朱世佳，陳光旭，黃基柱

(陽春市中醫(yī)院神經外科，廣東陽春 529600)

額顳部對沖性腦損傷是神經外科常見的顱腦損傷類型，多因車禍、高空墜落及跌傷所致，對沖性腦損傷常累及一側大腦半球，同時伴腦內或硬膜下廣泛出血，形成血腫，特點是病情進展快，病死率高。統(tǒng)計顯示，GSC評分6～8分患者死亡率約為25%，4～5分死亡率約為50%，而3分的患者死亡率近100%［1］，因此是臨床較為棘手的顱腦損傷類型。常規(guī)的去骨瓣減壓區(qū)域性幕上開顱血腫清除不能提高搶救成功率和預后，本研究采用標準大骨瓣減壓手術聯(lián)合亞低溫治療，在降低死亡率和提高預后方面取得了一定的進展，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年6月至2013年6月71例額顳部對沖性腦損傷患者，根據治療方式分為兩組，A組39例患者采用標準大骨瓣減壓手術并聯(lián)合亞低溫治療，其中男21例，女18例，年齡21～69歲，GSC評分3～5分11例，6～8分23例，＞8分5例;B組32例患者采用常規(guī)骨瓣開顱手術治療，其中男17例，女15例，年齡23～67歲，GSC評分3～5分7例，6～8分21例，＞8分4例;所有患者入院時均神智昏迷，查體顯示單側瞳孔散大或雙側瞳孔散大，合并其它外傷17例，兩組患者在年齡、性別、著力部位、GSC評分等方面差異無顯著性 (P＞0.05)，詳見表1。

表1 兩組額顳部對沖性腦損傷患者一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者急診入院后均行CT掃描，A組39例患者中14例已有腦疝患者行急癥開顱術，B組11例有腦疝患者行急癥開顱術，其余患者入院后立即給予止血、脫水及對癥支持治療，跟蹤CT檢查，隨時做好手術準備，血腫增大后分別于入院后1～7 d手術。

1.2.1 A組治療方法 本組29例患者切口自患側耳屏前1 cm，經顴弓上緣、上耳后上方至頂結節(jié)前1 cm，繼而轉向頂與中線相交，到額部發(fā)際緣止，采用單側額顳頂開顱，形成大小約12 cm×15 cm骨窗，保留完整額部骨膜，顯露蝶骨平臺及顳窩，先咬除蝶骨嵴外板，再翻起骨瓣，在剪開硬腦膜前先沿骨窗緣縫吊硬腦膜，再星形切開硬腦膜，對失活的腦組織和血腫進行清除，同時充分止血，反復沖洗腦池內積血，硬膜外及蛛網膜下腔留置“8”號軟質硅膠引流管，去掉部分顳肌下骨質減壓，其中7例腦膨出明顯患者，采用顳肌覆蓋硬腦膜缺損，去除骨瓣，嚴密縫合帽狀筋膜及頭皮，術后聯(lián)合亞低溫治療。

1.2.2 B組治療方法 本組32例患者采用常規(guī)骨瓣開顱手術，按血腫部位區(qū)域性骨瓣開約10 cm×10 cm骨窗，對失活的腦組織和血腫進行清除，充分止血，反復沖洗腦池內積血，硬膜外及蛛網膜下腔留置“8”號軟質硅膠引流管。

1.3 觀察指標 (1)死亡率:記錄圍手術期兩組死亡患者數(shù)，死亡率 (%)=死亡數(shù)/總人數(shù) ×100%;(2)功能恢復情況:采用Kamafsky行為能力評分對患者術后6個月的功能恢復情況進行評價，評分越高，證明功能恢復情況越好［2］;(3)生存質量情況:采用ADL評定法對患者術后6個月生存質量進行評價。ADL1:行走正常，日常生活行為能力完全恢復;ADL2:行走正常，日常生活行為能力部分恢復;ADL3:拐杖輔助行走，需要有人協(xié)助日常生活;ADL4:臥床不起，但意識清醒;ADL5:植物生存狀態(tài)［3］。ADL1、ADL2 為生存質量良好，ADL3為尚可，ADL4、ADL5為生存質量差。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計量資料以均數(shù)±標準差()采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 死亡率及功能恢復比較 A組死亡7例，死亡率為17.95%，B組死亡11例，死亡率為34.38%，A組死亡率明顯低于B組 (χ2=5.2614，P＜0.05)。隨訪6個月，A組平均Kamafsky評分(68.4±19.6)分，B組平均Kamafsky評分 (50.4±14.2)分 (t=7.3082，P＜0.05)。

2.2 生存質量比較 A組6個月后生存質量良好23例，占71.88%;B組生存質量良好11例，占52.38%，詳見表2。

表2 兩組患者生存質量比較 (例，%)

3 討 論

現(xiàn)代工業(yè)和交通運輸業(yè)空前發(fā)達，車禍及各種事故的發(fā)生率呈上升趨勢。額顳部對沖性腦損傷患者常伴腦內廣泛出血或硬膜下血腫，繼發(fā)急性腦水腫和腦腫脹，特別是外側裂區(qū)，導致外側裂靜脈回流障礙，對腦中線結構產生垂直壓力，形成腦疝而加重病情，增加了搶救的難度，存活患者往往預后極差［4－5］。常規(guī)骨瓣開顱手術因開顱骨窗范圍較小，不能充分暴露顱底，對失活的腦組織和血腫的清除不徹底，內外減壓均不充分，因此不能顯著提高搶救成功率與預后。

目前臨床對于額顳部對沖性腦損傷是否采用標準大骨瓣減壓手術尚存在爭論，部分學者認為應手術方式創(chuàng)傷大［6］。韋祖斌等［7］采用標準大骨瓣減壓治療61例額顳部對沖性腦損傷患者，并與29例經典額顳開顱術治療的29例患者比較，結果顯示，標準大骨瓣減壓組死亡率為29.51%，存活患者中生存質量良好31例，占72.09%，而經典額顳開顱組死亡率51.72%，生存質量良好率占57.14%，兩組比較差異具有顯著性，說明標準大骨瓣減壓可提高搶救成功率和預后。本研究對A組39例患者在標準大骨瓣減壓術后聯(lián)合亞低溫治療，死亡率為17.95%，在韋祖斌等研究基礎上有所降低，而B組死亡率為34.38%，低于韋祖斌等經典額顳開顱組，可能是我們在手術時機上把握得當，從而提高了救治成功率。本研究對所有存活患者隨訪6個月，觀察功能恢復情況和生存質量，結果顯示，標準大骨瓣減壓手術血腫清除徹底，聯(lián)合亞低溫治療可促進腦功能恢復。顯著提高額顳部對沖性腦損傷患者搶救成功率及預后。

標準大骨瓣減壓術后聯(lián)合亞低溫可降低腦細胞氧耗量，減輕腦水腫和減少乳酸堆積，同時可抑制內源性毒性產物，減少神經細胞鈣內流，減輕其對腦細胞的損害［8－9］，因此大大提高了搶救成功率。同時要確保額顳部對沖性腦損傷患者的治療效果，手術時機的選擇也是重要影響因素。我們對25例已有腦疝患者行急癥開顱術外，其余患者均密切CT動態(tài)監(jiān)測，掌握病情的變化，把握手術時機從而獲得較好的效果。

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