孫正宇 李箭

. 綜述 Review .

膝關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷患者血管神經(jīng)損傷診治的研究進(jìn)展

孫正宇 李箭

創(chuàng)傷和損傷；韌帶，關(guān)節(jié)；血管系統(tǒng)損傷；周圍神經(jīng)損傷；危險(xiǎn)性評(píng)估；膝關(guān)節(jié)；膝脫位

膝關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷 （ knee dislocation & multiple ligament injury，KDMLI ），指膝關(guān)節(jié)因創(chuàng)傷導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)正常的對(duì)合關(guān)系喪失，伴發(fā)多組韌帶損傷，同時(shí)可合并關(guān)節(jié)周圍的重要結(jié)構(gòu)損傷，損傷形式多種多樣，四組韌帶結(jié)構(gòu)中不同組合及類型的損傷更具多樣性及復(fù)雜性。文獻(xiàn)報(bào)道的 KDMLI 占整個(gè)骨科創(chuàng)傷的比例約為 0.02%～0.2%，根據(jù)國際流行病學(xué)調(diào)查分析的數(shù)據(jù)來看，全世界每年的發(fā)病率為 1 / 10 萬～13 / 10 萬［1-3］。盡管 KDMLI 在臨床上少見，但由于患者病情嚴(yán)重且復(fù)雜多樣，常常伴有重要的血管神經(jīng)損傷，因而導(dǎo)致患者下肢功能嚴(yán)重障礙，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期預(yù)后較差，有時(shí)甚至危及患者生命，給患者帶來災(zāi)難性的影響，因此早期快速準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)治療措施的選擇以及預(yù)后都至關(guān)重要。目前由于 KDMLI中的血管神經(jīng)損傷的評(píng)估方式和治療方面尚存在較大爭(zhēng)議，也缺乏可靠的臨床指南，多數(shù)臨床研究為個(gè)案報(bào)道，因此還需要更大樣本、更高質(zhì)量的臨床證據(jù)來尋找和驗(yàn)證膝關(guān)節(jié)脫位的最佳評(píng)估方式和治療方案。

一、定義、現(xiàn)狀、發(fā)生機(jī)制

目前最常用的定義是膝關(guān)節(jié)的四組主要韌帶結(jié)構(gòu)中至少有兩組或兩組以上發(fā)生了損傷或斷裂，這四組韌帶分別是：前交叉韌帶 （ ACL ），后交叉韌帶 （ PCL ），后外側(cè)角復(fù)合體 （ 外側(cè)副韌帶，肌腱，腓韌帶 ） （ PLC ） 以及內(nèi)側(cè)副韌帶 （ MCL ）［4-5］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，KDMLI 常見于日?；钴S的青年群體，平均年齡在 29～37 歲，男性約為 72%，男女比列接近 4∶1［6-7］。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)脫位的情況較少發(fā)生，發(fā)生率約占膝關(guān)節(jié)脫位的 5%，5%～17% 的患者為開放傷，14%～44% 的患者為多發(fā)傷［8-9］。根據(jù)損傷能量大小可分為高速脫位 （ high-velocity knee dislocation，HVKD ）［10］，如車禍傷；低速脫位 （ lowvelocity knee dislocation，LVKD ），如運(yùn)動(dòng)損傷［11］；超低速脫位 （ ultra-low velocity knee dislocation，ULVKD ），如跌倒損傷，這類脫位最常發(fā)生在病理性肥胖的患者當(dāng)中，他們的平均體質(zhì)指數(shù)為 49.1 kg / m2，這些肥胖患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)脫位的幾率相對(duì)較高，并且更容易合并血管神經(jīng)損傷［12］。

