李壽杰

（廣東省第二中醫(yī)院廣州510095）

逐水膏外敷中極穴治療脾腎陽(yáng)虛型惡性腹水臨床療效觀察

李壽杰

（廣東省第二中醫(yī)院廣州510095）

目的：通過(guò)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)逐水膏治療脾腎陽(yáng)虛型惡性腹水的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)述，為中醫(yī)藥治療惡性腹水尋找新的方法。方法：采用隨機(jī)單盲的對(duì)照研究，觀察住院病例60例，隨機(jī)分配到治療組30例、對(duì)照組30例。治療組腹腔穿刺放出一定量腹水后（1 000～2 000 ml），以DDP 60 mg加地塞米松5 mg腹腔注射（每周1次）；避開穿刺口，在中極穴貼敷逐水膏，每日1貼，每貼持續(xù)4～6 h，連續(xù)貼敷3周。對(duì)照組腹腔穿刺放出一定量腹水后（1 000～2 000 ml），以DDP 60mg加地塞米松5 mg腹腔注射，每周1次，共3次。記錄腹水改變、卡氏評(píng)分、癥狀改善及不良反應(yīng)發(fā)生等情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：兩組總有效率比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組卡氏評(píng)分、癥狀改善情況均高于對(duì)照組。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。結(jié)論：逐水膏外敷中極穴是控制脾腎陽(yáng)虛型惡性腹水的有效手段，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用逐水膏治療可明顯增強(qiáng)療效，改善患者生存質(zhì)量，一定程度的減少毒副反應(yīng)。

惡性腹水；逐水膏；中極穴；臨床療效

惡性腹水是一種難以控制的臨床癥狀，給患者帶來(lái)極大的痛苦，它的出現(xiàn)預(yù)示著腫瘤的終末期。惡性腹水治療的首要目標(biāo)仍是減輕患者的癥狀，改善生存質(zhì)量并使生存期得到相應(yīng)延長(zhǎng)。單純西醫(yī)治療大多有明顯的毒副反應(yīng)，腹水易復(fù)發(fā)，甚至形成惡性循環(huán)，直接影響患者生存率。惡性腹水可以歸結(jié)為中醫(yī)學(xué)“臌脹”之范疇，辨證以脾腎陽(yáng)虛型為多，中醫(yī)學(xué)治療惡性腹水積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是外用藥，效果肯定，安全可靠。本研究在院內(nèi)制劑“逐水膏”的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)“穴位”理論治療脾腎陽(yáng)虛型惡性腹水，取得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　臨床資料

1.1一般資料觀察病例為廣東省第二中醫(yī)院腫瘤科2009年6月～2010年2月的惡性腹水患者60例。臨床按照1∶1對(duì)照原則，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各30例。治療組男14例，女16例，年齡37～85歲，平均年齡（69.27±11.6）歲；對(duì)照組男17例，女13例，年齡34～82歲，平均年齡（64.53±13.56）歲。兩組共包括6種惡性腫瘤，其中肝癌占25.0%，胃癌占20.0%，大腸癌占23.3%，卵巢癌占21.7%，胰腺癌、子宮內(nèi)膜癌各5.0%，惡性腹水的病因分布與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［1］。兩組病人在性別、年齡、卡分、病因分布等方面比較無(wú)明顯差異，表明基線水平基本相同，具有可比性。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)（1）有病理學(xué)或影像學(xué)診斷依據(jù)，B超或體檢發(fā)現(xiàn)腹水，符合1988年福州會(huì)議制定的《良、惡性腹水的鑒別診斷的參考意見(jiàn)》。中醫(yī)辨證屬脾腎陽(yáng)虛型，辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》臌脹篇（五版教材）制定。（2）做過(guò)化療、免疫治療但已停用1個(gè)月以上，或拒絕接受化療及免疫治療者。

（3）無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭表現(xiàn)，生活質(zhì)量按卡氏評(píng)分30分以上，預(yù)計(jì)生存期在1個(gè)月以上。（4）觀察期間停用其它一切與本病治療有關(guān)藥物［2］。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合上述疾病病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）研究者認(rèn)為不宜進(jìn)行此項(xiàng)臨床試驗(yàn)者；（3）合并有嚴(yán)重的心、腦、腎或造血系統(tǒng)疾病及精神病患者；（4）依從性不良，拒絕合作者。

