丁漢源，王金磊

嵊州市中醫(yī)院，浙江 嵊州312400

植骨術(shù)配合桃紅四物湯治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效觀察

丁漢源，王金磊

嵊州市中醫(yī)院，浙江 嵊州312400

目的：觀察植骨術(shù)后口服桃紅四物湯治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法：將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者39例（47足）隨機(jī)分為2組，對(duì)照組19例（24足）采用骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加植骨術(shù)進(jìn)行治療，觀察組20例（23足）在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上口服桃紅四物湯。結(jié)果：治療后2組患者的Bohler角、Gissane角角度及跟骨高度均較治療前明顯增加（P＜0.01），且觀察組上述各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。隨訪6～12月，并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為8.7%，對(duì)照組為29.2%，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。關(guān)節(jié)功能Mary-land分級(jí)療效優(yōu)良率觀察組為91.3%，對(duì)照組為66.6%，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)論：植骨術(shù)后口服桃紅四物湯能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，降低Bohler角及Gissane角復(fù)位丟失，利于促進(jìn)跟距關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；植骨術(shù)；桃紅四物湯

跟骨骨折的發(fā)生率約占所有臨床骨折類型的2%～3%，多由高處墜落傷所致，80%以上屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］?；谄涮厥獾慕馄蕦W(xué)位置，跟骨對(duì)人體關(guān)節(jié)具有直接支撐作用，其形態(tài)恢復(fù)及與跟距關(guān)節(jié)的生理銜接對(duì)踝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。傳統(tǒng)保守療法主要以復(fù)位和功能鍛煉為主，復(fù)位后缺乏有效的固定，局部移位及畸形的發(fā)生率較高，部分患者并發(fā)有骨性關(guān)節(jié)炎，需長(zhǎng)期忍受疼痛，生活質(zhì)量下降，甚至有喪失踝關(guān)節(jié)功能的風(fēng)險(xiǎn)。隨著骨科醫(yī)療技術(shù)的提升，跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加植骨術(shù)（生物骨）的臨床應(yīng)用日益廣泛。有研究表明，以生物骨填充骨折區(qū)骨缺損處，能夠強(qiáng)化固定、防止移位，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)［2～3］。筆者采用植骨術(shù)（生物骨）聯(lián)合桃紅四物湯治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得了良好效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