二、分型

1963 年，Kennedy［13］依據(jù)影像學(xué)上脛骨與股骨脫位時(shí)的相對(duì)位置對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行分類 （ 表 1 ）。他通過這種分型方式將膝關(guān)節(jié)脫位分為 5 種類型：向前脫位，向后脫位，向內(nèi)側(cè)脫位，向外側(cè)脫位以及旋轉(zhuǎn)脫位。旋轉(zhuǎn)脫位可進(jìn)一步分為：前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位，前外側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位，后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位，后外側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位，其中后外側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位是最常見也是最難復(fù)位的旋轉(zhuǎn)脫位［14］。按照這種分類方式，最常見的是由于膝關(guān)節(jié)過伸導(dǎo)致的前脫位，發(fā)生率為 40%；其次是后脫位，占 33%，多由直接向后的暴力引起，常見于“儀表盤傷”；向內(nèi)脫位和向外脫位，分別占 4% 和18%，通常是由內(nèi)翻或外翻應(yīng)力導(dǎo)致的［15］。盡管這種分類方法簡單方便，但是無法指出具體損傷的結(jié)構(gòu)，并且多數(shù)患者在膝關(guān)節(jié)脫位后能夠自行復(fù)位或者在評(píng)估前就急診行了手法復(fù)位。因此，復(fù)位后多數(shù)患者在 X 線片上脫位的表現(xiàn)不明顯甚至沒有，導(dǎo)致誤診率或漏診率很高，容易延誤病情，因此這種分類方法的臨床指導(dǎo)意義并不大。在此之后，Schenck［16］根據(jù)膝關(guān)節(jié)損傷的韌帶結(jié)構(gòu)以及是否合并有骨折提出了一種新的解剖分型的方法，后由 Yu 等［17］、Wascher 等［18］和 Stannard 等［19］對(duì)這種分類方式進(jìn)行了改良，他們?cè)诖朔N分類方式的基礎(chǔ)上添加了動(dòng)脈損傷 （ C ） 和神經(jīng)損傷 （ N ） 的亞組，使之成為目前膝關(guān)節(jié)脫位最常用的一種分類方式 （ 表 2 ）。這種分類方式中最常見的損傷類型是 KD-III 型損傷，即兩條交叉韌帶合并內(nèi)側(cè)副韌帶或后外側(cè)角損傷［20］。最近法國的骨科學(xué)和創(chuàng)傷學(xué)會(huì)醫(yī)師協(xié)會(huì)提出了一種新的分型方式，這種分型方式不僅囊括了膝關(guān)節(jié)脫位的方向，而且還涵蓋了損傷的韌帶結(jié)構(gòu)［21］。

表 1 Kennedy 膝關(guān)節(jié)脫位分型的主要類型Tab.1 Main types of Kennedy knee dislocations

表 2 Schenck 膝關(guān)節(jié)脫位改良的分型方法Tab.2 Modifed types of Schenck knee dislocations

三、評(píng)估管理

對(duì)于 KDMLI 的患者，應(yīng)該基于高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ advanced trauma life support，ATLS ） 的原則對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的評(píng)估管理。膝關(guān)節(jié)脫位后患者很多時(shí)候能夠自行復(fù)位或者經(jīng)救護(hù)人員手法復(fù)位，復(fù)位后普通影像學(xué)表現(xiàn)和查體表現(xiàn)均不明顯，外科醫(yī)生應(yīng)該高度警惕可能存在的膝關(guān)節(jié)脫位以及相關(guān)并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥包括：血管損傷，肢端缺血，永久性的神經(jīng)損害，動(dòng)脈血栓，骨筋膜綜合征等［4-5］。如果患者的膝關(guān)節(jié)持續(xù)處于脫位狀態(tài)的話，外科醫(yī)生應(yīng)盡快在患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的狀態(tài)下予以手法復(fù)位。如果患者因后外側(cè)角損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)無法復(fù)位時(shí)，可在急診手術(shù)室進(jìn)行閉合或切開復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)常規(guī)行 X 線片正側(cè)位檢查，以確保復(fù)位妥善，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的骨折。當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)以下癥狀，應(yīng)高度懷疑膝關(guān)節(jié)脫位，這些癥狀包括：關(guān)節(jié)腔積血腫脹，被動(dòng)活動(dòng)畸形，內(nèi)外翻活動(dòng)松弛等。急性期時(shí)由于患者疼痛劇烈，肌肉痙攣以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致查體困難，當(dāng)膝關(guān)節(jié)存在多個(gè)方向不穩(wěn)時(shí)，容易導(dǎo)致醫(yī)生無法正確辨識(shí)脫位的方向。此外如果是單側(cè)膝關(guān)節(jié)脫位，查體時(shí)應(yīng)與健側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)比［4-5］。

