劉 是，邢淑惠，黃穎妮，郭海玉

0 引言

硅油填充術(shù)在復(fù)雜玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中應(yīng)用日趨廣泛，手術(shù)成功率明顯提高，但仍有少數(shù)病例因種種原因?qū)е乱暰W(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治療是患者視網(wǎng)膜復(fù)位的有效手段，現(xiàn)就我院收治的19 例19 眼硅油填充術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離患者，經(jīng)再次手術(shù)治療重新復(fù)位的情況報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象本研究為回顧性研究，選取2009－09/2014－08在我院就診的硅油填充眼視網(wǎng)膜再脫離的患者19 例19眼，其中男14 例14 眼，女5 例5 眼，年齡19 ～85 歲，右眼12 例，左眼7 例。原發(fā)疾病為:巨大裂孔源性視網(wǎng)膜脫離5 眼，黃斑裂孔2 眼，球內(nèi)異物合并視網(wǎng)膜脫離2 眼，眼球破裂傷合并視網(wǎng)膜脫離2 眼，復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離8 眼。視網(wǎng)膜再脫離的時間4 ～62d，最佳矯正視力為手動/眼前～0.15。視網(wǎng)膜再次脫離原因:新生增殖膜或殘膜牽拉原裂孔致再脫離13 眼，新發(fā)裂孔3 眼，硅油填充不充分致下方周邊視網(wǎng)膜裂孔頂壓不良3 眼。術(shù)后平均隨訪時間為6.62±2.38(5 ～8)mo。

1.2 方法記錄患眼病史、視力、裂隙燈、眼壓、眼底檢查。術(shù)前按玻璃體切割手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，行10∶00、2∶00 位23G鞏膜雙通道，導(dǎo)光纖維引導(dǎo)，硅油下剝離視網(wǎng)膜表面增殖膜，松解牽拉，輕壓眼球，笛針從裂孔處抽吸視網(wǎng)膜下液，視網(wǎng)膜復(fù)位后光凝封閉裂孔，補充適量硅油，術(shù)畢，拔出23G 套管針，切口不縫合。術(shù)后觀察視力、眼壓、視網(wǎng)膜復(fù)位及并發(fā)癥的情況。間接檢眼鏡及三面鏡下視網(wǎng)膜解剖復(fù)位為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力術(shù)后1wk 除2 眼無改善外，其余患者最佳矯正視力均有不同程度提高，術(shù)前、術(shù)后1wk 最佳矯正視力分布見表1。

2.2 術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況術(shù)后隨訪觀察5 ～8mo，17 例17 眼視網(wǎng)膜復(fù)位(89%)，2 例2 眼通過此次手術(shù)仍未復(fù)位，再次手術(shù)行硅油置換術(shù)后復(fù)位。

2.3 術(shù)后眼壓情況術(shù)后3d 觀察，10 例10 眼眼壓較術(shù)前升高，眼壓＞21mmHg 6 眼，經(jīng)用口服醋甲唑胺、布林佐胺和溴莫尼定滴眼液降眼壓治療后均下降，術(shù)后3mo 隨訪眼壓為16.3 ～24.6mmHg，3 例3 眼降眼壓滴眼液應(yīng)用至取油時。

2.4 并發(fā)癥觀察術(shù)后均發(fā)現(xiàn)不同程度的前房反應(yīng)，應(yīng)用

皮質(zhì)類固醇及非甾體抗炎滴眼液治療后緩解。

表1 術(shù)前術(shù)后1wk 視力分布 例

3 討論

硅油理化性質(zhì)穩(wěn)定，光學(xué)透明性好，表面張力大，屈光指數(shù)接近玻璃體，在眼內(nèi)不吸收，不膨脹，可較長時間存留眼內(nèi)，頂壓視網(wǎng)膜，封閉裂孔，因此在視網(wǎng)膜脫離、眼外傷、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼后段復(fù)雜性病變的玻璃體切除術(shù)后常選擇硅油作為玻璃體的替代物，以提高手術(shù)成功率。但硅油填充術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離仍是術(shù)后常見及嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達22%以上［1］。發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離的原因有:增殖膜的形成，硅油填充量不足造成視網(wǎng)膜裂孔頂壓不良，視網(wǎng)膜增殖膜牽拉引起視網(wǎng)膜原裂孔重新開放或新裂孔形成，膜殘留及玻璃體殘留等［2］。

對本組19 例資料分析視網(wǎng)膜再脫離原因，發(fā)現(xiàn)術(shù)后增殖膜形成牽拉致使原裂孔重新開放最常見(42%)，其次為殘留增殖膜牽拉未完全松解致原裂孔裂開(26%)，再次為新裂孔產(chǎn)生和硅油填充不足(均為16%)，與上述原因大致相同。