觀察病例均為2012年9月—2013年9月在本院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，共39例（47足），其中男31例（37足），女8例（10足）；年齡16～57歲，平均（38.6±6.57）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線片及CT檢查確診為跟骨內(nèi)骨折；②Sanders分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；③年齡16～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨或關(guān)節(jié)炎癥性疾??；②其他部位合并骨病；③開(kāi)放性損傷；④藥物或手術(shù)不耐受；⑤免疫類及代謝性疾??；⑥因基礎(chǔ)合并癥長(zhǎng)期用藥患者。采用隨機(jī)數(shù)字表將所有患者分為2組。觀察組20例（23足），男15例，女5例；平均年齡（38.5±6.14）歲；受傷至入院時(shí)間（45.6±6.21）h；術(shù)前治療時(shí)間（8.26±1.15）天；受傷部位單側(cè)17例，雙側(cè)3例；Sanders分型：Ⅱ分型11例，Ⅲ分型9例，Ⅳ分型5例。對(duì)照組19例（24足），男16例，女3例；平均年齡（38.8±6.83）歲；受傷至入院時(shí)間（46.0±6.25）h；術(shù)前治療時(shí)間（8.66±1.05）天；受傷部位單側(cè)14例，雙側(cè)5例；Sanders分型：Ⅱ分型11例，Ⅲ分型9例，Ⅳ分型4例。2組患者在年齡、性別、受傷至入院時(shí)間、術(shù)前治療時(shí)間、跟骨骨折類型等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)顯著性意義（P＞0.05），具有可性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 術(shù)前行跟骨CT檢查及三維影像重建，確認(rèn)骨折類型；先行局部冰敷和甘露醇消腫治療，腫脹減輕后行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及植骨術(shù)。手術(shù)方法如下：連續(xù)硬膜外麻醉，取跟部外側(cè)“L”形切口，依次切口皮膚及皮下組織，到達(dá)跟骨外側(cè)壁。緊貼跟骨外側(cè)壁向上分離皮瓣迗距下關(guān)節(jié)，分別于距骨前外緣、后外緣臨時(shí)打入2枚克氏針，此時(shí)可清晰顯露跟距關(guān)節(jié)面及骨折塊。撬撥踏陷之骨折塊復(fù)位跟距關(guān)節(jié)面及跟骨高度，恢復(fù)Bohler角及Gissane角，克氏針臨時(shí)固定。復(fù)位滿意后清除游離小骨塊兒及血凝塊，生理鹽水反復(fù)沖洗。在骨缺損處填充生物骨，植入鋼板，拔除克氏針，再次以生理鹽水沖洗。留置引流管、逐層縫合切口、加壓包扎、石膏固定。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上口服桃紅四物湯治療。處方：熟地黃、當(dāng)歸、白芍、桃仁各20 g，紅花、川芎各10 g。每天1劑，水煎取汁400m L，早晚各服200m L。4周為1療程，共服用2療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①形態(tài)學(xué)指標(biāo)：分別于治療前及治療后6月，X線攝片測(cè)量患者的Bohler角、Gissane角及跟骨高度。②術(shù)后并發(fā)癥：手術(shù)后隨訪6～12月，考察包括切口裂開(kāi)、感染、皮下血腫、皮緣壞死及移位等并發(fā)癥。③踝關(guān)節(jié)功能：治療后6月，根據(jù)M ary-land足部評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定，對(duì)包括疼痛、活動(dòng)度、步態(tài)、外觀等在內(nèi)的11項(xiàng)功能性指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，以各單項(xiàng)功能性指標(biāo)的得分總和為總分，最低0分，最高100分，根據(jù)該得分情況將患者踝關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)（90～100分）、良（75～89分）、可（50～74分）、差（＜50分）4個(gè)級(jí)別。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均以SPSS17.0進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或百分比表示，行Fisher確切概率檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，分類等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s）表示，行t檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后形態(tài)學(xué)指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表1。治療后2組患者的Bohler角、Gissane角角度及跟骨高度均較治療前明顯增加（P＜0.01），且觀察組上述各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 2組治療前后形態(tài)學(xué)指標(biāo)變化比較±s）

表1 2組治療前后形態(tài)學(xué)指標(biāo)變化比較±s）

與同組治療前比較，①P＜0.01；②與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組別觀察組23 n對(duì)照組24時(shí)間治療前治療后治療前治療后Bohler角（°）10.6±1.65 28.6±3.06①②10.8±1.71 26.1±3.01①Gissane角（°）80.3±8.67 129.0±11.30①②81.0±8.77 121.0±10.60①跟骨高度（mm）21.6±3.35 38.5±4.03①②21.9±3.41 34.8±3.88①

4.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。治療后2組均進(jìn)行6～12月隨訪，結(jié)果觀察組發(fā)生并發(fā)癥2例（8.7%），對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥7例（29.2%），2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

4.3 2組患者末次隨訪期關(guān)節(jié)功能Mary-land分級(jí)療效比較見(jiàn)表3。治療后優(yōu)良率觀察組為91.3%，對(duì)照組為66.6%，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

