何宇峰，李建婷，楊楠，王本國，黃曉煌

中山市中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 中山 528400

◆臨床研究論著◆

中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療血管性癡呆的成本-效果分析

何宇峰，李建婷，楊楠，王本國，黃曉煌

中山市中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 中山 528400

目的：探討中西醫(yī)結(jié)合卒中單元對(duì)血管性癡呆（VD）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，從而構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療VD臨床診療路徑。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將200例VD患者隨機(jī)分為治療組（卒中單元組）和對(duì)照組（普通病房組）各100例，觀察不同治療時(shí)間點(diǎn)的臨床療效及所用成本的差異，療效觀察指標(biāo)包括簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、改良Bathel指數(shù)評(píng)分量表（MBI）；成本觀察指標(biāo)包括總住院日、平均住院時(shí)間、住院醫(yī)藥費(fèi)、患者及陪護(hù)者工資損失和總費(fèi)用。采用成本-效果分析進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果：出院時(shí)及出院后1、3、6月，治療組患者M(jìn)MSE、MoCA、MBI的評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。患者M(jìn)MSE評(píng)分每增加1分，MoCA評(píng)分每增加1分，MBI評(píng)分每增加1分，卒中單元組所需花費(fèi)均較普通病房組少。住院治療總花費(fèi)方面2組比較無明顯優(yōu)劣。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合卒中單元對(duì)VD患者的認(rèn)知功能恢復(fù)具有良好作用，可明顯降低患者的縮短住院時(shí)間，且比普通病房組更為經(jīng)濟(jì)。

血管性癡呆；卒中單元；中西醫(yī)結(jié)合療法；成本-效果分析

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人均壽命的延長，癡呆成為一項(xiàng)備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。血管性癡呆（VD）是癡呆的重要類型，指各種腦血管病引起的認(rèn)知功能障礙。流行病學(xué)研究表明，VD的發(fā)病率在亞洲及許多發(fā)展中國家超過了阿爾茨海默病。曲艷吉等［1］基于VD流行病學(xué)的文獻(xiàn)的研究，通過Meta分析發(fā)現(xiàn)1980年至今，我國社區(qū)≥55歲人群的VD患病率緩慢上升趨勢(shì)。卒中單元是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效的腦血管病管理模式，因此通過對(duì)卒中單元管理VD進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是很有必要的。筆者對(duì)本院的中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療VD的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)的同時(shí)，運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法對(duì)其進(jìn)行了成本-效果分析。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1993年美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會(huì)（NINDS-AIREN）國際工作小組制定的VD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥50歲或≤80歲，男女均可；②符合以上VD診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③海金斯基缺血指數(shù)量表（HIS）積分≥7分；④經(jīng)簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分判定有認(rèn)知功能缺損者；⑤自愿簽訂知情同意書，并有良好的依從性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損者；②各種失語者；③文盲：不具備計(jì)算能力及閱讀能力者；④抑郁癥患者；⑤合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病患者；⑥在確定腦血管病診斷前已有明確癡呆癥狀者。

1.4 一般資料 所選病例均為2013年7月—2015年7月間在本院康復(fù)科住院患者，共200例，隨機(jī)分為2組。治療組（中西醫(yī)結(jié)合卒中單元組）100例，男52例，女48例；年齡50～79歲，平均63.14歲。對(duì)照組（普通病房組）100例，男60例，女40例；年齡47～77歲，平均62.54歲。2組患者性別、年齡、合并癥等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組 所有患者入院后均按照中西醫(yī)結(jié)合卒中單元運(yùn)行模式處理患者，主要流程與內(nèi)容如下：①成立卒中小組，由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)科內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)生、認(rèn)知功能訓(xùn)練師及專業(yè)護(hù)士共同組成，及時(shí)對(duì)入院患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)

