浦建楓，曹曄

張家港市金港鎮(zhèn)人民醫(yī)院針灸科，江蘇 張家港 215631

◆針灸研究論著◆

三伏貼治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察

浦建楓，曹曄

張家港市金港鎮(zhèn)人民醫(yī)院針灸科，江蘇 張家港 215631

目的：觀察三伏貼治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效。方法：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的84例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者分為三伏貼組和針刺組，每組42例。三伏貼組先在所選穴位上拔罐，再采用中藥進(jìn)行穴位貼敷。針刺組在所選取的穴位上進(jìn)行針刺的同時(shí)采用特定電磁波治療儀在膝關(guān)節(jié)上方進(jìn)行照射。2組患者均每年夏天治療1療程，連續(xù)治療3年共3療程。結(jié)果：三伏貼組與針刺組的臨床療效均隨著治療年數(shù)的增加而不斷提高。治療1年后針刺組的臨床療效及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分要優(yōu)于三伏貼組（P＜0.01），治療2年后2組臨床療效及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分相近（P＞0.05），治療3年后三伏貼組的臨床療效及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分要優(yōu)于針刺組（P＜0.01）。結(jié)論：采用三伏貼治療膝骨性關(guān)節(jié)炎具有方法簡(jiǎn)便易行、安全、副作用小、遠(yuǎn)期療效確切、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，有較好的社會(huì)效益，易于在社區(qū)推廣。

膝骨性關(guān)節(jié)炎；三伏貼；針刺；膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分；遠(yuǎn)期療效

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，又稱增生性膝關(guān)節(jié)炎、老年性膝關(guān)節(jié)炎。臨床上以中老年發(fā)病最常見。病理特點(diǎn)為局灶性關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，軟骨下骨質(zhì)變密（硬化），邊緣性骨軟骨骨贅形成和關(guān)節(jié)畸形。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不靈活。2010年夏天，本科室開始采用三伏貼治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，取得較好的遠(yuǎn)期療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》［1］。①近1月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線攝片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液清亮、粘稠，白細(xì)胞＞2000個(gè)/mL；④中老年患者；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①②條或①③⑤⑥條或①④⑤⑥條，可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)年齡30～80歲；符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除其它影響膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙的疾患；患者同意參與試驗(yàn)并接受臨床療效觀察。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＜30歲或＞80歲；已接受其它有關(guān)治療可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)者；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者等；與本研究病種有關(guān)的其它需排除的因素如膝部外傷，腫瘤和結(jié)核，風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，先天性關(guān)節(jié)畸形；不愿參加本臨床研究者或中途退出、失訪者。

1.4一般資料觀察病例為2010年7—8月在張家港市金港鎮(zhèn)人民醫(yī)院針灸科門診就診的患者，共84例。男44例，女40例；年齡32～76歲，平均（54.39±10.57）歲；病程9～216月，平均（57.02±47.25）月。在患者知情同意的前提下，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三伏貼組和針刺組各42例。2組患者性別、平均年齡、平均病程等，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　2組一般資料比較

2　治療方法

2.1三伏貼組給予三伏貼治療。①三伏貼制作方法：細(xì)辛、白芥子、延胡索、牛膝、杜仲、獨(dú)活各100 g。將以上中藥打成細(xì)末，過80目篩，混勻后備用。②取穴：取患側(cè)犢鼻、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、鶴頂、阿是穴。③操作方法：首先用直徑為2.5 cm的真空抽氣罐在所選取的穴位上拔罐15 min，接著將清涼膏（杭州朱養(yǎng)心藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）加熱化開，然后取備制的藥粉5 g與清涼膏調(diào)勻，平攤于牛皮紙上，直徑約2 cm，貼于所選穴位上，最后用麝香壯骨膏固定牛皮紙，6 h后取下。以上治療方法每周1次，每年治療5次為1療程。

2.2針刺組予針刺及理療治療。①針刺治療取穴：取患側(cè)內(nèi)膝眼、鶴頂、梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、阿是穴。針刺方法：患者取仰臥位，膝后腘窩部墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲45°。穴位皮膚用75%乙醇棉球常規(guī)消毒后，選取0.30 mm×50 mm的華佗牌一次性無菌毫針，進(jìn)針40 mm，得氣后行瀉法，留針30 min，每10 min行針1次。②理療在針刺的同時(shí)，用特定電磁波治療儀在膝關(guān)節(jié)上方進(jìn)行照射，燈頭離膝關(guān)節(jié)30 cm，以患者感到溫?zé)岫挥X燙為度，照射時(shí)間為30 min。以上治療方法隔天1次，治療7次為1個(gè)階段，階段間休息5天，每年治療3個(gè)階段為1療程。

