李玉海，王秀敏

聊城市傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，山東 聊城 252000

中醫(yī)辨證分型結(jié)合西醫(yī)分期治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究

李玉海，王秀敏

聊城市傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，山東 聊城 252000

目的：探討中醫(yī)辨證分型結(jié)合西醫(yī)分期治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的臨床療效。方法：將120例RA患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組60例按照不同分期分別予尪痹片、洛索洛芬那片、強(qiáng)的松片等治療；觀察組60例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證分型治療，治療30天后觀察2組臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果：總有效率觀察組為93.3%，對(duì)照組為75.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組為8.36%，對(duì)照組為16.68%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)分期治療RA療效顯著，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）；辨證分型；西醫(yī)分期；中西醫(yī)結(jié)合療法

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。臨床有不同的分型，表現(xiàn)為病程、輕重、預(yù)后、結(jié)局都會(huì)有不同差異。如未適當(dāng)治療，病情會(huì)逐漸加重發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的正常生活、休息、精神狀態(tài)。筆者將本病分為急性炎癥期和慢性遷延期進(jìn)行中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)分期治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料觀察病例均為2010年5月—2014年4月在本院門診和住院確診的RA患者，共120例，隨機(jī)分2組各60例。觀察組男24例，女36例；年齡21～68歲，平均（48.3±8.4）歲；病程6月～10年，平均（2.0±0.8）年。對(duì)照組男22例，女38例；年齡18～71歲，平均（48.2±8.5）歲；病程6月～12年，平均（2.1±0.7）年。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)痹證的診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［1］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。各型的辨證按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［2］中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)分為風(fēng)濕痹阻型、寒濕阻絡(luò)型、濕熱瘀阻型（急性炎癥期）和痰瘀互結(jié)型、氣虛血瘀型、肝腎虧虛型（慢性遷延期）6型。

1.3西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華風(fēng)濕病學(xué)》［3］中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎確診：①有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹（超過(guò)6周以上）；②晨僵持續(xù)至少每天1 h（6周或6周以上）；③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫脹（超過(guò)6周以上）；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（超過(guò)6周以上）；⑤類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性（滴度大于1∶32）；⑥手部X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；⑦類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)。上述7項(xiàng)中符合4項(xiàng)者即可確診。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡≥18周歲；④心、肺、肝、腎功能正常的；⑤同意本組治療方案并停用其他治療方法。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有進(jìn)行性、嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、腫瘤等疾病者；③孕婦及哺乳期婦女；④過(guò)敏體質(zhì)者。

2　治療方法

2.1對(duì)照組急性炎癥期：強(qiáng)的松片（浙江仙琚制藥股份有限公司）5～10 mg，每天2次，口服（短期使用，一般治療10～15天）；尪痹片［遼寧好護(hù)士藥業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司］2.0 g，每天3次，口服；洛索洛芬鈉片（天津新豐制藥有限公司）60 mg，每天3次，口服。慢性遷延期：僅予尪痹片、洛索洛芬鈉片口服，服法同急性炎癥期。療程為30天。

2.2觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行中醫(yī)辨證分型治療。

2.2.1風(fēng)濕痹阻型治以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，羌活勝濕湯加減。處方：羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、姜黃、當(dāng)歸各10 g，威靈仙、木瓜各15 g，雞血藤30 g，川芎12 g，秦艽20 g，甘草6 g。加減：若發(fā)熱明顯者，加生石膏、青蒿各30 g，知母10 g；大便溏薄者，加炒薏苡仁30 g，白術(shù)15 g；關(guān)節(jié)疼痛明顯者，加乳香、沒(méi)藥各10 g；上肢小關(guān)節(jié)痛加貓爪草15 g，下肢關(guān)節(jié)痛加貓眼草15 g。