估，符合入組者盡快開始相關(guān)治療。②依據(jù)2005版《中國腦血管病防治指南》［2］，結(jié)合具體情況，給予藥物治療預(yù)防和治療腦血管病的危險(xiǎn)因素。③認(rèn)知癥狀治療：根據(jù)患者病情需要及經(jīng)濟(jì)能力予改善智能的西藥治療，如多奈哌齊片、尼莫地平片等。④強(qiáng)調(diào)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練早期介入，根據(jù)患者認(rèn)知功能缺損情況由專業(yè)的認(rèn)知功能訓(xùn)練師進(jìn)行訓(xùn)練（包括注意力、定向力、記憶力、計(jì)算力等訓(xùn)練），并結(jié)合患者功能缺損情況制定整體康復(fù)方案。⑤針刺治療。體針及頭針：主穴：百會(huì)、神庭；配穴：感知障礙加神門（雙），記憶障礙加太溪（雙），思維障礙加太沖（雙）。操作方法：配穴按常規(guī)手法操作，平補(bǔ)平瀉手法；百會(huì)、神庭進(jìn)針方向從前至后，針刺0.8～1寸，深度達(dá)到帽狀腱膜下，捻轉(zhuǎn)得氣后，加電針，波形為連續(xù)波，強(qiáng)度以患者可耐受為度，15m in后改變?yōu)槭杳懿?，以防電適應(yīng)。電針30m in結(jié)束后去除電針及配穴，繼續(xù)留頭針1 h。留針期間，每隔30m in捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。留針期間同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練。耳穴治療：可取神門、皮質(zhì)下、心、腎、腦點(diǎn)等穴，每次取2～3個(gè)穴位，取王不留行籽粘貼相應(yīng)耳穴，次日取下，隔天1次。⑥采用辨證分型中藥治療：髓海不足型予七福飲加減，氣虛血虧型予歸脾湯加減，痰濁蒙竅型予洗心湯加減，瘀血內(nèi)阻型通竅活血湯加減，心肝火旺型予黃連解毒湯加減。⑦每周分別由臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)生、語言訓(xùn)練師及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康宣教。⑧卒中小組各成員密切配合，每周進(jìn)行例會(huì)，對(duì)每例患者的個(gè)體化治療進(jìn)行討論。必要時(shí)進(jìn)行非正式的會(huì)議，解決臨床工作出現(xiàn)的問題。

2.2 對(duì)照組 ①按照傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科治療方法進(jìn)行治療，即普通病房組治療，無多專業(yè)小組。②針灸師、康復(fù)治療師雖然也給予普通病房患者針灸、認(rèn)知訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練，但未按《腦血管病防治指南》進(jìn)行，沒有常規(guī)開展針對(duì)患者和家屬的健康教育。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①療效觀察指標(biāo)包括MMSE評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（M oCA）評(píng)分、改良Bathel指數(shù)評(píng)分量表（MBI）評(píng)分；②成本觀察指標(biāo)包括總住院日、平均住院時(shí)間、住院醫(yī)藥費(fèi)、患者及陪護(hù)者工資損失和總費(fèi)用。2組總成本的計(jì)算可分為直接成本加間接成本。直接成本包括常規(guī)治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用等住院總費(fèi)用。間接成本包括患者及家屬因住院或陪護(hù)誤工轉(zhuǎn)換成工資，因患病增加的營養(yǎng)費(fèi)等。分析卒中單元和普通病房患者花費(fèi)，結(jié)合治療效果，運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 2組不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 見表1。出院時(shí)及出院后1、3、6月，治療組患者M(jìn)MSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組不同時(shí)點(diǎn)MM S E評(píng)分比較（±s） 分

表1 2組不同時(shí)點(diǎn)MM S E評(píng)分比較（±s） 分

組別治療組對(duì)照組t值P值入院時(shí)15.08±2.214 15.40±2.015 -1.052 0.295出院時(shí)19.64±2.032 18.92±2.021 2.512 0.012出院后1月20.01±2.088 19.19±1.935 2.881 0.004出院后3月20.35±2.124 19.45±2.030 3.063 0.003出院后6月21.03±2.256 19.98±2.038 3.453 0.001

4.2 2組不同時(shí)點(diǎn)MoCA評(píng)分比較 見表2。出院時(shí)及出院后1、3、6月，治療組患者M(jìn)oCA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)M o C A評(píng)分比較（±s） 分

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)M o C A評(píng)分比較（±s） 分

組別治療組對(duì)照組t值P值入院時(shí)11.55±2.162 11.34±1.289 0.827 0.410出院時(shí)14.04±1.859 13.36±1.755 2.660 0.009出院后1月14.85±1.903 13.93±1.823 3.491 0.001出院后3月15.21±1.99 14.51±2.01 2.475 0.014出院后6月16.06±2.050 15.53±2.059 2.513 0.013