三伏貼組與針刺組均囑患者以后每年7月份過來開始治療，連續(xù)治療3年共3療程。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分作為觀察指標(biāo)，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分參照美國(guó)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分（HSS評(píng)分）。觀察功能指標(biāo)具體包括膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)度、屈曲畸形、穩(wěn)定性五個(gè)方面。先對(duì)每個(gè)小項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，然后將五個(gè)項(xiàng)目相加到膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。滿分為100分，得分越低表示病情越重。分別于治療前、治療1年后、治療2年后、治療3年后各觀察評(píng)價(jià)1次。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，滿足正態(tài)性及方差齊性時(shí)，采用重復(fù)測(cè)量方差分析；不滿足正態(tài)性或方差齊性時(shí)，每組內(nèi)治療前后比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較采用近似檢驗(yàn)Tambane's T2法；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)臨床療效以膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，按照治愈、顯效、有效、無效4個(gè)等級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。治愈：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，得分率≥70%；顯效：全部癥狀消失或主要癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本不受限，得分率≥50%，且＜70%；有效：主要癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，得分率≥30%，且＜50%；無效：癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善。得分率＜30%。得分率=［（治療后積分-治療前積分）/（滿分100分－治療前積分）］×100%。2組患者均以愈顯率作為效果衡量標(biāo)準(zhǔn)。

4.22組患者治療前、治療1年后、治療2年后、治療3年后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較見表2。2組患者治療前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。同組內(nèi)治療1年后、治療2年后、治療3年后分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示三伏貼與針刺均能改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，且功能改善的程度與治療年數(shù)成正比。2組間比較，治療1年后針刺組分值高于三伏貼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示第1年針刺對(duì)膝關(guān)節(jié)功能改善的程度要優(yōu)于三伏貼。治療2年后2組患者評(píng)分情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示治療2年后針刺對(duì)膝關(guān)節(jié)功能改善的程度與三伏貼相當(dāng)。治療3年后三伏貼組評(píng)分稍高于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療3年后三伏貼對(duì)膝關(guān)節(jié)功能改善的程度要略微優(yōu)于針刺。

表2　2組治療前、治療1年后、治療2年后、治療3年后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）　　分

表2　2組治療前、治療1年后、治療2年后、治療3年后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）　　分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與針刺組同時(shí)間段比較，②P＜0.01，③P＞0.05，④P＜0.05

組別三伏貼組針刺組n 42 42治療前52.68±11.36 53.23±10.48治療1年后63.24±9.88①②69.47±8.77①治療2年后74.02±8.36①③73.69±8.63①治療3年后83.49±6.81①④78.36±8.25①

4.32組患者治療1年后、治療2年后、治療3年后臨床療效比較見表3。三伏貼組與針刺組的臨床療效均隨著治療年數(shù)的增加而不斷提高。治療1年后針刺組臨床療效要優(yōu)于三伏貼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療2年后2組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3年后三伏貼組的臨床療效要優(yōu)于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3　2組治療1年后、治療2年后、治療3年后臨床療效比較　　例

5　討論

三伏貼又叫“天灸療法”，是冬病夏治中的一種治療方法，屬中醫(yī)學(xué)“治未病”范疇，清代《張氏醫(yī)通·諸氣門》［2］明確提出了三伏貼療法，三伏貼剛開始用來治療哮喘等冬天容易發(fā)作的呼吸道疾病，在20世紀(jì)80年代，此法被廣泛發(fā)掘運(yùn)用，治療范圍涵蓋了內(nèi)、外、婦、骨傷等多種類疾病。三伏貼利用夏季氣溫高，人體氣血旺盛，腠理開泄，機(jī)體陽(yáng)氣充沛的有利時(shí)機(jī)，調(diào)整人體的陰陽(yáng)平衡，此時(shí)貼敷，藥力更易直達(dá)臟腑，達(dá)到激發(fā)正氣，扶正祛邪的目的，使人體“正氣存內(nèi)，則邪不可干”。此法既有藥物對(duì)穴位的刺激作用，又有藥物本身的作用，兩者相互影響、相互補(bǔ)充。選取性善走散，辛溫透達(dá)，通經(jīng)活絡(luò)等藥物，配以相應(yīng)的穴位；通過辨證施治，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)動(dòng)經(jīng)脈功能，從而發(fā)揮行氣血、調(diào)陰陽(yáng)的作用［3］。

