彭明慧 亢靜 周建明 杜冰

1.上海市黃浦區(qū)第二牙病防治所，上海 200023；2.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院（四川大學(xué)），成都 610041

鼻唇角為鼻底點(diǎn)與唇紅最上點(diǎn)的連線與通過鼻底點(diǎn)和鼻小柱點(diǎn)的連線的前下交角。以往的研究[1-4]顯示，鼻唇角是面部側(cè)貌美學(xué)的特征之一，鼻唇頦關(guān)系的協(xié)調(diào)是側(cè)貌美學(xué)的重要標(biāo)志，鼻唇角對(duì)軟組織側(cè)貌美觀影響較大。但是鼻唇角與哪些因素有關(guān)呢？相關(guān)因素中又有哪些是相關(guān)性較大的呢？這一系列問題都有待研究。生物性的不同和組織反應(yīng)部位的差異是影響成人和青少年垂直生長型安氏Ⅱ類1分類正畸治療效果的主要因素。但是在臨床上這些影響因素所引起的垂直骨面型青少年和成人的正畸療效，鼻唇角美學(xué)的相關(guān)分析目前還未見到全面報(bào)道。

本研究擬對(duì)成人和青少年垂直生長型安氏Ⅱ類1分類患者通過拔除4個(gè)第一前磨牙治療前后軟硬組織的變化，比較鼻唇角變化的差異，以及正畸治療前后鼻唇角改變的相關(guān)性分析，為臨床對(duì)錯(cuò)畸形的診斷與分析以及預(yù)測矯治后的療效提供依據(jù)，并為軟組織側(cè)貌預(yù)測系統(tǒng)的建立提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取38例垂直生長型安氏Ⅱ類1分類拔牙患者為研究對(duì)象，青少年20例，成人18例。所有患者矯治前后均拍攝了頭顱側(cè)位片?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：1）頜面無疾患，無鼻畸形，未接受面部美容手術(shù)，未做過正畸治療，無牙列缺損，輕度到中度擁擠；2）雙側(cè)磨牙為遠(yuǎn)中尖對(duì)尖或完全遠(yuǎn)中關(guān)系，上前牙唇傾；∠ANB≥5°，MP to FH 角≥32°，F(xiàn)HI<62%；3）青少年年齡為10～14歲，平均年齡11.5歲；成人年齡為18～30歲，平均年齡22.1歲；4）患者頭顱定位側(cè)位片示青少年處于生長發(fā)育期。

1.2 正畸治療

患者均拔除4顆第一前磨牙，上頜采用強(qiáng)支抗（Nance托+橫腭桿），下頜采用弱支抗，排齊上下牙列，關(guān)閉拔牙間隙，治療后前牙基本達(dá)到了正常的覆覆蓋，雙側(cè)后牙中性關(guān)系。

1.3 頭影測量分析

患者矯治前后拍攝頭顱側(cè)位片，并進(jìn)行頭影測量分析，用Winceph 7.0軟件定點(diǎn)，對(duì)測量項(xiàng)目進(jìn)行編程計(jì)測，每個(gè)項(xiàng)目測量3遍，取平均值。所有測量均由同一人在一段連續(xù)時(shí)間內(nèi)完成。再隨機(jī)抽取10張X線片，由同一人再次測定，并和原先測量結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，2組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究共采用18個(gè)軟硬組織測量項(xiàng)目，具體如下。1）SNA角：由蝶鞍中心點(diǎn)（S）、鼻根點(diǎn)（N）及上齒槽座點(diǎn)（A）所構(gòu)成的角；2）ANB角：由A、N與下齒槽座點(diǎn)（B）所構(gòu)成的角；3）A-Ptm：A與翼上頜裂點(diǎn)（Ptm）在眼耳平面（FH）上垂足間之距離；4）Spr-Ptm：上牙槽位置，由上牙槽緣點(diǎn)（Spr）和Ptm分別向FH做垂線，兩垂足間距離；5）U1 to FH：上前牙傾度，上中切牙長軸與FH相交之下后角；6）U1-NA：上中切牙突距，上中切牙切緣（U1）到N與A連線的距離；7）U1 to NA：上中切牙突角，上中切牙長軸與N和A連線相交之前下角；8）U1R-Ptm：上中切牙根尖點(diǎn)（U1R）與Ptm分別向FH做垂線，兩垂足間距離；9）鼻唇角：由鼻小柱點(diǎn)（Cm）、鼻底點(diǎn)（Sn）與上唇突點(diǎn)（TUL）所構(gòu)成的角；10）TUL-EP：TUL到審美平面（EP）的距離；11）鼻唇溝深度：上唇凹點(diǎn)（A’）到鼻尖點(diǎn)（TN）與TUL連線的距離；12）上唇位置：由N向FH做垂線，TUL到該垂線的距離；13）上唇凹點(diǎn)厚度：過A’做與FH平行直線相交于上唇凹點(diǎn)后緣點(diǎn)（A’H），A’H與A’間距離；14）上唇凸緣厚度：過TUL做與FH平行直線相交于上唇凸點(diǎn)后緣點(diǎn)（TULH），TULH與A’間距離；15）A’-Ptm：上唇凹點(diǎn)位置，由A’與Ptm分別向FH做垂線，兩垂足間距離；16）上唇長度：從上唇緣最下點(diǎn)（Stoms）向Sn與TUL的連線做垂線，該垂足與Sn間距離；17）上唇傾角：A’、TUL連線與FH相交之前下交角；18）鼻突度：Sn與TN在FH平面的垂足間的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，青少年與成人矯治前后變化量比較用t檢驗(yàn)，鼻唇角的相關(guān)性分析用兩兩相關(guān)性分析。以P=0.05為臨界點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 青少年與成人矯治前后測量項(xiàng)目變化量的比較