2.2.2寒濕阻絡(luò)型治以溫經(jīng)散寒、除濕通絡(luò)，烏頭湯加減。處方：炙川烏、附子、羌活、姜黃、杜仲各10 g，秦艽20 g，白芍、當(dāng)歸、黃芪各15 g，忍冬藤30 g，防風(fēng)12 g，甘草6 g，細(xì)辛3 g。加減：惡寒無(wú)汗者，加麻黃6 g，桂枝10 g；關(guān)節(jié)腫脹明顯者，加漢防己15 g，海桐皮20 g；疼痛夜甚、屈伸不利者，加丹參、海風(fēng)藤各30 g，伸筋草15 g。

2.2.3濕熱瘀阻型治以清熱祛濕、活血通絡(luò)，宣痹湯合玉女煎加減。處方：防己、蠶砂、赤小豆、知母、生地黃各10 g，薏苡仁、雞血藤、石膏各30 g，連翹、滑石、地龍、牛膝各15 g，秦艽、麥冬各20 g。加減：熱象明顯者，加羚羊角、牡丹皮各15g，赤芍20 g；口渴者，加石斛20 g，蘆根30 g；大便秘結(jié)者，加生大黃10 g，虎杖20 g。

2.2.4痰瘀互結(jié)型治以滌痰祛瘀、搜剔經(jīng)絡(luò)，滌痰蠲痹湯加減。處方：皂角刺12 g，白芥子、當(dāng)歸各15 g，膽南星、半夏、茯苓、川芎、三棱、莪術(shù)各10 g，穿山甲8 g，地龍20 g，雞血藤、白花蛇舌草各30 g。加減：皮下結(jié)節(jié)者，加夏枯草15 g，牡蠣20 g，浙貝母10 g；肌膚甲錯(cuò)者，加土鱉蟲(chóng)、沒(méi)藥各10 g，丹參30 g。

2.2.5氣虛血瘀型治以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)，圣愈湯加減。處方：黃芪、白芍、牛膝各15 g，生地黃20 g，當(dāng)歸、桂枝、川芎、桃仁、紅花、羌活、防風(fēng)各10 g。加減：倦怠乏力明顯者，加太子參15 g，白術(shù)20 g；腰痛耳鳴者，加山萸肉20 g，枸杞子15 g；納呆食少者，加焦山楂、焦麥芽、焦谷芽各30 g，甘松15 g。

2.2.6肝腎虧虛型治以補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛，獨(dú)活寄生湯加減。處方：獨(dú)活、防風(fēng)、生地黃、川芎、牛膝、茯苓各10 g，秦艽、杜仲、黨參各15 g，當(dāng)歸12 g，桑寄生、白芍各20 g，桂枝、甘草各6 g。加減：五心煩熱者，加鱉甲15 g，青蒿20 g，知母12 g；關(guān)節(jié)疼痛者，加烏梢蛇20 g，青風(fēng)藤30 g，沒(méi)藥10 g。

以上中藥每天1劑，水煎服，療程為30天。

3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)使用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［4］擬定。顯效：主要癥狀、體征整體改善率≥75%，血沉及C-反應(yīng)蛋白正?；蛎黠@改善，或接近正常。進(jìn)步：主要癥狀、體征整體改善率≥50%，血沉及C-反應(yīng)率蛋白有改善。有效：主要癥狀、體征整體改善率≥30%，血沉及C-反應(yīng)蛋白有改善或無(wú)明顯改善。無(wú)效：主要癥狀、體征整體改善率≤30%，血沉及C-反應(yīng)蛋白無(wú)改善。

4.22組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療后，總有效率觀察組為93.3%，對(duì)照組為75.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1例，肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高1例，白細(xì)胞減少1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.36%。對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)5例，肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高2例，皮疹、皮膚瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.68%。所有不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解。2組不良反應(yīng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　2組臨床療效比較　　例

