曹參 楊靜 裴福興 沈彬 周宗科 康鵬德

. 論著 Original article .

張力帶鋼絲固定轉(zhuǎn)子間四部分骨折合并髖關(guān)節(jié)疾病的全髖關(guān)節(jié)置換療效分析

曹參 楊靜 裴福興 沈彬 周宗科 康鵬德

目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換結(jié)合張力帶鋼絲固定治療合并髖關(guān)節(jié)疾病的轉(zhuǎn)子間四部分骨折的手術(shù)方法及療效。方法 納入 2005 年 9 月至 2009 年 9 月，于華西醫(yī)院骨科采用全涂層有領(lǐng)股骨假體行全髖關(guān)節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間四部分骨折合并髖關(guān)節(jié)疾病患者 28 例。其中，骨折前合并骨關(guān)節(jié)炎 19 例，合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良骨關(guān)節(jié)炎 4 例，合并股骨頭壞死 2 例，合并類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎 3 例，髖臼側(cè)均有病變累及。骨折類型為四部分骨折，即 Evans-Jensen III 型。術(shù)前行疼痛視覺模擬 （ visual analogue scales，VAS ） 評分，術(shù)前、術(shù)后第 2 天常規(guī) X 線攝片，術(shù)后 1、2、3、6、12 個月門診隨訪，以后每年 1 次。每次隨訪均行 Harris 評分，VAS 評分，X 線攝片及體格檢查。至骨折愈合前每月行 X 線檢查 1 次。結(jié)果 所有患者隨訪 5～8 年，平均6.3 年。術(shù)后 1 個月 Harris 評分平均 （ 69.4±7.3 ） 分，術(shù)后半年平均 （ 90.3±5.7 ） 分，末次隨訪平均 （ 92.4± 5.6 ） 分，21 例為優(yōu)，5 例為良，2 為可，優(yōu)良率為 92.8%。術(shù)后半年 Harris 評分高于術(shù)后 1 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （ t=-47.55，P=0.00 ），末次隨訪高于術(shù)后半年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （ t=-8.87，P=0.00 ）。術(shù)前 VAS評分平均為 （ 6.0±1.0 ） 分，術(shù)后 1 個月平均為 （ 2.0±0.7 ） 分，末次隨訪平均為 （ 0.5±0.6 ） 分，術(shù)后 1 個月低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （ t=28.69，P=0.00 ），末次隨訪低于術(shù)后 1 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （ t=8.80，P=0.00 ）。1 例術(shù)后 2 周因摔倒致后脫位，行閉合復(fù)位，后未再發(fā)生脫位。所有患者術(shù)后第 2 天 X 線片均顯示假體壓配滿意，骨折術(shù)后 4 個月均已愈合，鋼絲無斷裂，至末次隨訪假體均無松動、下沉，無假體周圍骨折，無深部感染，Trendelenburg 征均陰性，無明顯跛行。結(jié)論 全涂層有領(lǐng)股骨假體全髖關(guān)節(jié)置換結(jié)合張力帶鋼絲捆綁固定大、小轉(zhuǎn)子骨折塊治療合并髖關(guān)節(jié)疾病的轉(zhuǎn)子間四部分骨折可取得良好的療效。

髖骨折；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；骨折固定術(shù)，內(nèi)；髖假體

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年人是一個常見問題，且隨著人口老齡化及骨質(zhì)疏松的增加，轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率不斷增加，其中不穩(wěn)定骨折約占 35%～40%，給家庭和社會帶來了巨大的負(fù)擔(dān)［1］。越來越多的作者報道了此類患者行半髖及全髖關(guān)節(jié)置換取得的良好效果［2-3］。在臨床上，骨折前已合并骨關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，股骨頭壞死，類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病的患者并不少見，有行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證。我院于 2005 年 9 月至 2009 年9 月，對合并髖關(guān)節(jié)疾病的轉(zhuǎn)子間四部分骨折患者行采用非骨水泥型全涂層有領(lǐng)股骨假體 （ AML，強(qiáng)生公司 ） 的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合張力帶鋼絲捆綁固定大、小轉(zhuǎn)子骨折塊 28 例，收到良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組 28 例，男 13 例，女 15 例，年齡 58～79 歲，平均 69.6 歲。其中，骨折前合并骨關(guān)節(jié)炎19 例，合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良骨關(guān)節(jié)炎 4 例，合并股骨頭壞死 2 例，合并類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎 3 例，髖臼側(cè)均有病變累及。骨折類型為 Evans-Jensen III 型。大部分患者合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病，其中高血壓 12 例，糖尿病 6 例，冠心病 8 例，慢性支氣管炎 3 例，慢性腎功能不全 2 例，有些患者同時合并 2 種甚至3 種疾病。

