梁以豪，林定坤

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510120

清熱祛濕舒筋外洗方治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風性關(guān)節(jié)炎臨床研究

梁以豪1，林定坤2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510120

目的：觀察清熱祛濕舒筋外洗方治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將106例患者隨機分為治療組和對照組各53例，治療組采用清熱祛濕舒筋外洗方行中藥外洗，對照組采用吲哚美辛巴布膏外貼治療，2組均輔以相同一般治療，療程為7天，對比分析治療前后患者疼痛視覺模擬（VAS）評分、關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)及中醫(yī)證候評分，臨床療效。結(jié)果：首次治療開始前及治療后1周，2組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3天，2組VAS評分均較治療前明顯降低且對照組改善較明顯（P＜0.05）；治療后1周，2組VAS評分均較治療前顯著改善（P＜0.05）。首次治療開始前2組關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1周，2組關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)與治療前比較，顯著降低（P＜0.05），組間對比無明顯差異（P＞0.05）。首次治療開始前2組中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1周，2組中醫(yī)證候評分與治療前比較，顯著降低（P＜0.05），2組間比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組總有效率為96.23%，對照組總有效率為92.45%。2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。為期1周治療期間，106例受試患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、足趾麻木、皮膚過敏等不良反應(yīng)。結(jié)論：采用清熱祛濕舒筋外洗方治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎具有較好抗炎止痛消腫作用，可顯著緩解患者的臨床癥狀，具有良好臨床療效。

急性痛風性關(guān)節(jié)炎；濕熱蘊結(jié)；清熱祛濕舒筋外洗方

痛風性關(guān)節(jié)炎是由于人體嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，起病急驟，多為過食肥甘，酗酒、過勞、緊張或感受風寒濕熱等所誘發(fā)，常在夜間突然出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)劇痛難忍，伴關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯紅腫、膚溫升高，關(guān)節(jié)局部疼痛拒按，或活動受限。筆者于2015年1—3月采用清熱祛濕舒筋外洗方對53例本病患者行中藥外洗治療，并與陽性藥物行對照研究，結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料106例納入受試者全部來自廣東省中醫(yī)院急診，隨機分為治療組和對照組各53例。治療組男39例，女14例，年齡25～78歲，平均（62.38±11.61）歲；急性發(fā)作1～4天，病程平均（2.74±1.67）年，治療前平均血尿酸值（UA）（487.07±61.35）μmol/L；首次發(fā)作者13例，單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛25例，單側(cè)跗關(guān)節(jié)腫痛7例，單側(cè)踝關(guān)節(jié)腫痛14例，單側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛1例，兩個以上關(guān)節(jié)腫痛6例，高尿酸血癥41例。對照組男41例，女12例，年齡28～76歲，平均（61.24±12.64）歲；急性發(fā)作1～4天，病程平均（2.13±1.74）年，治療前平均血尿酸值（UA）（473.12±79.45）μmol/L；首次發(fā)作者11例，單側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛23例，單側(cè)跗關(guān)節(jié)腫痛9例，單側(cè)踝關(guān)節(jié)腫痛15例，兩個以上關(guān)節(jié)腫痛6例，高尿酸血癥43例。2組治療前年齡、性別、病程、病情和全身綜合情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準西醫(yī)診斷標準根據(jù)2010年美國風濕病協(xié)會制訂的《急性痛風性關(guān)節(jié)炎診斷標準》和2011年中華醫(yī)學(xué)會學(xué)分會制定的《原發(fā)性痛風診斷和治療指南》［1］中關(guān)于急性痛風發(fā)作的診斷標準。關(guān)節(jié)液中查見特征性尿酸鹽結(jié)晶；痛風石經(jīng)檢查含有尿酸納結(jié)晶；具備下列臨床、實驗室和X線征象等12項中的6項及以上者：1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達到高峰；單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；患病關(guān)節(jié)呈暗紅色；第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)；單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)；有可疑的痛風石；高UA血癥（UA＞428 μmol/L）；X線顯示關(guān)節(jié)非對稱性腫脹；X線示骨皮質(zhì)下囊樣變不伴質(zhì)侵燭；關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。中醫(yī)診斷標準及證候標準參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］痛風標準進行濕熱蘊結(jié)辨證：下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫疼痛，拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。伴有發(fā)熱口渴、心煩不安、尿溲黃。舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3納入標準符合中西醫(yī)診斷標準，且中醫(yī)辨證為濕熱蘊結(jié)證者；年齡18～70歲，且癥狀在48 h內(nèi)達到高峰者；可配合本研究，未同時服用其他治療痛風性關(guān)節(jié)炎藥物者。