5　討論

RA屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇。痹證的發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境及飲食等有密切關(guān)系。正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪是痹證發(fā)生的外在條件。邪氣痹阻經(jīng)脈為其病機(jī)根本，急性炎癥期的病機(jī)為臟腑內(nèi)蘊(yùn)濕熱毒。有學(xué)者認(rèn)為，本病形成由外因風(fēng)寒濕邪，內(nèi)因正氣不足，氣血虛弱，肌表腠理空虛，諸邪乘虛侵襲，深入經(jīng)絡(luò)、筋骨、流注關(guān)節(jié)，使?fàn)I衛(wèi)閉塞，郁久則化熱、煉痰、成瘀、氣血運(yùn)行不暢，以致痹阻脈絡(luò)，不通則痛，或濕濁黏滯而成痰飲，痰瘀交阻關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)形成多個(gè)關(guān)節(jié)腫脹為主的慢性全身性自身免疫疾?。?］。故筆者臨床中將本病分成6個(gè)證型，即風(fēng)濕痹阻型、寒濕阻絡(luò)型、濕熱痹阻型（急性炎癥期）和痰瘀互結(jié)型、氣虛血瘀型、肝腎虧虛型（慢性遷延期）進(jìn)行辨證治療，以針對(duì)其多樣的病因病機(jī)。

筆者認(rèn)為，中醫(yī)治療重點(diǎn)是辨清RA的分型，針對(duì)分型選用相應(yīng)藥物至關(guān)重要，但治療周期長(zhǎng)，療效不及西藥迅速；西醫(yī)治療雖近期效果明顯，但胃腸道反應(yīng)較常見(jiàn)，一旦停藥，各種臨床表現(xiàn)及指標(biāo)隨即復(fù)燃。利用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療RA可以彌補(bǔ)彼此的不足，并且能起到立竿見(jiàn)影的效果。在辨證分型中，急性炎癥期的RA尤以風(fēng)濕痹阻型、寒濕阻絡(luò)型、濕熱瘀阻型較多見(jiàn)，故炎癥期的治法主要以清熱立法。熱重于濕者，清熱解毒；濕重于熱者，清熱利濕解毒；濕熱傷陰者，清熱與滋陰并用。慢性遷延期可出現(xiàn)痰瘀互結(jié)或肝腎虧虛，甚則陰損及陽(yáng)等虛實(shí)夾雜之證。治療時(shí)應(yīng)以扶正祛邪通絡(luò)為基本方法，分別采取祛風(fēng)、散寒、除熱、清熱、化痰、逐瘀、補(bǔ)虛等方法。治療過(guò)程中還要注重養(yǎng)血活血，正所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；散寒兼以溫陽(yáng)，除濕加以健脾。痹證后期還要重視扶正，補(bǔ)肝腎、益氣血。本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥及止痛藥等。糖皮質(zhì)激素的抗炎作用和免疫抑制作用強(qiáng)大，也是治療RA的主要藥物，但其副作用也非常嚴(yán)重，濫用會(huì)使患者罹患感染、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等并發(fā)癥及激素依賴；非甾體類抗炎藥及止痛藥對(duì)胃刺激性大，對(duì)肝腎有不同程度損壞，且有一定的局限性，會(huì)使患者出現(xiàn)一定的耐藥性。所以準(zhǔn)確的辨證分型與合理選藥至關(guān)重要。

總之，正虛是致痹的內(nèi)在原因［6］，邪侵是邪痹的重要條件，經(jīng)絡(luò)不通是發(fā)病的病理關(guān)鍵，肢體失榮是本病的必然結(jié)果。故臨床治療本病宜辨明虛實(shí)，分型分期論治。觀察結(jié)果表明，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示中西醫(yī)結(jié)合辨證分型治療RA有一定的優(yōu)勢(shì)。

［1］王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?，2005：351.

［2］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：115-119.

［3］蔣明.風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，1997：697.

［4］呂安定.中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)分期治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（22）：2427-2428.

［5］焦娟.中醫(yī)內(nèi)治外敷法治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)價(jià)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（3）：328-332.

［6］高坤.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)中藥治療［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2013，14（2）：48-50.

（責(zé)任編輯：馮天保）

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0256-7415（2015）09-0120-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.058

2014-12-14

李玉海（1973-），男，主治中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科及疑難雜癥的診治。