二、手術(shù)方法

手術(shù)均采用全身麻醉，后外側(cè)入路，均采用非骨水泥型全涂層有領(lǐng)假體柄 （ AML ）。充分顯露髖臼和骨折斷端，先對骨折進(jìn)行暫時復(fù)位，復(fù)位后用骨折復(fù)位鉗鉗夾或鋼絲捆綁臨時固定骨折，再行髖關(guān)節(jié)脫位、截斷股骨頸，保留股骨距。取出股骨頭顯露髖臼，先行髖臼側(cè)置換。股骨側(cè)擴(kuò)髓至適當(dāng)大小后再插入股骨假體試模。置入假體時用假體領(lǐng)壓住復(fù)位的股骨距及小轉(zhuǎn)子，再以假體為支撐對大、小轉(zhuǎn)子進(jìn)行復(fù)位捆綁。一般采用 3 根 1 mm 粗雙股鋼絲 （ 圖 1 ）。大轉(zhuǎn)子用 2 根雙股鋼絲依“張力帶固定原則”固定，大轉(zhuǎn)子骨折塊中上部鉆孔后 A 鋼絲穿過，雙股鋼絲向下方于股外側(cè)肌下方交叉后再向內(nèi)側(cè)繞至小轉(zhuǎn)子下部，先收緊鋼絲再擰緊固定；B 鋼絲同樣穿過鉆孔的大轉(zhuǎn)子塊，鉆洞位于大轉(zhuǎn)子骨折塊中部，繞至小轉(zhuǎn)子下部或上部，收緊鋼絲擰緊固定。據(jù)小轉(zhuǎn)子復(fù)位固定情況，可加用 1 根或數(shù)根雙股鋼絲環(huán)扎小轉(zhuǎn)子。C 鋼絲位于大轉(zhuǎn)子下股外側(cè)肌下方，向內(nèi)繞至小轉(zhuǎn)子上，收緊鋼絲擰緊固定。通過假體領(lǐng)及 3 根鋼絲的共同作用，保證大、小轉(zhuǎn)子的牢靠固定。術(shù)畢留置引流管 1 根，逐層縫合切口。因骨折塊大小、形狀，復(fù)位后穩(wěn)定性等情況的個體差異，在遵循張力帶固定的原則上，鋼絲捆綁方式可做靈活調(diào)整 （ 圖 2 ）。

三、圍手術(shù)期處理

除對內(nèi)科合并疾病的評估及處理外，術(shù)前常規(guī)下肢靜脈彩超了解有無血栓；皮膚切開前 30 min 給予預(yù)防性抗生素 1 次，手術(shù)時間超過 3 h 加用抗生素 1 次；術(shù)后常規(guī)低分子肝素鈣抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，高危患者加用間斷性足底靜脈泵。48 h 內(nèi)拔除引流管。麻醉清醒后行踝關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，術(shù)后第 2 天下床活動，患肢部分負(fù)重 1 個月，堅持行髖部屈曲及外展肌力鍛煉。