四、神經(jīng)損傷的診治

KDMLI 中最常損傷的神經(jīng)是腓總神經(jīng)，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為 16%～40%，在開放性脫位、旋轉(zhuǎn)脫位以及后外側(cè)角損傷時(shí)腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增大，相比而言脛神經(jīng)損傷的情況則比較罕見［22］。由于腓總神經(jīng)在繞行腓骨頸處位置表淺，且與骨膜緊貼長達(dá) 6 cm，因此當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)容易引起腓總神經(jīng)牽拉傷，特別是當(dāng)外側(cè)副韌帶和后外側(cè)角損傷時(shí)，腓總神經(jīng)的損傷幾率甚至高達(dá)45%［23］。當(dāng)膝關(guān)節(jié)脫位合并腓總神經(jīng)損傷時(shí)，患者主要表現(xiàn)為足下垂，踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸，小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或缺失，因此需要對(duì)腓總神經(jīng)支配區(qū)域的感覺及運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估。當(dāng)下肢血管損傷時(shí)，如動(dòng)脈損傷，會(huì)引起下肢的神經(jīng)肌肉組織缺血缺氧，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致骨筋膜室綜合征，此時(shí)也會(huì)出現(xiàn)下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，因此應(yīng)注意區(qū)分。最后當(dāng)腓總神經(jīng)發(fā)生牽拉損傷時(shí)，少數(shù)情況下會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)的滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂出血，血液繼而進(jìn)入神經(jīng)鞘形成神經(jīng)鞘血腫，也會(huì)出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹的癥狀，此時(shí)應(yīng)立即行手術(shù)減壓緩解癥狀［24］。

一項(xiàng)回歸分析研究得出腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著體質(zhì)指數(shù) （ body mass index，BMI ） 的增加，導(dǎo)致合并的腓骨頭骨折或血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)加大［25］。有學(xué)者通過一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)脫位合并腓總神經(jīng)損傷的患者中，腓總神經(jīng)部分損傷的患者的踝關(guān)節(jié)背屈抗重能力比完全斷裂的患者更強(qiáng)且恢復(fù)更快。在排除年齡，體質(zhì)指數(shù)，損傷到手術(shù)的時(shí)間間隔，損傷機(jī)制，兩組交叉韌帶同時(shí)損傷，動(dòng)脈損傷的混雜因素后，腓總神經(jīng)損傷和未損傷的患者在Lysholm 和 IKDC 評(píng)分上并無明顯差異，而腓總神經(jīng)部分麻痹和完全麻痹的患者在 Lysholm 和 IKDC 評(píng)分上也十分接近［26］。

由于腓總神經(jīng)損傷后常常預(yù)后不良，因此需要根據(jù)神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度和具體部位，損傷時(shí)間的長短，需要手術(shù)的合并傷以及一系列的臨床評(píng)估和電生理檢查，從而決定治療方案。神經(jīng)損傷的治療分為保守治療和手術(shù)，保守治療主要包括：佩戴矯形器、激素療法、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療、針灸及其它物理療法等；手術(shù)治療包括：神經(jīng)松解、神經(jīng)原位修復(fù)、神經(jīng)移植物、肌腱轉(zhuǎn)位以及神經(jīng)轉(zhuǎn)位等［22］。Molund 等［27］通過脛骨后肌轉(zhuǎn)位手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)脫位伴有腓總神經(jīng)麻痹引起的足下垂，術(shù)后患者的踝-后足評(píng)分、踝關(guān)節(jié)背曲力量以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前均有明顯改善。由于部分患者腓總神經(jīng)損傷引起的足下垂在 1 年之內(nèi)可自行恢復(fù)或改善，因此他們推薦這種手術(shù)方式主要用于足下垂癥狀持續(xù)時(shí)間超過 1 年的患者。有學(xué)者采用在超聲引導(dǎo)下向軸突中斷的腓總神經(jīng)內(nèi)注射含有大量生長因子的富血小板血漿的方式來治療腓總神經(jīng)損傷，注射后21 個(gè)月通過肌電圖以及肌力測(cè)試發(fā)現(xiàn)患者腓總神經(jīng)支配區(qū)域的感覺及運(yùn)動(dòng)功能得到了部分恢復(fù)，超聲探查發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)的回聲反應(yīng)性良好，神經(jīng)的橫斷面部分再生，從而為腓總神經(jīng)損傷的治療提供了新的思路［28］。