1.4治療方法

1.4.1治療組腹腔穿刺放出一定量腹水后（1 000～2 000 ml），以DDP 60 mg加地塞米松5 mg腹腔注射（每周1次）；避開穿刺口，在中極穴貼敷逐水膏，每日1貼，每貼持續(xù)4～6 h。逐水膏組方：甘遂10 g、大戟10 g、芫花10 g、甘草6 g、附子12 g、水蛭12 g，制膏外敷。中極穴取穴：患者仰臥，中極穴位于人體下腹部，前正中線上。具體找法：將恥骨上緣和肚臍連線五等分，由下向上1/5處即為該穴。

1.4.2對(duì)照組腹腔穿刺放出一定量腹水后（1 000～2 000 ml），以DDP 60 mg加地塞米松5 mg腹腔注射，每周1次。兩組均治療1周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。隨訪1個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo)（1）腹水治療情況：兩組分別于治療前后行B超探測(cè)腹水最大液平直徑；（2）生存質(zhì)量：按kamofsky分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，治療前后各記錄一次；（3）臨床癥狀改善情況：包括腹脹、胃納、排氣及精神改善情況；（4）不良反應(yīng)：主要觀察血象下降、肝腎損傷、腹痛墜脹、便秘、脫發(fā)、全身乏力。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EpiData3.1軟件錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x ±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，若方差不齊則用秩和檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　療效觀察

2.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確的惡性腹水治療的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，本研究根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果估計(jì)腹水量。完全緩解（CR）：3周后腹水減少50%以上或消失，持續(xù)3周以上者；部分緩解（PR）：3周后腹水減少30%～50%，癥狀緩解連續(xù)3周以上者；無(wú)效（NC）：腹水無(wú)明顯減少或癥狀加重者。

2.2兩組臨床療效比較兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組臨床療效比較［例（%）］

2.3兩組腹水最大液平直徑變化比較兩組治療后腹水最大液平直徑與治療前比較均有明顯減少（P＜0.05）。治療后腹水最大液平直徑組間比較，治療組明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組腹水最大液平直徑變化比較（cm，±s）

表2　兩組腹水最大液平直徑變化比較（cm，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別n治療前治療后減少值治療組對(duì)照組30 30 8.52±0.68 8.27±0.81 5.62±0.64*#6.22±1.05*2.90 2.05

2.4兩組治療前后卡氏評(píng)分比較治療組治療前后卡氏評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后卡氏評(píng)分比較差異不明顯（P＞0.05）；治療后組間卡氏評(píng)分比較，治療組高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3　兩組治療前后卡氏評(píng)分比較（分，±s）

表3　兩組治療前后卡氏評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。

組別n治療前治療后治療組對(duì)照組30 30 49.3±9.8 47.0±6.0 53.3±10.0*△43.7±8.1

2.5兩組臨床癥狀改善情況比較治療組治療后腹壁松弛、排氣增加、食欲改善、精神好轉(zhuǎn)情況同對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4　兩組臨床癥狀改善情況比較［例（%）］

2.6兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較研究過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，兩組均以全身乏力最為多見(jiàn)，其次為血象下降、肝腎損傷等。各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率治療組均少于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5　兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

3　討論

惡性腹水是晚期惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥，患者多伴有脾腎陽(yáng)虛表現(xiàn)，大量腹水導(dǎo)致病人腹脹、食欲下降、呼吸困難、肝腎功能損傷、水液代謝障礙等病理改變，如得不到及時(shí)有效的治療，患者病情常短期內(nèi)迅速惡化。當(dāng)前晚期腫瘤治療中，惡性腹水的控制始終是一個(gè)難點(diǎn)，雖已有化療和生物療法等治療方法，但由于毒副反應(yīng)和價(jià)格因素，推廣受到一定限制。中醫(yī)學(xué)治療惡性腹水積累了比較豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是在辨證的基礎(chǔ)上外用中藥，效果肯定。皮膚對(duì)中藥的吸收作用好，藥效發(fā)揮快，并可避免藥物為消化道、肝臟及其他內(nèi)消化酶所破壞，尤其是肚臍處皮膚薄，血管分布多，藥物容易吸收［4］。且中藥成本較低，方法簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)，相對(duì)其他治療方法，更易推廣。中藥外敷的副作用小，且給藥方便，即使有副作用，易將貼劑移去，減少了口服和注射給藥的危險(xiǎn)性，其安全性方面的優(yōu)勢(shì)隨著各種研究的進(jìn)行也日益顯現(xiàn)。