四、療效評價

術(shù)前行疼痛視覺模擬評分 （ visual analoguescales，VAS ），術(shù)前、術(shù)后第 2 天常規(guī) X 線攝片，術(shù)后 1、2、3、6、12 個月門診隨訪，以后每年1 次。每次隨訪均行 Harris 評分，VAS 評分，X 線攝片及體格檢查。至骨折愈合前每月行 X 線檢查1 次。X 線攝片評價假體位置是否滿意、大小轉(zhuǎn)子骨折塊是否愈合、鋼絲有無斷裂、有無松動、下沉、有無假體周圍骨折及假體周圍感染征象，用 Engh等［4］所用的方法判斷股骨假體壓配及“骨長入”情況；X 線片結(jié)合查體檢查患者雙下肢長度差異。同時記錄有無跋行及其它各種術(shù)后并發(fā)癥。以各種原因所致翻修或患者死亡為隨訪終點(diǎn)。Harris 評分：總分 100 分，≥90 分為優(yōu)，81～90 分為良，70～80 分為可，＜70 分為差。VAS 評分：在紙上面劃一條 10 cm 的橫線，橫線的一端為 0，另一端為 10。0 分：無痛；1～3 分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件對術(shù)后 Harris 評分及術(shù)前術(shù)后 VAS 評分結(jié)果進(jìn)行處理，兩兩比較采用配對t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 0.05，數(shù)據(jù)用±s 表示。

圖 1 左示大、小轉(zhuǎn)子的雙股鋼絲捆綁方式，實(shí)線示骨前方鋼絲，虛線示骨后方鋼絲；右為典型術(shù)后 X 線片圖 2 患者，女，74 歲，合并有類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎，此為術(shù)后第 2 天 X 線片。大轉(zhuǎn)子的固定依一般方法中 A、B 鋼絲捆綁方法固定，因下轉(zhuǎn)子骨折塊較小，在假體領(lǐng)及鋼絲的作用下以已達(dá)牢靠固定，故未用 C 鋼絲Fig.1 The left part showed how double-strand wires tied. The full lines mean in front of the bone， and the dotted lines mean behind the bone. The right part was the typical postoperative X-ray flm.Fig.2 Postoperative X-ray flm of a 74 years old womanwho had rheumatoid arthritis of the hip. The greater trochanter was fxed in a general way. The lesser trochanter fragment was quite small， and was frm after A and B wires， therefore C wire was not used.

結(jié) 果

所有患者均在入院 72 h 內(nèi)順利完成手術(shù)。所有患者隨訪 5～8 年，平均 6.3 年。術(shù)后 1 個月 Harris評分平均 （ 69.4±7.3 ） 分，半年平均 （ 90.3±5.7 ）分，末次隨訪平均 （ 92.4±5.6 ） 分，21 例為優(yōu)，5 例為良，2 為可，優(yōu)良率為 92.8%。術(shù)后半年 Harris評分高于術(shù)后 1 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （ t= -47.55，P=0.00 ），末次隨訪高于術(shù)后半年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （ t=-8.87，P=0.00 ）。術(shù)前 VAS 評分平均為 （ 6.0±1.0 ） 分，術(shù)后 1 個月平均為 （ 2.0±0.7 ）分，末次隨訪平均為 （ 0.5±0.6 ） 分，術(shù)后 1 個月低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （ t=28.69，P=0.00 ），末次隨訪低于術(shù)后 1 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （ t= 8.80，P=0.00 ）。1 例術(shù)后 2 周因摔倒致后脫位，行閉合復(fù)位，后未再發(fā)生脫位。所有患者術(shù)后第 2 天X 線片均顯示假體位置滿意，壓配滿意，骨折術(shù)后4 個月均已愈合，鋼絲無斷裂，至末次隨訪假體均無松動、下沉，影像學(xué)顯示其中“骨長入”27 例，“穩(wěn)定纖維長入”1 例，無假體周圍骨折，無深部感染，雙下肢長度差異均＜6 mm，Trendelenburg 征均陰性，無明顯跛行。

討 論

一、手術(shù)方式的選擇

單純轉(zhuǎn)子間骨折的治療，主流有內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換兩種方式，對于一些患者手術(shù)方式的選擇有爭議［2-3，5］。但對于此組骨折前合并髖臼側(cè)有病變的髖關(guān)節(jié)疾病的患者，行內(nèi)固定術(shù)治療后關(guān)節(jié)疼痛依然存在，且因髖關(guān)節(jié)疾病引起的疼痛，關(guān)節(jié)活動度降低，軟組織攣縮甚至關(guān)節(jié)僵硬，致患者活動過程中內(nèi)固定物固定處應(yīng)力增高，影響骨折愈合［6］。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以一次性解決骨折及合并髖關(guān)節(jié)疾病的雙重問題，是此類患者的最佳選擇。