4.3 2組不同時(shí)點(diǎn)MBI評(píng)分比較 見表3。出院時(shí)及出院后1、3、6月，治療組患者M(jìn)BI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)MBI評(píng)分比較（±s） 分

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)MBI評(píng)分比較（±s） 分

組別治療組對(duì)照組t值 P值入院時(shí)44.75±5.974 45.39±4.202 -0.942 0.349出院時(shí)57.77±4.544 55.66±5.487 2.962 0.003出院后1月59.48±4.611 57.71±4.961 2.613 0.010出院后3月61.84±4.029 59.99±3.872 3.311 0.001出院后6月65.09±4.892 62.92±4.440 3.284 0.001

4.4 2組患者住院成本-效果分析 見表4。2組患者的效果用MMSE評(píng)分、M oCA評(píng)分、MBI評(píng)分的升高來表示。①M(fèi)MSE評(píng)分：治療組（總費(fèi)用/總MMSE升高值）-對(duì)照組（總費(fèi)用/總MMSE升高值）=MMSE量表評(píng)分每增加1分少花的費(fèi)用，即1394145.66/（456）-1374766.26/（288）=-1716.16（元/分），說明治療組較對(duì)照組患者M(jìn)MSE評(píng)分每增加1分，少花費(fèi)1716.16元；②M oCA評(píng)分：治療組（總費(fèi)用/總M oCA升高值）-對(duì)照組（總費(fèi)用/總MoCA升高值）=MoCA量表評(píng)分每增加 1分少花的費(fèi)用，即 1394145.66/（289）-1374766.26/ （205）=-1882.14（元/分），說明治療組較對(duì)照組患者M(jìn)oCA評(píng)分每增加1分，少花費(fèi)1882.14元；③MBI評(píng)分：治療組（總費(fèi)用/總MBI增加值）-對(duì)照組（總費(fèi)用/總MBI增加值）=日常生活能力評(píng)分每多提高1分少花的費(fèi)用，即1394145.66/ （1302）-1374766.26/（927）=-412.25（元/分），說明治療組較對(duì)照組患者M(jìn)BI評(píng)分每增加1分，少花費(fèi)412.25元。另外治療組患者平均住院時(shí)間少于對(duì)照組，但對(duì)照組住院期間日平均費(fèi)用少于治療組，所以在住院治療總花費(fèi)方面2組對(duì)比無明顯優(yōu)劣。

表4 2組患者住院成本-效果分析

5 討論

所謂卒中單元，它是指在醫(yī)院的一定區(qū)域內(nèi)，一個(gè)針對(duì)腦卒中患者的、具有診療規(guī)范和明確治療目標(biāo)的多學(xué)科專業(yè)人員討論治療和護(hù)理的醫(yī)療綜合體。它把患者的功能預(yù)后以及患者和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)，充分體現(xiàn)以人為本的醫(yī)療服務(wù)理念。而不象傳統(tǒng)的病房僅強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能的恢復(fù)和影像學(xué)的改善［3］。卒中單元的興起得益于循證醫(yī)學(xué)，到目前為止，有關(guān)腦血管病已得到了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅META分析就發(fā)表了200多篇論文，得到一級(jí)預(yù)防的8項(xiàng)證據(jù)、二級(jí)預(yù)防的9項(xiàng)依據(jù)、腦梗死治療的44項(xiàng)證據(jù)和腦出血治療的29項(xiàng)證據(jù)。卒中單元得到了最高的證據(jù)支持，按照循證醫(yī)學(xué)，所有卒中患者都住院后應(yīng)該收入高度組織化的卒中單元。從近期效果來看，卒中單元在急性腦卒中的病死率、致殘率、感染發(fā)生率、住院時(shí)間等方面均優(yōu)于普通病房［4］，從遠(yuǎn)期療效來看，卒中單元在降低死亡率、致殘率、提高生活能力恢復(fù)、增加回歸家庭比例方面也有較好表現(xiàn)［5］。而在成本方面，卒中單元治療并沒有使總健康治療花費(fèi)明顯增加。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體治療思想，采用內(nèi)治、外治、針灸、推拿、情志療法和飲食療法等多措施結(jié)合的治療方法，從而達(dá)到提高療效的目的［6］。這些與卒中單元的三大理論基礎(chǔ)之一—系統(tǒng)科學(xué)理論不謀而合。VD既屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病，又屬于呆病范疇。大量的臨床實(shí)踐證明，針灸及中藥療法對(duì)呆病有顯著療效，而且治療方法多樣，副作用小，顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。筆者提倡將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)結(jié)合、針推與用藥結(jié)合、急救與康復(fù)結(jié)合，并在系統(tǒng)化、規(guī)范化和現(xiàn)代化的管理機(jī)制下，使中西醫(yī)結(jié)合卒中單元發(fā)揮最佳療效。本研究在建立和實(shí)施符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的中西醫(yī)結(jié)合卒中單元基礎(chǔ)上，探討了中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的療效及其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，為合理分配有限的醫(yī)療資源提供依據(jù)。