五、血管損傷的診治

目前文獻(xiàn)報(bào)道的膝關(guān)節(jié)脫位合并血管損傷的發(fā)生率為 7.5%～14%，最常損傷的血管為動(dòng)脈，好發(fā)于青年人群，男性多于女性，20～39 歲年齡段的人群發(fā)病率最高，多數(shù)由高能量損傷導(dǎo)致，需要手術(shù)治療的患者占13%［29-31］。由于腘動(dòng)脈與股骨髁上部骨面緊貼在一起，因此當(dāng)膝關(guān)節(jié)脫位伴股骨髁上骨折時(shí)，由于腓腸肌收縮造成骨折遠(yuǎn)側(cè)端向后位移，引起腘動(dòng)脈損傷［10］。動(dòng)脈損傷的類型主要包括：完全斷裂，部分?jǐn)嗔岩约皟?nèi)膜撕裂。一旦發(fā)生血管損傷，應(yīng)盡早對(duì)血管損傷后可能出現(xiàn)的征象進(jìn)行評(píng)估，主要包括：無脈、皮溫降低、皮膚蒼白以及活動(dòng)性出血等。當(dāng)沒有發(fā)現(xiàn)明顯的陽性結(jié)果時(shí)，需要將兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況進(jìn)行對(duì)比。然而單獨(dú)檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)并不可靠，因?yàn)檫h(yuǎn)端血供可以通過側(cè)支循環(huán)代償，因此即使存在血管內(nèi)膜撕裂，足背動(dòng)脈搏動(dòng)仍然可以持續(xù)存在一段時(shí)間［32］。由于腘動(dòng)脈損傷后容易形成血栓，導(dǎo)致下肢缺血缺氧，發(fā)生骨筋膜綜合征，有時(shí)甚至?xí)薪刂娘L(fēng)險(xiǎn)，因此需要高度重視這類體征不明顯的患者［33］，在動(dòng)脈損傷后的24～48 h 內(nèi)，每 2～4 h 監(jiān)測(cè) 1 次足背動(dòng)脈搏動(dòng)，這對(duì)于診斷需要急診手術(shù)的血管損傷患者具有高度的敏感性和特異性［34］。由于血管損傷的時(shí)間過長會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此需要及時(shí)對(duì)損傷的血管進(jìn)行修復(fù)或重建，以確?；謴?fù)肢體的血供，但即使得到了及時(shí)有效的手術(shù)治療，仍有10% 的膝關(guān)節(jié)脫位合并血管損傷的患者最終會(huì)截肢［30］。如果動(dòng)脈缺血的時(shí)間超過了 8 h，那么患者截肢的幾率甚至?xí)_(dá)到 86%［15］。

圖 1 膝關(guān)節(jié)脫位伴血管損傷的診療規(guī)范Tab.1 Diagnosis and treatment practice of knee dislocation with vascular injury