硅油填充術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離病因復(fù)雜，臨床治療棘手，目前多采用以下手術(shù)方式:鞏膜外環(huán)扎術(shù)、硅油下視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)及硅油置換視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)［3－5］。手術(shù)方式的選擇，是基于患者眼底情況、視網(wǎng)膜脫離的原因、設(shè)備條件及術(shù)者對手術(shù)操作的熟練水平所決定，合適的手術(shù)方式可減少手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險。

既往在硅油下視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，多采用玻切常規(guī)三通道切口［6－8］，也有經(jīng)雙鞏膜隧道切口的手術(shù)報道［9］。本組采用23G 微創(chuàng)鞏膜雙通道硅油下視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，視網(wǎng)膜復(fù)位率89%，王瑞夫等［10］報道手術(shù)成功率83%。視網(wǎng)膜再脫離復(fù)位術(shù)病因復(fù)雜，手術(shù)要求高，因此手術(shù)須注意以下幾方面:(1)術(shù)前盡可能查找明確視網(wǎng)膜再脫離的原因，術(shù)中注意增殖膜剝離完全，殘留增殖膜是視網(wǎng)膜再脫離的主要原因之一［2］。操作輕柔，避免造成醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔。(2)硅油下視網(wǎng)膜復(fù)位，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、硅油下剝膜更容易［6，10］等特點。使得手術(shù)操作減少，從而降低了手術(shù)風(fēng)險［7］。(3)雙通道切口無需灌注口，23G 切口術(shù)后不需縫合，使得手術(shù)操作更加便捷，安全性提高。(4)術(shù)中輕壓眼球，以增加眼內(nèi)壓，有利于笛針抽吸排出視網(wǎng)膜下液，較氣液交換或經(jīng)灌注切口注入硅油增加眼內(nèi)壓進行內(nèi)排液更簡便［7，8］。(5)硅油補充應(yīng)足夠，但不能過多，過多會使眼壓升高，過少會因頂壓不足致視網(wǎng)膜脫離。本組手術(shù)可在直視下補充硅油，既可避免硅油誤入脈絡(luò)膜上腔，也容易掌握硅油量，應(yīng)使其充滿玻璃體腔［11］。(6)硅油下手術(shù)不能解決所有再脫離問題，尤其是視網(wǎng)膜增殖僵硬改變的病例。本組2 例未復(fù)位病例由于視網(wǎng)膜增殖明顯，最終通過硅油置換手術(shù)復(fù)位。因此，術(shù)后隨訪很重要，在眼部增殖不嚴重時發(fā)現(xiàn)問題，及時手術(shù)，既能減少手術(shù)操作的復(fù)雜性，又能收到較滿意的效果。

硅油下視網(wǎng)膜復(fù)位在硅油填充眼視網(wǎng)膜再脫離的病例中已廣泛應(yīng)用，通過本組病例觀察，我們認為對早期簡單的硅油填充術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離的患者采用23G 鞏膜雙通道使得硅油下視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)更加簡便、安全、有效。

1 Codenotti M，F(xiàn)ogliato G，Iuliano L，et al. Influence of intraocular tamponade on unintentional retinal displacement after vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment.Retina 2013;33(2):349－355

2 喬崗，代艷，郭海科，等.硅油填充狀態(tài)下孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)危險因素分析.中國實用眼科雜志2014;32(9):1064－1067

3 金琴輝，洪彬，蔡春琴.氬激光光凝聯(lián)合鞏膜外加壓術(shù)治療硅油填充復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的效果觀察.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)2015;27(1):106－107

4 羅翠平，李娜，徐蕾，等.硅油充填眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療.中國民康醫(yī)學(xué)2010;22(18):2317－2318

5 賈新國，付青，王俊恩.玻璃體切除硅油充填術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離原因分析及處理.山東醫(yī)藥2009;49(2):99－100

6 張國明，張少沖，曾鍵，等.硅油下玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離.眼科新進展2006;27(3):198－199

7 卞紅梅.保留硅油的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療硅油眼并發(fā)視網(wǎng)膜脫離的療效觀察.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報2011;28(5):381－382

8 黎明，趙鐵英，秦波，等.硅油填充下牽引性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療.中國實用眼科雜志2005;23(7):673－675

9 梅海峰，邢怡橋，楊安懷，等.經(jīng)鞏膜雙通道行硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)的臨床觀察.中國實用眼科雜志2004;22(3):191－192

10 王瑞夫，高曉唯，楊洲權(quán)，等.硅油填充眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療.國際眼科雜志2009;9(9):1767－1768

11 石堯，吳艷，尹婕，等.再次玻璃體手術(shù)治療硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離.國際眼科雜志2009;9(7):1358－1359