李嘉蔚，牛建民，饒美蘭，周平，鄭毅春，蔡仁燕

廣東省婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 廣州 510010

中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床觀察

李嘉蔚，牛建民，饒美蘭，周平，鄭毅春，蔡仁燕

廣東省婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 廣州 510010

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）的治療效果。方法：180例ICP孕婦，隨機(jī)分為3組，西醫(yī)治療組、中藥治療組和中西醫(yī)結(jié)合組，各60例。分析3組患者治療前后血清甘膽酸（CG）、總膽汁酸（TBA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、直接膽紅素（DBil）、總膽紅素（TBil）及游離雌三醇（E3）等指標(biāo)的變化，并比較各組孕婦的妊娠結(jié)局。結(jié)果：治療后，各組的肝功能檢測指標(biāo)較治療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血清中游離雌三醇含量出現(xiàn)輕微升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，中西醫(yī)結(jié)合組的ALT、AST、CG、TBA較西醫(yī)治療組和中醫(yī)治療組降低（P<0.05），而西醫(yī)治療組和中醫(yī)治療組比較，各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。中西醫(yī)結(jié)合組的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量和羊水污染率均低于西醫(yī)治療組和中醫(yī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；3組分娩孕周相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療ICP療效顯著，值得臨床推廣及應(yīng)用。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；中西醫(yī)結(jié)合；藥物治療

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）為妊娠期特有疾病，臨床上以皮膚瘙癢、伴或不伴黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查以血清生化指標(biāo)（如轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、膽汁酸等）異常且這些異常指標(biāo)在產(chǎn)后恢復(fù)正常為特征。ICP對孕婦影響的主要是造成瘙癢及增加產(chǎn)后出血機(jī)會，影響較小，但其對胎兒的危害極大，可發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎甚至死產(chǎn)［1］。目前該病病因還沒有完全明了，缺乏有效的治療藥物和手段，國內(nèi)已有學(xué)者采用中醫(yī)中藥辨證施治本?。?～3］，取得了一定成效，但療效不盡相同。本研究在前人的研究基礎(chǔ)上，采用獨(dú)特的中醫(yī)配方聯(lián)合西醫(yī)經(jīng)典治療方法，對ICP孕婦進(jìn)行治療和觀察，發(fā)現(xiàn)該方法有效降低了血清中肝酶及膽汁酸等指標(biāo)，改善了不良妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料觀察病例為2013年10月—2014年12月本院產(chǎn)檢并住院治療的ICP孕婦，共180例，中醫(yī)辨證為濕熱瘀阻型，年齡18～40歲，平均（32.0±5.0）歲；孕周18～32周，平均（28.0±2.0）周；隨機(jī)分為3組，西醫(yī)治療組、中醫(yī)治療組和中西醫(yī)結(jié)合組，各60例。3組年齡、孕周、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1　3組一般資料比較（±s）

表1　3組一般資料比較（±s）

組　別n年齡（歲）　孕周（周）　產(chǎn)次西醫(yī)治療組6028.8±5.933.4±4.21.5±0.4中醫(yī)治療組6030.5±7.132.4±3.91.4±0.8中西醫(yī)結(jié)合組6028.4±7.934.4±4.41.4±0.6

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》［4］頒布的ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他基礎(chǔ)疾病如高血壓，糖尿病，肝膽疾病等。

2　治療方法

2.1西醫(yī)治療組采用熊脫氧膽酸250 mg，口服，每天3次；S-腺苷蛋氨酸0.5 g，靜脈滴注，每天2次。10天為1療程。

2.2中醫(yī)治療組治宜清熱利濕退黃，養(yǎng)血安胎為法，方用茵陳蒿湯加減，處方：茵陳20 g，梔子、熟地黃、黃芩、白術(shù)、澤瀉、車前草、茯苓、當(dāng)歸各10 g，牡丹皮、大黃、白蒺藜、防風(fēng)各6 g，菟絲子30 g，續(xù)斷15 g，阿膠12 g。每天1劑，水煎2次分服，30天為1療程。

2.3中西醫(yī)結(jié)合組西醫(yī)治療組加中醫(yī)治療組的治療方法。

對于孕周＜34周者，均使用地塞米松6 mg，肌肉注射，12 h 1次，促胎兒肺發(fā)育成熟，連用2天。

3　檢測指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1檢測方法治療前后空腹抽取母血檢測肝功能包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、直接膽紅素（DBil）、總膽紅素（TBil）、甘膽酸（CG）、總膽汁酸（TBA）等，同時(shí)檢測孕婦血清中游離雌三醇（E3）含量，反映胎盤功能。