中藥外敷治療惡性腹水的照顧了患者的臨床和病理生理特點(diǎn)，臨床研究表明給藥后可在西醫(yī)常規(guī)治療無(wú)效的基礎(chǔ)上仍然起效，能夠刺激排氣、排便，增加尿量［5］。盡管單獨(dú)使用的有效率由于判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，結(jié)果差異性較大，但其較好的解決了晚期惡性腹水患者的生存質(zhì)量，在增加療效、減輕痛苦，甚至延長(zhǎng)生命方面具有不可低估的作用［6］。逐水膏方源于漢·張仲景《傷寒論》之十棗湯，《傷寒論》載十棗湯“芫花（熬）、甘遂、大戟，上三味，等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末。強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢；得快下利后，糜粥自養(yǎng)?！痹街髦巍疤?yáng)中風(fēng)，下利、嘔逆……其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者。并治飲后水流脅下，咳唾引胸中痛，脈沉而弦，病名懸飲者?！苯芯坑袌?bào)告稱內(nèi)服十棗湯并結(jié)合原發(fā)病的治療，對(duì)積液潴留所引起的一般癥狀均能得到緩解，但具有一定毒副作用［7］。另有相關(guān)報(bào)道，證明十棗湯確有攻逐機(jī)體內(nèi)部積液的功能［8］?！锻饪普凇份d“甘遂、大戟與芫花三者皆藥性峻猛，有毒，均能瀉水逐飲，通利二便，用治身面浮腫，大腹水腫，胸脅停飲等正氣未衰之證，三者常相須為用。”基于甘遂、大戟、芫花毒性較大，長(zhǎng)期內(nèi)服安全性值得商榷，且惡性腹水病人多難服大量中藥，廣東省第二中醫(yī)院陳高峰教授在十棗湯基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥“相反”理論（甘草反甘遂、大戟、芫花），去大棗，加甘草、附子、水蛭，并利用現(xiàn)代制劑學(xué)新技術(shù)將其制成膏劑逐水膏將其貼敷中極穴治療惡性腹水，臨床觀察能夠明顯減少腹水，改善患者不適癥狀。此方甘草與甘遂、大戟、芫花相反，進(jìn)一步加強(qiáng)了其峻下逐水的作用，但改口服為外敷，將其毒副作用大大降低。原方大棗旨在護(hù)胃，緩和諸藥毒性，本方為外敷制劑故去大棗。中醫(yī)認(rèn)為鼓脹乃水乃氣、血、水瘀積體內(nèi)而成，故加入水蛭以破血逐瘀，攻毒散結(jié)。惡性腹水患者多伴有脾腎陽(yáng)虛，故在上方基礎(chǔ)上加用附子溫陽(yáng)利水。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)逐水、破血攻毒之功。中極穴位為人體任脈上的主要穴道之一，其主要作用乃募集膀胱經(jīng)水濕。中藥外敷中極穴，通過(guò)藥物對(duì)中極穴刺激能起到升降氣機(jī)，行氣利水、散結(jié)通滯的作用，而逐水膏外敷與中極穴位治療的結(jié)合進(jìn)一步加強(qiáng)了治療作用。臨床觀察表明：治療組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用逐水膏穴位貼敷治療脾腎陽(yáng)虛型惡性腹水，腹水緩解明顯，總有效率達(dá)到83.3%，明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療的對(duì)照組，且食欲和精神好轉(zhuǎn)，臨床癥狀明顯改善。對(duì)治療前后血常規(guī)、肝腎功能及腹痛墜脹、便秘、脫發(fā)及全身乏力的觀察分析表明：西醫(yī)常規(guī)治療配合逐水膏穴位貼敷較之單純西醫(yī)常規(guī)治療未增加明顯副作用，安全性可靠，且一定程度改善了貧血及肝功能。

逐水膏是從惡性腹水中醫(yī)病機(jī)出發(fā)，運(yùn)用現(xiàn)代制劑技術(shù)研制而成，初步觀察對(duì)惡性腹水尤其是辨證屬脾腎陽(yáng)虛者具有一定療效，有助于中藥外敷在惡性腹水治療領(lǐng)域的推廣?；谥兴幫夥笾委煹挠行院桶踩?，以及臨床使用的可操作性，在西醫(yī)尚無(wú)確切有效治療方法的前提下，逐水膏貼敷中極穴治療惡性腹水，尤其是脾腎陽(yáng)虛型惡性腹水不失為一種值得嘗試的手段。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2015.12.010

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