目前，被廣泛接受的診斷膝關(guān)節(jié)脫位合并血管損傷的診治指南是 Nicandri 等［32］提出并改良后的診療規(guī)范（ 圖 1 ）。一直以來，傳統(tǒng)的血管造影都被認(rèn)為是診斷膝關(guān)節(jié)脫位伴有血管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于這類患者常規(guī)行血管造影，能更好地指導(dǎo)外科醫(yī)生完成手術(shù)。另一方面，血管造影為有創(chuàng)操作，價(jià)格昂貴，相關(guān)并發(fā)癥較多，包括：出血、血栓形成、過敏反應(yīng)以及腎功能衰竭等。一些研究還指出動(dòng)脈造影還存在假陽性結(jié)果，其發(fā)生率為 2.4%～7%，由此還會(huì)引發(fā)一些不必要的手術(shù)以及手術(shù)帶來的醫(yī)院性的神經(jīng)血管損傷，因此目前多數(shù)學(xué)者推薦使用選擇性血管造影［24，32-33］。相比于傳統(tǒng)的血管造影，CT 血管造影因?yàn)榍秩胄愿?，輻射劑量低，敏感性及特異性更高，因此也被越來越多的學(xué)者所采用［35-36］。另外，磁共振血管成像由于能夠清楚顯示血管損傷的部位，特別是能夠準(zhǔn)確診斷出伴有韌帶損傷且無癥狀的血管損傷患者，因此也是一種合適的檢查手段［37］。此外，動(dòng)脈多普勒超聲相比于傳統(tǒng)血管造影而言也是一種非侵入性、經(jīng)濟(jì)可靠的檢查方法，其敏感度為 100%，特異性為 97%，能檢查出查體及踝肱指數(shù)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的無血流障礙的動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，但是其診斷的準(zhǔn)確性主要依賴于操作人員的臨床經(jīng)驗(yàn)［38］。最后還可以通過測(cè)量踝肱指數(shù) （ ankle brachial index，ABI ） 來確定是否需要手術(shù)治療的血管損傷患者。這種檢查方式經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡便、安全可靠，敏感性為 95%～100%，特異性為 80%～100%［39］。有研究證實(shí)當(dāng) ABI ≥0.9 時(shí)，血管損傷的陰性預(yù)測(cè)值為 99%，基本可以排除血管損傷的可能性。反之，ABI＜0.9 時(shí)，血管損傷的敏感性為 87%～100%，特異性為 97%～100%，陽性預(yù)測(cè)值為 91%～100%，應(yīng)結(jié)合多普勒超聲或磁共振檢查以明確診斷［40］。需要注意的是，踝肱指數(shù)并不是診斷血管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，這種檢查方法無法區(qū)分動(dòng)脈內(nèi)膜損傷和假性動(dòng)脈瘤的患者，而且即使 ABI ≥0.9，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)良好，也必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，避免漏診情況的發(fā)生［39-40］。

在處理血管損傷方面，目前主要的治療方式分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括抗凝治療，溶栓治療，放置濾網(wǎng)支架等，手術(shù)治療包括血管修復(fù)、重建以及介入療法等。目前針對(duì)合并有動(dòng)脈損傷的膝關(guān)節(jié)脫位主要采用血管修復(fù)或重建的手術(shù)方式。Maitrias 等［41］利用自體股淺動(dòng)脈移植物對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位合并腘動(dòng)脈完全斷裂的患者進(jìn)行血管重建，術(shù)后患者下肢末梢血供良好，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)有力，下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能均無障礙。目前在治療腘動(dòng)脈損傷方面比較流行的手術(shù)方式是切除受損血管并以自體大隱靜脈或人造血管代替。有學(xué)者針對(duì)一位右膝關(guān)節(jié)脫位伴腘動(dòng)脈挫傷后血栓形成的青少年男性，采用手術(shù)切除動(dòng)脈血栓形成的損傷部位聯(lián)合自體大隱靜脈移植物搭橋的手術(shù)方式對(duì)腘動(dòng)脈進(jìn)行重建，術(shù)后 3 年的隨訪結(jié)果提示血管重建部位的充盈良好，患肢感覺運(yùn)動(dòng)功能良好，和對(duì)側(cè)下肢相比無明顯差異［42］。另一方面，這類血管的修復(fù)重建手術(shù)也存在一些問題，例如：手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中探查時(shí)有時(shí)會(huì)遺漏受損的動(dòng)脈，并且存在血管重建后短期內(nèi)急性血栓形成的可能［43］。針對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位合并腘動(dòng)脈血栓形成的患者，有學(xué)者采取血管腔內(nèi)介入治療的方法，利用覆膜支架置入血管覆蓋局部血栓，從而恢復(fù)血管通暢［44］。為了避免血管重建后發(fā)生缺血再灌注損傷，部分學(xué)者采用了經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓的方法對(duì)腘動(dòng)脈血栓進(jìn)行介入治療，將溶栓導(dǎo)管留置于腘動(dòng)脈內(nèi) 48 上進(jìn)行緩慢溶栓，溶栓后沒有 1 例患者再次發(fā)生血栓，取得了不錯(cuò)的溶栓效果［45］。