1.4排除標準不符合痛風急性發(fā)作診斷標準；對治療所用藥物過敏或過敏體質(zhì)者；血尿酸非高于正常值者；肝腎功能不全，或合并嚴重心腦血管疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓病等；拒絕參加本研究者。

2　治療方法

2.1治療組予清熱祛濕舒筋外洗方行中藥外洗（處方：大黃、寬筋藤、海桐皮、威靈仙、萆薢、透骨消、黑老虎、千斤拔各30 g，半楓荷90 g，兩面針60 g，紅花15 g）。以上藥物加水約3000 mL，浸泡40 min，煎煮至持續(xù)煮沸15 min后熄火，藥液倒入盆或桶中，待藥液溫度降至35～40℃時將患肢放到藥水中浸泡并用毛巾浸透藥液擦洗患處，每次30 min，每天2次，早晚各1次。煎煮時加水量可據(jù)部位調(diào)整，以求足量至浸沒患處。外洗方藥物禁止內(nèi)服。

2.2對照組予吲哚美辛巴布膏（商品名：必艾得，生產(chǎn)廠家：尼普洛外用藥品株式會社，進口藥品注冊證號H20091040）貼用于患部關(guān)節(jié)或疼痛部位，每天2次，每次6 h。

2.3一般治療①健康宣教、低嘌呤飲食、戒除煙酒；②每天飲水量2000 mL以上；③避免勞累，注意保暖，適當臥床休息并墊高患肢。

7天為1療程，完成1療程的治療。

3　觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1觀察指標在首次治療后3天、1周分別記錄受試者的疼痛視覺模擬（VAS）評分；在首次治療后1周分別記錄關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)、中醫(yī)證候評分及計算得出其一周治療的療效評級，對所得數(shù)據(jù)作后期統(tǒng)計學(xué)分析，得出療效評價。關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)評估內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)休息痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹等3個方面，根據(jù)癥狀嚴重程度按照0、1、2、3分記錄，分值越高提示癥狀越重，最后相加得出關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)。中醫(yī)證候評分依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］。主癥：下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫疼痛，拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。評分內(nèi)容包括：皮膚色紅、關(guān)節(jié)腫脹、局部皮溫（數(shù)字電子皮溫計測量）、關(guān)節(jié)疼痛等4個方面，按照0、2、4、6分記錄，各項分數(shù)相加得積分值，分值越高代表癥狀越重。對2組患者于治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如實詳細記錄，并對其進行對比分析。

3.2統(tǒng)計學(xué)方法利用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗。

4　療效標準與治療結(jié)果

4.1療效標準參照衛(wèi)生部《新藥（西藥）臨床及臨床前研究指導(dǎo)原則》中的療效評定標準評定療效。治愈：關(guān)節(jié)疼痛、急性紅腫、活動受限消失；顯效：關(guān)節(jié)疼痛、急性紅腫、活動受限明顯好轉(zhuǎn)；有效：關(guān)節(jié)疼痛、急性紅腫、活動受限減輕，但仍有癥狀和體征；無效：關(guān)節(jié)疼痛、急性紅腫、活動受限無明顯好轉(zhuǎn)或加重。

4.22組VAS評分變化比較見表1。首次治療開始前及治療后1周，2組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3天，2組VAS評分均較治療前明顯降低且對照組改善較明顯（P＜0.05）；治療后1周，2組VAS評分均較治療前顯著改善（P＜0.05）。