二、股骨側(cè)假體的選擇

本組患者選用全涂層有領(lǐng)股骨假體 （ AML ）。選擇非骨水泥假體，而不選擇骨水泥假體。轉(zhuǎn)子間骨折常常發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年人，Choy 等［7］的研究證實(shí)，骨質(zhì)疏松并不影響現(xiàn)代非骨水泥假體 （ AML假體 ） 的固定效果，即使是在 Singh 指數(shù) 3 級以下的重度骨質(zhì)疏松患者，仍可取得良好的固定效果，且 40 例平均隨訪 40.5 個月，無 1 例假體周圍骨折發(fā)生。骨水泥假體在假體擊入時，因骨折的存在，影響骨水泥加壓，且骨水泥有進(jìn)入骨折縫影響骨折愈合的可能。假體松動是影響假體使用壽命的重要因素，Engh 等［4］通過 X 線片評價非骨水泥股骨假體是否達(dá)初始壓配固定，且將遠(yuǎn)期固定分為“骨長入固定”、“穩(wěn)定纖維長入固定”和“不穩(wěn)定固定”三種，其結(jié)果提示是否達(dá)初始壓配固定對假體松動率的影響極為重要。因轉(zhuǎn)子間骨折的存在，假體近端初始穩(wěn)定性不能保證，故本組選用全涂層的遠(yuǎn)端固定假體。假體領(lǐng)可壓住股骨距，有助于小轉(zhuǎn)子部位骨折片的固定，故本組選用有領(lǐng)假體。本組患者全部達(dá)到初始壓配固定，末次隨訪均顯示為穩(wěn)定固定，且“骨長入固定”率達(dá) 96.4%，與 Engh 等初始壓配固定組相當(dāng)。

圖 3 示鋼索爪板系統(tǒng)固定大轉(zhuǎn)子塊 ［13］。a 為術(shù)后 3 個月 X 線片，b 為術(shù)后 12 個月 X 線片，示大轉(zhuǎn)子已骨性愈合Fig.3 Cited from the article of Patel S ［13］， showing the cable-plate device. （ a ） was the X-ray film 3 months postoperatively， and （ b ） was the X-ray film 12 months postoperatively when thegreater trochanter had obtained bony union

三、張力帶鋼絲固定方法

大轉(zhuǎn)子骨折塊的固定在此類患者很重要，大轉(zhuǎn)子不愈合可以導(dǎo)致術(shù)后脫位風(fēng)險增高和 Trendelenburg步態(tài)等問題［8-9］。大轉(zhuǎn)子骨折塊的固定有鋼絲、鋼索、鋼索-爪板系統(tǒng)、鎖定鋼板等方式 （ 圖 3 ）［10-13］。鋼索-爪板系統(tǒng)和鎖定鋼板固定方法可取得滿意的固定效果，但費(fèi)用昂貴。鋼絲及鋼索固定應(yīng)用較多，實(shí)驗(yàn)研究顯示，雙股鋼絲固定可取得與鋼索固定同等的壓力，但經(jīng)濟(jì)性較鋼索優(yōu)越［14］。鋼絲捆扎固定的方法多種多樣，延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥并不少見。本組采用雙股鋼絲，在大轉(zhuǎn)子上鉆孔固定，如圖 1 所示，A 鋼絲提供向下拉力抵抗大轉(zhuǎn)子向上移位，B 鋼絲防止 A 鋼絲造成大轉(zhuǎn)子上端向外翹起，同時 A、B 兩根鋼絲組成張力帶，變肌肉牽拉大轉(zhuǎn)子的張應(yīng)力為骨折塊之間的壓應(yīng)力，促進(jìn)骨折的愈合。此方法在本組患者取得了滿意的臨床效果，無大轉(zhuǎn)子不愈合發(fā)生。