此外由于膝關(guān)節(jié)脫位的患者常常累及韌帶、半月板、軟骨、血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的損傷，目前多采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合開放手術(shù)來修復(fù)受損的組織，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中止血帶使用時(shí)間久，術(shù)后患肢制動(dòng)時(shí)間長等因素，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓 （ deep venous thrombosis，DVT ） 的幾率大大增加［46］。引起 DVT 的高危因素有很多，其中主要包括：年齡＞65 歲，體質(zhì)指數(shù)＞30 kg / m2，吸煙，口服避孕藥，激素替代治療，慢性靜脈功能不全以及既往發(fā)生過 DVT 的患者［47］。目前關(guān)于膝關(guān)節(jié)脫位術(shù)后 DVT 發(fā)生率的文獻(xiàn)報(bào)道較少，這類患者術(shù)后發(fā)生 DVT 的高危因素也在進(jìn)一步研究之中。Engebretsen等［48］對(duì) 85 例膝關(guān)節(jié)脫位 （ KD II-KD V ） 的患者在術(shù)后常規(guī)應(yīng)用了抗凝治療，結(jié)果 3 例 （ 3.53% ） 發(fā)生了 DVT。最近有學(xué)者對(duì) 134 例 （ 2 例為雙側(cè) ） 膝關(guān)節(jié)脫位的患者術(shù)后進(jìn)行了為期 6 周的血栓預(yù)防，并用超聲多普勒以及靜脈造影對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行了長達(dá) 3 個(gè)月的隨訪，最終 3 例 （ 2% ）發(fā)生了有癥狀的靜脈血栓栓塞 （ venous thromboembolism，VTE ），其中 2 例為肥胖患者，1 例有吸煙飲酒史［49］。因此通過術(shù)后合理的抗凝治療，能夠大大降低膝關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)后 DVT 的發(fā)生率。

總之，急性膝關(guān)節(jié)脫位合并血管神經(jīng)損傷是一種罕見但嚴(yán)重影響下肢功能的疾病，臨床上應(yīng)高度警惕和重視這類疾病的診治，通過早期全面系統(tǒng)的體格和影像學(xué)檢查，為患者制訂個(gè)性化的治療方案。目前，由于 KDMLI 中的血管神經(jīng)損傷在評(píng)估方式和治療缺乏可靠的臨床指南，因此尚存在較大爭(zhēng)議，多數(shù)研究為個(gè)案報(bào)道。因此，尚需更大樣本、更高質(zhì)量的臨床證據(jù)來尋找和驗(yàn)證膝關(guān)節(jié)脫位的最佳評(píng)估方式和治療方案。

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（ 本文編輯：李貴存 ）

Advances in the research of the diagnosis and treatment of vascular and nerve injury in the knee dislocation with multiple ligament injuries

SUN Zheng-yu， LI Jian. Department of Orthopedics， West China Hospital， Sichuan University， Chengdu， Sichuan， 610041， PRC

LI Jian， Email: hxlijian.china@163.com

Objective To explore advances in the research of knee dislocation （ KD ） with vascular and nerve injury and to provide theoretical reference for the clinic. Methods Literature of the diagnosis and treatment of KD with vascular and nerve injury at home and abroad was extensively reviewed and analyzed. Results Currently，emergency surgery of repair and revascularization was needed in KD with vascular and nerve injury， while most nerve injury could be treated with conservative treatment or delayed surgery. Fast and accurate assessment was essential for the determination of treatment options and prognosis. Conclusions Knee dislocation （ KD ） with vascular and nerve injury can severely affect the lower limb functions. Comprehensive and systematic evaluation and imaging examination are needed to put forward reasonable treatment options due to complex conditions and rapid progress. At present， there is no academic consensus on the treatment of neurovascular injury， and therefore individualized treatment need to be developed.

Wounds and injuries； Ligaments， articular； Vascular system injuries； Peripheral nerve injuries；Risk assessment； Knee joint； Knee dislocation

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.017

R684.7

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科

李箭，Email: hxlijian.china@163.com

2015-04-19 ）