在本項(xiàng)研究中，對(duì)患者從入院到出院后半年的動(dòng)態(tài)觀察中顯示，患者在中西醫(yī)結(jié)合卒中單元組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、MBI評(píng)分的改善程度均優(yōu)于普通病房組。分析其原因有：①標(biāo)準(zhǔn)化的診斷和治療指南、多專業(yè)小組成員的有效合作，實(shí)現(xiàn)了VD患者的全面康復(fù)。②強(qiáng)化綜合治療是中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的特點(diǎn)之一，實(shí)現(xiàn)了認(rèn)知功能訓(xùn)練、針灸治療、辨證口服中藥治療、康復(fù)訓(xùn)練、語言訓(xùn)練和心理治療的早期介入。③對(duì)患者及家屬進(jìn)行多方面的健康教育，增進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員和患者及其家屬的溝通和理解，很大程度上解除了患者的精神負(fù)擔(dān)，取得了患者及其家屬的積極配合。

觀察結(jié)果顯示，雖然治療組在住院費(fèi)用上普遍高于對(duì)照組，但治療組的住院平均時(shí)間較短，患者工資損失和總陪護(hù)者工資花費(fèi)少，且再住院率低，所以2組總費(fèi)用無明顯優(yōu)劣。本研究以總費(fèi)用計(jì)算的成本-效果分析顯示，患者M(jìn)MSE評(píng)分每增加1分，MoCA評(píng)分每增加1分，MBI評(píng)分每增加1分，治療組所需花費(fèi)均較對(duì)照組少。這充分說明卒中單元在改善VD患者預(yù)后上比普通病房在經(jīng)濟(jì)上更有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合卒中單元組通過對(duì)VD患者的全面治療，加快了改善患者的認(rèn)知功能缺損恢復(fù)速度，加快了床位周轉(zhuǎn)率，更有效更優(yōu)質(zhì)地提供相關(guān)治療及服務(wù)，增加了患者及家屬對(duì)醫(yī)院的信任及對(duì)VD康復(fù)的信心。

本研究表明，中西醫(yī)結(jié)合卒中單元對(duì)VD患者的認(rèn)知功能恢復(fù)具有良好作用，可明顯降低患者的再住院率，縮短住院時(shí)間，且比普通病房組更為經(jīng)濟(jì)，是VD治療的首選方案。

［1］曲艷吉，卓琳，王華麗，等.1980-2011年中國社區(qū)54歲及以上人群中血管性癡呆流行病學(xué)的Meta分析［J］.中國卒中雜志，2013，8（7）：533-543.

［2］饒明俐.中國腦血管病防治指南（試行版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1-56.

［3］王擁軍.卒中單元［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：2.

［4］王少石.急性腦卒中綜合性治療模式的優(yōu)越性［J］.中華內(nèi)科雜志，2002，41（11）：725-727.

［5］Indredavik B， Slordahl SA.Stroke unit treatm ent，long-term effect［J］.Stroke，1997，28（6）：1861.

［6］于莉，張會(huì)永，張哲，等.中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療急性腦卒中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11 （1）：49-56.

（責(zé)任編輯：馮天保）

R749.1+3

A

0256-7415（2015）12-0021-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.010

2015-08-16

何宇峰（1975-），男，副主任中醫(yī)師，研究方向：針刺治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。