青少年與成人矯治前后測量項(xiàng)目的變化量見表1。由表1可見，青少年組與成人組矯治前后多項(xiàng)測量項(xiàng)目變化量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：青少年組與成人組鼻唇角分別增大了4.01°±7.97°、5.93°±6.62°，成人組鼻唇角改變更顯著（P<0.05）；兩組中U1 to FH、U1 to NA、U1-NA、Spr-Ptm在矯治后均減小，成人組減小更顯著，表明成人組上前牙內(nèi)收更多；青少年組上唇凹點(diǎn)厚度以及A’-Ptm矯治后分別增加了（1.32±1.14）、（0.98±2.91） mm，而成人均有一定程度減小，表明青少年上唇凹點(diǎn)位置在矯治后有一定的前移，而成人則有一定的后退；青少年組上唇凸緣厚度、上唇長度及鼻突度矯治后分別增加了（1.82±1.92）、（1.70±1.83）、（2.05±2.22） mm，而成人組并沒有明顯變化，表明青少年在矯治后上唇軟組織與鼻突度有一定的發(fā)育，成人則無明顯發(fā)育。

表1 青少年組與成人組矯治前后測量項(xiàng)目變化量的比較Tab 1 The comparison between adolsescent and adult variation measurements before and after treatment

2.2 鼻唇角與軟硬組織治療前后變化量的相關(guān)性分析

青少年組與成人組鼻唇角的相關(guān)性改變中，U1 to FH、U1 to NA、U1-NA均有顯著性的負(fù)相關(guān)，上唇傾角均有顯著的正相關(guān)，表明兩者鼻唇角的改變主要是上前牙內(nèi)收引起上唇內(nèi)收，鼻唇角變大，并且成人的相關(guān)性更顯著；青少年組上唇凸緣厚度與鼻唇角呈負(fù)相關(guān)，而上唇凹點(diǎn)厚度與鼻唇角呈正相關(guān)，成人組這兩項(xiàng)則無明顯相關(guān)性，表明青少年組上唇軟組織在矯治后有變厚而使鼻唇角變?。怀扇私MSpr-Ptm與上唇位置改變與鼻唇角改變呈負(fù)相關(guān)。

3 討論

臨床上，正畸治療主要是通過影響硬組織來改善患者的軟組織面型，鼻唇角是影響面部軟組織側(cè)貌的重要因素之一。本課題研究垂直生長型安氏Ⅱ類1分類病例主要以上頜前突、下頜后縮、上前牙的唇向傾斜、鼻唇角較正常值小為主要特征，并常伴有上唇發(fā)育不足、開唇露齒[5]。鼻唇部的軟組織形態(tài)基本正常而鼻唇角減小時(shí)，可通過拔牙后內(nèi)收上前牙使側(cè)貌改善[6-10]。在本研究中，青少年組與成人組在治療前SNA、ANB、上前牙位置以及鼻唇角無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在拔牙矯治后上前牙以及牙槽都發(fā)生了明顯的內(nèi)收，青少年組與成人組鼻唇角較矯治前分別增大了4.01°±7.97°、5.93°±6.62°，成人組鼻唇角改變更顯著（P<0.05）。這說明對(duì)于垂直生長型安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)患者，鼻唇角側(cè)貌的改善可通過拔牙矯治從而改變上前牙形態(tài)來改善，同時(shí)也提示垂直生長型Ⅱ類1分類成人病例正畸治療后上唇的內(nèi)收效果更大。