表1　2組VAS評分變化比較（±s）　　分

表1　2組VAS評分變化比較（±s）　　分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組別治療組對照組n 53 53治療前4.64±1.21 4.71±1.14治療后3天2.36±0.96①②1.46±1.21①治療后1周1.54±1.69①1.21±1.39①

4.32組關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)變化比較見表2。首次治療開始前2組關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1周，2組關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)與治療前比較，顯著降低（P＜0.05），組間對比無明顯差異（P＞0.05）。

表2　2組關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)變化比較（±s）

表2　2組關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)變化比較（±s）

與本組治療前比較，①P＜0.05

組別治療組對照組n 53 53治療前4.82±1.07 4.68±1.33治療后1周1.05±0.52①1.07±0.41①

4.42組中醫(yī)證候評分變化比較見表3。首次治療開始前2組中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1周，2組中醫(yī)證候評分與治療前比較，顯著降低（P＜0.05），2組間比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　2組中醫(yī)證候評分變化比較（±s）　　分

表3　2組中醫(yī)證候評分變化比較（±s）　　分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組別治療組對照組n 53 53治療前20.68±1.94 20.37±1.65治療后1周1.77±0.67①②3.35±1.18①

4.52組臨床療效比較見表4。治療組總有效率為96.23%，對照組總有效率為92.45%。2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4　2組臨床療效比較　　例

4.6安全性評價為期1周治療期間，106例受試患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、足趾麻木、皮膚過敏等不良反應(yīng)。

5　討論

痛風性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)熱痹的范疇，目前，中西醫(yī)觀點均認為痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與飲食有直接的關(guān)系，《素問·痹論》有曰：“食飲居處為其病也”。西醫(yī)已認識到痛風性關(guān)節(jié)炎是一種單鈉尿酸鹽沉積所致晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）UA排泄減少的高UA血癥直接相關(guān)?，F(xiàn)今普遍共識之痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作藥物治療主要選用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿、降尿酸藥等，配合大量飲水、飲食調(diào)控等非藥物治療［1］。然而，服用非甾體類抗炎藥和秋水仙堿常引起胃腸道癥狀等不良反應(yīng)，使一些病史較長的患者不堪其苦。近年來多選用外用NSAIDs藥物治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎。吲哚美辛巴布膏，因其療效確切、使用方便、價格適中、副作用較少等特點已成為痛風性關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等急性發(fā)作期首選用藥［3～4］，且其劑量穩(wěn)定，用藥方式與本外洗方類似，受試者依從性佳，故選用為本試驗之陽性藥物對照。

中醫(yī)學(xué)認為，本病源于水濕運化不力，內(nèi)生濕熱而流注于關(guān)節(jié)，加之外界氣候變化而至風寒濕邪入內(nèi)化熱。路志正教授認為痛風基本病機是血中有熱，飲食肥甘，脾運失健，濕熱壅滯，凝澀關(guān)節(jié)［5］，朱良春教授則認為痛風“似風非風，責諸濁毒兼滯”［6］，胡蔭奇教授提出痛風病機多在痰、熱、瘀［7］。石仰山認為：“其所謂病根者，不外瘀結(jié)氣滯，而氣之所凝，必由血之所瘀，血之所結(jié)，必由氣之所滯，氣血相根，互為因果；屆此之時，風寒濕三氣之邪，每易入湊，是故忽之于始，多成傷筋挾邪之患”［8］，內(nèi)外兼挾，阻礙氣血正常運行而瘀滯不通，不通則痛，故成局部腫脹疼痛；筋絡(luò)受束，則致活動障礙；濕瘀化火，則致局部皮膚發(fā)紅，膚溫高。清熱祛濕舒筋外洗方源于本院林定坤教授繼承石氏傷科精神提出的“筋骨并重，氣血為先”臨床診治思想，著眼于患者體質(zhì)而施治于局部，治以清熱祛濕、行氣活血及舒筋活絡(luò)并重?！冻彩现T病源候論》有曰：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也。”故重用歸肝經(jīng)之清熱祛濕，舒經(jīng)活絡(luò)藥如寬筋藤、海桐皮、半楓荷、黑老虎等以舒筋活絡(luò)為重；合用大黃、紅花、威靈仙等以鞏固清熱祛濕活血之效，扶正與祛邪齊驅(qū)。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該類藥物作用的認識，本方中透骨消、海桐皮、半楓荷、威靈仙、寬筋藤、兩面針等藥物有溫經(jīng)散寒，祛濕止痛，舒筋活絡(luò)之功效，可祛除患處局部瘀阻氣血之因素，改善患處的血液循環(huán)，加快患處尿酸晶體溶解代謝，從而起到消除局部炎癥，緩解局部腫脹疼痛癥狀的作用，已廣泛運用于臨床治療風濕性及骨性關(guān)節(jié)炎［9～12］。