3.2母胎監(jiān)護(hù)及終止妊娠時(shí)機(jī)囑孕婦適當(dāng)休息，左側(cè)臥位為主，每天吸氧2次，自數(shù)胎動并記錄，孕34周后每周行無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）2次，每周檢測臍血流（S/D），2～3周復(fù)查B超了解胎兒發(fā)育情況、羊水量、胎盤分度、生物物理評分、胎兒大腦中動脈血流值及子宮動脈血流值等。終止妊娠時(shí)機(jī)及方法參照《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》［4］頒布的ICP診療指南。治療或者待產(chǎn)過程中若出現(xiàn)羊水過少或羊水糞染、胎動減少、胎監(jiān)反應(yīng)差、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，則適時(shí)終止妊娠，必要時(shí)采用剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)包軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4　治療結(jié)果

4.13組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較見表2。治療前，各組的肝功能指標(biāo)及游離雌三醇含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，各組的肝功能檢測指標(biāo)較治療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血清中游離雌三醇含量出現(xiàn)輕微升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，中西醫(yī)結(jié)合組的ALT、AST、CG、TBA較西醫(yī)治療組和中醫(yī)治療組降低（P＜0.05），而西醫(yī)治療組和中醫(yī)治療組比較，各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4.23組妊娠結(jié)局比較見表3。中西醫(yī)結(jié)合組的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量和羊水污染率均低于西醫(yī)治療組和中醫(yī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組分娩孕周相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

5　討論

ICP屬于高危妊娠之一，孕婦大都預(yù)后良好，而圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率較高［5］。本病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與雌激素水平升高、地區(qū)差異以及遺傳因素等相關(guān)。近年來，通過密切監(jiān)護(hù)、藥物治療、適時(shí)終止妊娠等積極的產(chǎn)科處理及新生兒監(jiān)護(hù)，ICP導(dǎo)致的不良圍生結(jié)局已得到有效控制［6］。

表2　3組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=60）

表2　3組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=60）

與本組治療前比較，①P<0.05；與西醫(yī)治療組和中醫(yī)治療組治療后比較，②P<0.05

西醫(yī)治療組　　中醫(yī)治療組　　中西醫(yī)結(jié)合組指標(biāo)ALT（u/L）AST（u/L）DBil（μmol/L）TBil（μmol/L）CG（μmol/L）TBA（μmol/L）E3（μmol/L）治療前128.8±35.9 108.4±30.7 16.5±6.6 38.6±8.1 37.8±5.9 35.5±9.4 32.8±5.7治療后76.8±15.6①77.4±11.8①9.8±2.4①10.3±4.4①20.7±2.3①18.5±4.3①38.8±6.2治療前136.8±22.5 111.3±35.3 17.1±5.1 36.4±6.9 40.4±6.3 37.7±8.9 34.6±4.9治療后82.5±13.4①88.6±5.9①8.9±1.7①11.4±4.9①19.8±2.9①19.9±5.9①40.6±7.3治療前120.7±33.7 123.8±25.2 16.8±5.9 36.2±9.5 38.9±5.4 37.6±6.7 33.7±6.5治療后55.8±9.3①②58.4±8.9①②8.8±5.9①10.9±3.1①12.8±2.3①②13.5±5.2①②38.8±5.9

表3　3組妊娠結(jié)局比較

有研究發(fā)現(xiàn)，腺苷蛋氨酸聯(lián)合熊去氧膽酸治療ICP能有效地緩解皮膚瘙癢癥狀，降低患者血中膽酸及轉(zhuǎn)氨酶的濃度，還能夠降低患者早產(chǎn)率［7］，目前已成為臨床一線經(jīng)典用藥方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ICP屬于黃疸、子黃范疇，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，氣滯血瘀為本病的實(shí)質(zhì)所在。國內(nèi)有學(xué)者比較了中醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療ICP的療效，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療ICP療效更佳，可最大限度地提高療效和降低不良妊娠結(jié)局［8］。但他們尚未對單獨(dú)西醫(yī)治療和單獨(dú)中醫(yī)治療進(jìn)行對比分析。故本文對單獨(dú)西醫(yī)治療，單獨(dú)中醫(yī)治療及中西醫(yī)結(jié)合治療的效果分別進(jìn)行研究，并總結(jié)他人的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)中醫(yī)理論和中藥功效，重新進(jìn)行中藥組方。茵陳蒿湯方中茵陳及車前草清熱利濕、利膽退黃；熟地黃清熱補(bǔ)血、滋陰生津；大黃及牡丹皮清濕熱、涼血祛瘀；少量當(dāng)歸活血補(bǔ)血；澤瀉滲濕泄熱；白蒺藜疏肝解郁；梔子清熱利濕；防風(fēng)祛風(fēng)止癢；黃芩清熱解毒、涼血安胎；白術(shù)及茯苓健脾滲濕。菟絲子，續(xù)斷、阿膠養(yǎng)血安胎。全方共奏清熱利濕退黃、養(yǎng)血安胎止癢。