很多學(xué)者都認(rèn)為唇部的結(jié)構(gòu)與唇的回收密切相關(guān)。Oliver[11]發(fā)現(xiàn)，如果唇薄并且唇緊張度高，那么切牙回收與唇回收有高度相關(guān)；如果嘴唇厚，且唇肌松弛，則切牙回收與唇后移無相關(guān)性。Holdaway[12]卻認(rèn)為上唇過突，緊張力過大時(shí)，不會(huì)隨切牙后移，只有當(dāng)唇突度減小到恢復(fù)正常張力后，才會(huì)以1︰1隨切牙后退。Yogosawa[13]提出息止唇間隙的大小也影響唇的回收，息止唇間隙小時(shí)，說明唇相對(duì)長，則軟組織改變小，唇回收不明顯。Roos認(rèn)為Ⅱ類畸形患者治療后上唇增厚下唇卻變薄。與一些學(xué)者[14]的研究結(jié)果不同的是，本研究中青少年組中的上唇長度在正畸治療后增加了（1.70±1.83） mm，上唇凸緣厚度與上唇凹點(diǎn)厚度分別增加了（1.82±1.92）、（1.32±1.14） mm，而成人則無明顯變化，同Denis等[15]的研究結(jié)果類似；并且青少年組鼻突度也增加（2.05±2.22） mm。造成青少年與成人的這些差異有可能是兩者軟組織的適應(yīng)改建能力以及唇肌可塑性潛能有所差異，青少年適應(yīng)改建快，能夠較快的代償頜骨切牙的改建，而成人則缺乏這種能力。但是隨著時(shí)間的推移成人上下唇是否會(huì)發(fā)生類似改建還有待進(jìn)一步的跟蹤隨訪研究。

早期的正畸學(xué)家認(rèn)為軟硬組織關(guān)系密切，軟組織是以均勻覆蓋的形式覆蓋在硬組織表面，指出只要骨性結(jié)構(gòu)協(xié)調(diào)即可以獲得同樣的軟組織外形。但Burstone[16]指出：覆蓋在硬組織表面的軟組織厚度在各個(gè)部位有較大的差異，不是均勻地覆蓋在硬組織上，使得硬組織側(cè)貌的外形不能完全反映在軟組織的側(cè)貌外形。羅衛(wèi)紅等[17]研究了硬組織指標(biāo)與軟組織美學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)論是頜骨位置、上下切牙傾斜度對(duì)側(cè)貌美學(xué)指標(biāo)均有相關(guān)性，治療中要通過改善不協(xié)調(diào)的牙頜關(guān)系使側(cè)貌美觀。陳揚(yáng)熙等[18]研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)面骨凸度與鼻底軟組織厚度呈負(fù)相關(guān)，與頦前軟組織厚度呈正相關(guān)。即當(dāng)骨側(cè)面趨于變凸時(shí)，軟組織的改變卻趨于使側(cè)面變凹。這說明軟組織在維持面型的相對(duì)穩(wěn)定中起著重要的協(xié)調(diào)作用。

在本研究中鼻唇角改變的相關(guān)性分析中，青少年與成人鼻唇角改善主要是與上前牙的內(nèi)收量呈正相關(guān)，并且成人相關(guān)性更顯著；同時(shí)發(fā)現(xiàn)青少年在矯治后上唇軟組織有一定的發(fā)育，上唇厚度以及鼻突度有所增加，而與鼻唇角改變呈負(fù)相關(guān)，可能是因?yàn)榍嗌倌晟洗皆趦?nèi)收的同時(shí)唇肌發(fā)生了一定程度的改建所引起，這也說明青少年正畸治療中對(duì)側(cè)貌鼻唇角的影響與成人不同。成人主要是上前牙、唇位置的改變來影響側(cè)貌鼻唇角，而青少年除了上前牙、唇位置的改變相關(guān)外，還有唇肌以及鼻部的發(fā)育相關(guān)，提示在垂直生長型安氏Ⅱ類1分類青少年病例矯治中鼻唇角改變的預(yù)測除了正常的上前牙位置的改變外還要考慮到上唇以及鼻部發(fā)育改建在正畸治療中的影響。

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