本研究中，使用清熱祛濕舒筋外洗方的患者相比于使用吲哚美辛巴布膏者在治療1周后VAS評分、關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)改善情況及治療有效率相當；治療3天后VAS評分改善情況不如吲哚美辛巴布膏顯著；治療1周后中醫(yī)證候評分改善情況優(yōu)于吲哚美辛巴布膏，可見清熱祛濕舒筋外洗方雖在短期內(nèi)疼痛癥狀改善上不如吲哚美辛巴布膏作用顯著，其在證候評分改善方面優(yōu)于吲哚美辛巴布膏。在局部應(yīng)用外洗方的同時，配合以大量飲水、飲食調(diào)控等基礎(chǔ)治療措施，加快血清UA代謝，控制嘌呤攝入及UA生成。是謂“三分治，七分養(yǎng)”，治療與保健結(jié)合，有助于減少口服西藥帶來的胃腸不良反應(yīng)，帶來更穩(wěn)固的效果。

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（責任編輯：駱歡歡）

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Clinical Study of Qingre Qushi Shujin Washing Formula for Acute Gouty Arthritis with the Syndrome of Damp-heat Retention

LIANG Yihao，LIN Dingkun

Objective：To explore the clinical effect of Qingre Qushi Shujin washing formula for acute gouty arthritis.Methods：One hundred and six cases were randomly divided into the treatment group treated with Qingre Qushi Shujin washing formula，and the control group treated with positive drug of indomethacin cataplasms，53 cases in each.Both groups were assisted with the same general treatment for a period of 7 days.The scores of Visual Analog Scale（VAS），joint pain and swelling index and Chinese Medicine（CM）symptom and the clinical effect were observed.Results：Before treatment and one-week after treatment，the difference of VAS scores between the two groups was insignificant（P＞0.05）.Three-days after treatment，the VAS scores of both groups were significantly decreased（P＜0.05 compared with those before treatment），and the improvement of the control group being much more significantly than that of the treatment group（P＜0.05）.One-week after treatment，VAS scores of both groups were significantly improved（P＜0.05 compared with those before treatment）.There was no significant difference of joint pain and swelling index and CM symptom scores between the two groups before treatment（P＞0.05）. One-week after the treatment，joint pain and swelling index showed significant reducing（P＜0.05），while there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.One-week after treatment，the scores of CM syndrome showed significantly decreasing（P＜0.05），and the difference was significant between the two groups（P＜0.05）.The total effective rate was 96.23%in the treatment group，and was 92.45%in the control group，the difference being insignificant（P＞0.05）.No adverse reaction was found in both groups before and after treatment.Conclusion：Qingre Qushi Shujin washing formula for acute gouty arthritis has a good anti-inflammatory and analgesic action，and can significantly ease the clinical symptoms with good clinicalefficacy.

Acute gouty arthritis；Damp-heat retention；Qingre Qushi Shujin washing formula

R589.7

A

0256-7415（2015）09-0130-04

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.062

2015-02-23

梁以豪（1990-），男，在讀七年制研究生，研究方向：脊柱及四肢退變性疾病。