綜上所述，全涂層有領(lǐng)股骨假體全髖關(guān)節(jié)置換結(jié)合張力帶鋼絲捆綁固定大、小轉(zhuǎn)子骨折塊治療合并髖關(guān)節(jié)疾病的股骨轉(zhuǎn)子間四部分骨折，在適應(yīng)證選擇得當(dāng)，圍手術(shù)期管理得當(dāng)，手術(shù)操作技術(shù)良好的前提下可有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，獲得良好的術(shù)后效果。但本研究有樣本量較小的不足之處，且遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

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（ 本文編輯：王永剛 ）

Effects of total hip replacement combined with tension band wire fixation for intertrochanteric four-part fractures with hip diseases

CAO Can， YANG Jing， PEI Fu-xing， SHEN Bin， ZHOU Zong-ke， KANG Peng-de. Department of Orthopaedic Surgery， West China Hospital of Sichuan University， Chengdu， Sichuan， 610041， PRC

YANG Jing， Email: cd-yangjing@163.com

Objective To explore the surgical technique and effcacy of total hip replacement combined with tension band wire fixation for intertrochanteric four-part fractures with hip diseases. Methods Twenty-eight cases of intertrochanteric four-part fractures and hip diseases treated with total hip replacement by a full coated， collared femoral prosthesis from September， 2005 to September， 2009 were included. Before fracture， there were 19 cases with osteoarthritis， 4 cases with osteoarthritis secondary to hip developmental dysplasia， 2 cases with femoral head necrosis，3 cases with rheumatoid arthritis of hip， all acetabular sides had lesions involved. All were of four-part fractures （ type III in the Evans-Jensen classifcation ）. Preoperatively， visual analogue scales （ VAS ） were marked. X-ray flms were taken before and the frst day after the surgery. Follow-up evaluations were performed at1， 2， 3， 6， and 12 months， and every year thereafter. Harris score and VAS were recorded， X-ray flms and physical examination were taken in each follow-up. Results All cases were followed for 5-8 years， with an average of 6.3 years. One month after the surgery，the average Harris score was 69.4±7.3. Half a year after the surgery， the average Harris score was 90.3±5.7. At the last follow-up， the average Harris score was 92.4±5.6. Results were excellent in 21 cases， good in 5 cases， fair in 2 cases， with an excellent and good rate of 92.8%. The score half a year after the surgery was signifcantly higher thanthat 1 month after the surgery with statistical signifcance （ t=-47.55， P=0.00 ）， and the score at the last follow-up was signifcantly higher than that half a year after the surgery with statistical signifcance （ t=-8.87， P=0.00 ）. Before the surgery， the average visual analogue scale was 6.0±1.0； 1 month after the surgery， the average scale was 2.0±0.7； at the last follow-up， the average scale was 0.5±0.6. The scale 1 month after the surgery was signifcantly lower than that before the surgery with statistical signifcance （ t=28.69， P=0.00 ）， and the scale at the last follow-up was signifcantly higher than that 1 month after the surgery with statistical signifcance （ t=8.80， P=0.00 ）. One patient had hip dislocation by falling 2 weeks after surgery， but no more dislocations happened after the closed reduction. All X-ray flms showed the satisfed press-ftting the day after surgery， and the prostheses were well fxed. At 4-months follow-up， all fractures healed with no wires broken. Until the last evaluation， there were not any complications of loosening， subsidence or periprosthetic fracture， deep infection. All trendelenburg signs were negative and no obvious limp. Conclusions Total hip replacement by a full coated， collared femoral prosthesis combined with tension band wire fxation of the greater and less trochanters fragments for intertrochanteric four-part fractures with hip diseases can gain satisfed outcomes.

Hip fractures； Arthroplasty， replacement， hip； Fracture fxation， internal； Hip prosthesis

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.014

R687.4

衛(wèi)生部 2013 年度衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目 （ 201302007 ）作者單位：610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科

楊靜，Email: cd-yangjing@163.com

2014-12-20 ）