本研究對西醫(yī)經(jīng)典治療方法和本科獨(dú)特的中醫(yī)治療方法治療ICP的療效及妊娠結(jié)局進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，經(jīng)過西醫(yī)治療和中醫(yī)治療后，ICP孕婦血清中肝功能各項(xiàng)指標(biāo)較治療前明顯降低，藥物治療的療效得到肯定。而西醫(yī)治療組和中醫(yī)治療組的各項(xiàng)指標(biāo)尚未發(fā)現(xiàn)存在明顯差異，這點(diǎn)提示我們，不管西醫(yī)治療還是中醫(yī)治療，對于ICP具有同樣的治療效果。另外，中西醫(yī)結(jié)合組ALT、AST、CG、TBA較單獨(dú)治療組下降更明顯，并有效降低了剖宮產(chǎn)率和羊水污染率，減少產(chǎn)后出血量，表明中西醫(yī)聯(lián)合治療方法可獲得更好的效果，能更好的改善妊娠結(jié)局。ICP發(fā)病與雌激素水平存在一定相關(guān)性，且血清E3可用于高危妊娠的監(jiān)護(hù)，反映胎盤功能。本研究中通過檢測所有孕婦血清中游離E3，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療后E3值在三組患者中未出現(xiàn)明顯差異，考慮可能是ICP孕婦的胎兒對類固醇物質(zhì)代謝障礙，未能將胎盤產(chǎn)生的16-a-OH-脫氫表熊酮轉(zhuǎn)變?yōu)槎栊暂^大的雌三醇，而僅轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚暂^大的雌二醇有關(guān)，認(rèn)為雌三醇水平并不能完全反映ICP的宮內(nèi)情況，雌二醇水平更能反映ICP的病情變化。此外，本研究中血清E3值未出現(xiàn)降低，也說明藥物治療并未造成胎盤功能不良，是切實(shí)可行的。

綜上所述，西醫(yī)經(jīng)典治療方法聯(lián)合中醫(yī)治療ICP，具有降低血清肝酶、膽酸等水平的作用，在一定程度上改善了妊娠結(jié)局，具有重要臨床指導(dǎo)意義，值得臨床推廣和應(yīng)用。

［1］Henderson CE，Rezai S，Julien SA，et al.Intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］.Obstet Gynecol，2014，124（6）：1210.

［2］袁海英，王建霞，姜靜霞，等.中醫(yī)藥治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（39）：75-76.

［3］萬娜，李朝平.中藥治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥50例臨床觀察［J］.四川中醫(yī)，2011，29（9）：82-83.

［4］中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（5）：391-395.

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（責(zé)任編輯：馬力）

Effect of Integrated Chinese and Western Medicine in Treating Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy

LI Jiawei，NIU Jianmin，RAO Meilan，ZHOU Ping，ZHENG Yichun，CAI Renyan

Objective：To explore the therapeutic effect of integrated Chinese and western medicine in treating the pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy.Methods：One hundred and eighty cases with intrahepatic cholestasis of pregnancy were averagely divided into three groups，the western medicine treatment（WM）group，the Chinese medicine treatment（CM）group and the integrated Chinese and western medicine treatment（ICWM）group.Changes of pregnancy prognosis and serum levels of biochemical indexes，including glycocholic acid（CG），total bile acid（TBA），alanine aminotransferase（ALT），aspartate amonitransferase（AST），direct bilirubin（DBil）， bilirubin（TBil）and free estriol（E3）were determined before and after treatment.Results：Levels of biochemicalindexes were improved significantly in three groups after treatment（P＜0.05 compared with those before treatment），while serum levels of E3 were slightly increased（P＞0.05 compared with those before treatment）. The levels of ALT，AST，CG and TBA in ICWM group were significantly lower than those in the other two groups，thedifferences being significant（P＜0.05）.There was no significant difference in those indexes between CM group and WM group（P＞0.05）.The incidences rate of cesarean section and meconium-stained fluid，postpartum bleeding volume in ICWM group were significantly lower than those in the other two groups（P＜0.05）.There was no significant difference in the free estriol among three groups（P＞0.05）.Conclusion：The integrated Chinese and western medicine shows better effect in treating intrahepatic cholestasis of pregnancy.

Intrahepatic cholestasis；Pregnancy；Integrated Chinese and western medicine

R714.25

A

0256-7415（2015）09-0095-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.047

2015-04-22

廣東省中醫(yī)藥局科研課題（20132091）

李嘉蔚（1976-），女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。