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》指出：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！碧崾竟潜允怯捎跈C(jī)體氣血不足，肝腎虧虛，再加上感受風(fēng)寒濕邪而引起的以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利為主的疾病。在三伏貼所選取的藥物中，白芥子溫通經(jīng)絡(luò)，善散“皮里膜外之痰”，又能消腫散結(jié)止痛，經(jīng)研究表明，白芥子提取物具有消炎、鎮(zhèn)痛作用［4］；延胡索味辛、苦，性溫，“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，為止痛要藥；細(xì)辛祛風(fēng)散寒止痛；牛膝、杜仲均能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；獨(dú)活祛風(fēng)濕，止痹痛，善入腎經(jīng)而搜伏風(fēng)；清涼膏有清熱解毒、消腫止痛功效。諸藥合用，對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎具有祛風(fēng)散寒、除濕止痛、活血化瘀、溫陽(yáng)行氣之功，達(dá)到通則不痛的目的。通過藥物外貼，可提高皮膚滲透性，增加了藥物有效成分的滲入，所發(fā)水泡不斷刺激穴位，且吸收緩慢，從而維持了一個(gè)較長(zhǎng)的化學(xué)、機(jī)械刺激作用，對(duì)皮膚上神經(jīng)感覺器產(chǎn)生影響［5］。

洪昆達(dá)等［6］研究顯示，天灸可能通過抑制相關(guān)致炎細(xì)胞因子，從而一定程度上減輕機(jī)體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，提示天灸可能更好地通過抑制關(guān)節(jié)滑液IL-1、IL-6、TNF-α的表達(dá)，減輕炎癥刺激，緩解患者臨床癥狀，提示天灸療法可以通過抑制MMP-3表達(dá)而減少蛋白多糖、膠原的降解，從而更好地保護(hù)軟骨。于美玲等［7］認(rèn)為細(xì)胞免疫和細(xì)胞因子在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著極為重要的作用。抑制相應(yīng)的細(xì)胞免疫及減少相應(yīng)的細(xì)胞因子，能在很大程度上緩解膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀。現(xiàn)代研究已經(jīng)明確，穴位貼敷對(duì)機(jī)體的細(xì)胞免疫和細(xì)胞因子水平有肯定的調(diào)節(jié)作用，因此，穴位貼敷防治膝骨關(guān)節(jié)炎具有較為堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

筆者通過臨床觀察提示，治療1年后三伏貼的療效要低于針刺，但治療2年后二者療效相當(dāng)，而治療3年后三伏貼的臨床療效要優(yōu)于針刺。提示三伏貼的遠(yuǎn)期療效較好，這也與其他學(xué)者的研究結(jié)果相一致。由此，筆者認(rèn)為，采用三伏貼治療膝骨性關(guān)節(jié)炎具有方法簡(jiǎn)便易行、安全、副作用小、遠(yuǎn)期療效確切、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，有較好的社會(huì)效益，易于在社區(qū)推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2008，36（1）：28-30.

［2］清·張璐.張氏醫(yī)通［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1995：85.

［3］黃永輝，陳杰彬，楊曉紅，等.從冬病夏治淺析“三伏貼”的治病機(jī)理［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7（9）：96-97.

［4］李小莉，張迎慶，黃通華.白芥子提取物的抗炎鎮(zhèn)痛作用研究［J］.現(xiàn)代中藥研究與實(shí)踐，2007，21（6）：28-30.

［5］胡飛，馬勇，郭楊.天灸療法應(yīng)用于骨傷科的研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2014，22（2）：76-78.

［6］洪昆達(dá)，李俐，闕慶輝，等.天灸治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（8）：2227-2230.

［7］于美玲，唐勇，盧圣鋒.試論穴位貼敷防治膝骨關(guān)節(jié)炎的可行性［J］.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（11）：1021-1023.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R684.3

A

0256-7415（2015）09-0181-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.086

2015-01-22

浦建楓（1976-），男，主治中醫(yī)師，研究方向：針灸治療軟組織損傷疾病。