹腔引流液若是＜10 mL，則可以拔除腹腔引流管。術(shù)后第1天檢查患者尿淀粉酶，若是未出現(xiàn)升高則可以為患者提供流質(zhì)食物；第2天則可行半流質(zhì)食物。術(shù)后患者若是ERCP后胰腺炎，則應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，根據(jù)患者實(shí)際情況采取有針對(duì)性治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究數(shù)據(jù)以SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s）表示，比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

與對(duì)照組患者相比，觀察組CRP水平較低，且切口長(zhǎng)度較小，住院時(shí)間也相對(duì)較短，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，見(jiàn)表1。其中觀察組有3例患者出現(xiàn)胰腺炎，但均保守治療后痊愈出院。對(duì)照組2例患者膽管炎好轉(zhuǎn)后均出院。

表1 兩種方式對(duì)膽囊膽總管結(jié)石患者手術(shù)指標(biāo)的影響

3　討　論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在所有膽石癥中的比例約為20%。在20世紀(jì)70年代，隨著內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)以及內(nèi)鏡逆行膽管造影的問(wèn)世，傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽總管探查取石術(shù)受到了前所未有的挑戰(zhàn)，其中EST能夠代替開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石，這項(xiàng)技術(shù)有著重復(fù)性好、痛苦小以及病死率低和恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，不會(huì)受到多次手術(shù)后膽道周圍粘連的限制，經(jīng)EST治療后，有近80%以上的膽總管結(jié)石可以順利排出［2］。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的發(fā)展，內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽石癥的報(bào)道也逐漸增多。

現(xiàn)如今腹腔鏡膽囊切除術(shù)早已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于那些膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者而言，傳統(tǒng)的治療方法便是開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石和T管引流術(shù)。雖然治療效果好，但是對(duì)患者的傷害也較大，且恢復(fù)時(shí)間慢，在患者拔出T管的同時(shí)可能出現(xiàn)膽漏，而且可能出現(xiàn)膽道變形和結(jié)石再生［3］?，F(xiàn)如今十二指腸鏡治療膽道結(jié)石技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟。

對(duì)患者行EST取石最為常見(jiàn)的并發(fā)癥則是化膿性膽管炎、急性胰腺炎以及出血等，發(fā)生率約占6%，本次研究中我們認(rèn)為，患者在手術(shù)時(shí)若是并未出現(xiàn)膽管炎、出血、穿孔以及胰腺炎等癥狀時(shí)，則應(yīng)當(dāng)盡可能縮短2次手術(shù)時(shí)間間隔，減少膽囊結(jié)石落入膽總管的可能性。絕大多數(shù)膽總管結(jié)石都是繼發(fā)性的，膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的同源性均為80%，由于膽囊管被機(jī)械性擴(kuò)大，結(jié)石極有可能落入膽總管，因此需要在行EST 3 d后，再為患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。同時(shí)醫(yī)師在對(duì)患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)也要注意操作技巧，防止、避免膽囊結(jié)石落入膽總管。

有學(xué)者認(rèn)為［4］，急性相蛋白的變化可以反映機(jī)體中的損傷程度，而CRP則是創(chuàng)傷程度最敏感，同時(shí)也是最特異的指標(biāo)。在本次研究中，觀察組CRP明顯低于對(duì)照組，這說(shuō)明患者創(chuàng)傷程度輕，更加利于患者恢復(fù)。正是因?yàn)槭中g(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，所以患者恢復(fù)較快。本次研究中，觀察組住院時(shí)間為（9.4±4.2），而對(duì)照組患者住院時(shí)間為（16.1±5.3）。兩組患者手術(shù)中的出血量以及手術(shù)時(shí)間均無(wú)顯著差異。由此可見(jiàn)，觀察組患者在切口大小上有顯著優(yōu)勢(shì)，且縮短了患者的住院時(shí)間，恢復(fù)快。

總而言之，內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡與開(kāi)腹膽道探查使患者避免了“開(kāi)大刀”之苦，同時(shí)由于患者并未行膽總管切塊T管引流，減少了膽漏的發(fā)生，從而提升患者生活質(zhì)量，縮短了住院時(shí)間。在對(duì)膽囊膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，選擇內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡與開(kāi)腹膽道探查是一種有效的微創(chuàng)治療方法，有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小且恢復(fù)快等多種優(yōu)勢(shì)，在臨床中值得推廣使用。

［1］ 王士堂，黃強(qiáng)，王成，等.腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床研究［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2009，14（3）:243-244

［2］ 潘耀振，孫誠(chéng)誼，李鑄，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石［J］.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，6（3）:319-320

［3］ 康春博，歐陽(yáng)才國(guó)，張利剛，等.腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石［J］.肝膽胰外科雜志，2010，8（4）:292-297

［4］ 趙寶雄.急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石50例腹腔鏡治療體會(huì)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（8）:108.

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