5 討論

就解剖結(jié)構(gòu)而言，跟骨屬于不規(guī)則骨，一旦發(fā)生骨折，復(fù)位難度較大；加之周邊軟組織覆蓋少，術(shù)后極易出現(xiàn)內(nèi)固定物外漏和切口延遲愈合等并發(fā)癥，是臨床較為棘手的骨科疾病之一［4］。在治療方面，部分學(xué)者認(rèn)為跟骨本身為松質(zhì)骨，有足夠的血供促進(jìn)再生，無(wú)需植骨；且外源性植骨可能阻礙血液循環(huán)，妨礙關(guān)節(jié)面復(fù)位。然而，亦有部分學(xué)者指出作為人體主要承重骨之一，跟骨關(guān)節(jié)發(fā)生骨折時(shí)使跟距關(guān)節(jié)遭受?chē)?yán)重破壞，多數(shù)患者伴有較大程度的骨質(zhì)缺損；植入生物骨利于提高骨折端的承重能力，減少術(shù)后負(fù)重所致的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或畸形愈合［5］。本研究所選病例為SandersⅡ～Ⅲ型患者，均存在不同程度的骨折移位和組織缺損，故采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合植骨術(shù)進(jìn)行治療。入院后需先行消腫治療，臨床手術(shù)時(shí)間約為入院后7～10天。

表3 2組患者末次隨訪期關(guān)節(jié)功能Mary-land分級(jí)療效比較 例（%）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，跌打損傷所致骨折必有積血和瘀腫，臨床表現(xiàn)為血脈不通及經(jīng)氣不暢；治宜行氣活血。本科室治療骨折早、中期多以養(yǎng)血活血、消腫止痛為法，方選桃紅四物湯加減治療。桃紅四物湯出自清·吳謙等所著的《醫(yī)宗金鑒》，該方由熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等組成，方中桃仁、紅花功能活血破血，化瘀消腫，為君藥；白芍、川芎活血養(yǎng)血、行氣止痛，助君藥之藥性，為臣藥；生地黃清熱養(yǎng)陰，涼血消腫，為佐藥；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，引藥入血分，為佐使之用。本觀察應(yīng)用桃紅四物湯輔助治療跟骨骨折，現(xiàn)從跟骨形態(tài)學(xué)、術(shù)后并發(fā)癥及踝關(guān)節(jié)功能3方面體現(xiàn)了其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

就形態(tài)學(xué)而言，跟骨的治療的最終目標(biāo)是恢復(fù)足底三點(diǎn)的負(fù)重關(guān)系，跟骨高度、Bohler角及Gissane角可基本衡量其穩(wěn)定性。觀察組病例術(shù)后6月的Bohler角、Gissane角角度及跟骨高度均大于或高于觀察組，說(shuō)明桃紅四物湯能夠減少跟骨骨折術(shù)后復(fù)位丟失。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在術(shù)后并發(fā)癥控制方面，更占優(yōu)勢(shì)。該手術(shù)的主要術(shù)后并發(fā)癥包括切口裂開(kāi)、感染、皮下血腫、皮緣壞死及移位等，是降低其預(yù)后踝關(guān)節(jié)功能的主要因素。研究表明多數(shù)并發(fā)癥由血供不足、微循環(huán)不暢、壞死組織代謝障礙等因素引發(fā)［6］。桃紅四物湯的應(yīng)用，可充分發(fā)揮其活血化瘀的優(yōu)勢(shì)，從而改善這一病理問(wèn)題，這也是觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好的重要原因之一。另外，在退行性骨病及激素性骨質(zhì)疏松的研究中，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯可提高患者骨密度?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，桃紅四物湯能夠動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)OPG-RANKL-RANK傳導(dǎo)通路，促進(jìn)成骨細(xì)胞的生成，利于骨重建［7］。另有研究證實(shí)，其不僅能夠改善骨折端血運(yùn)，還可以降低局部促炎性因子的水平，從而防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［8］。各研究結(jié)果說(shuō)明，桃紅四物湯對(duì)促進(jìn)跟骨骨折后修復(fù)的機(jī)制是多方面的，具有深入研究的價(jià)值。

綜上所述，恢復(fù)足底三點(diǎn)的負(fù)重關(guān)系和踝關(guān)節(jié)功能是治療跟骨骨折的關(guān)鍵，植骨術(shù)后口服中草藥方劑桃紅四物湯能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，降低Bohler角及Gissane角復(fù)位丟失，利于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R683.42

A

0256-7415（2015）02-0085-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.041

2014-08-15

［作者信息］丁漢源（1969-），男，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)骨傷學(xué)。