何英慧，劉桃，金鳳斌

·論著·

腹腔鏡下骶前固定術治療盆底功能障礙性疾病18例分析

何英慧，劉桃，金鳳斌

目的：分析腹腔鏡下骶前固定術治療以中盆腔缺陷為主的盆底功能障礙性疾病的臨床療效，評價骶前固定術的有效性及安全性。方法：18例盆底功能障礙患者采用腹腔鏡下骶前固定術，觀察術后治愈率及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：術后治愈率達100％，均未發(fā)生術中及術后大出血、膀胱及直腸損傷；術后隨訪患者解剖結構均得到成功恢復，其陰道斷端距離處女膜最遠點較術前減?。≒＜0.05）；性生活恢復滿意度與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：腹腔鏡下骶前固定術是一種安全有效的治療以中盆腔缺陷為主的盆底功能障礙疾病的手術方式，短期療效確切，長期療效有待進一步觀察。

骨盆底；脫垂；腹腔鏡；骶前固定術；治療結果

【Abstract】Objective:To evaluate the clinical effectiveness of laparoscopic sacral colpopexy in treatment of pelvic organ prolapse（POP）given priority to middle pelvic cavity defects and evaluate the efficacy and safety of this procedure.Methods：18 cases of pelvic floor dysfunction were treated by laparoscopic sacral colpopexy，observing the postoperative cure rate and perioperative complications occurred.Results：The overall cure rate was 100％.No case of intraoperative and postoperative bleeding，bladder and rectum injury.Anatomical structure of postoperative follow-up patients successfully restored，the distance between vaginal cuff end and hymen apoapsis reduced significantly than preoperation（P＜0.05），sex life recovery satisfaction has no statistically significant difference compared with preoperation（P＞0.05）.Conclusions：Laparoscopic sacral colpopexy is a kind of operation method which clinical treatment effect is exact，safe and effective in the treatment of pelvic cavity defects given priority to pelvic floor dysfunction disease.The short-term curative effect is definite，long-term efficacy still needs to be further observed.

【Keywords】Pelvic floor；Prolapse；Laparoscopes；Sacral colpopexy；Treatment outcome

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：57-59）

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）又稱盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持組織松弛（relaxation of pelvic supports），是由于盆底支持組織退化、創(chuàng)傷、先天發(fā)育不良或某些疾病等病因導致的盆底支持薄弱，進而使盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常。本研究回顧性分析18例腹腔鏡下骶前固定術治療PFD患者的臨床資料總結經(jīng)驗。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年4月—2013年11月于錦州市婦嬰醫(yī)院行腹腔鏡骶前固定術的盆腔器官脫垂患者18例，按照盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）進行分期，即以陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁上的各解剖指示點與處女膜的關系來界定脫垂的程度，位于處女膜以上以負數(shù)表示，位于處女膜以下則用正數(shù)表示?；颊吣挲g47～80歲，中位年齡58歲，合并糖尿病2例，子宮肌瘤4例，壓力性尿失禁6例，混合性尿失禁2例。16例行陰式聯(lián)合腹腔鏡下全子宮（雙附件）切除術及陰道骶前固定術，2例患者行腹腔鏡下次全子宮切除術及宮頸骶前固定術。5例患者同時行無張力尿道中段懸吊術，2例同時行陰道后壁修補術。

1.2納入及排除標準納入標準：①適應證。盆底器官脫垂患者，術前POP-Q分度為Ⅲ～Ⅳ度，要求手術治療并能定期隨訪。②知情同意。由醫(yī)生詳細告知各種相關手術方案，選擇此種術式，并簽署知情同意書。③意識清楚，言語正常。排除標準：①活動性泌尿系統(tǒng)感染或生殖器感染，陰道壁或宮頸組織破潰。②有嚴重的藥物過敏史或哮喘史。③嚴重的心臟病、肝腎疾病、糖尿病、血液疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。④血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能有異常。⑤存在心理問題或精神疾病患者。⑥嚴重的過敏體質(zhì)、免疫性疾病或結締組織疾病，或正在接受抗免疫治療。⑦對本手術的治療效果存在異議者。

1.3手術方法

1.3.1術前準備行血、尿常規(guī)，肝腎功能及凝血功能等檢查；宮頸液基細胞學檢查除外宮頸病變；超聲檢查除外子宮及雙側附件疾??；宮腔鏡及膀胱鏡檢查除外子宮內(nèi)膜病變及尿道膀胱病變；尿動力學試驗了解有無并發(fā)壓力性尿失禁及急迫性尿失禁；行陰道分泌物清潔度檢查，術前陰道消毒3 d預防術后切口感染。

1.3.2手術步驟患者取膀胱截石位，先經(jīng)陰道行全子宮切除術，經(jīng)陰道將裁剪好的網(wǎng)片以普里靈（聚丙烯縫線）縫線分別固定于陰道前后壁各9針，經(jīng)陰道斷端將網(wǎng)片送入腹腔內(nèi)，縫合陰道斷端，改小截石位，置入腹腔鏡切除雙側附件（也可直接在腹腔鏡下切除全子宮雙附件，將網(wǎng)片縫合于陰道前后壁；保留宮頸患者行腹腔鏡下次全子宮切除術，分離宮頸前后唇，將網(wǎng)片縫合殘端宮頸前后壁），于右側輸尿管內(nèi)側及腸管間打開后腹膜，暴露右側結腸旁溝、骶骨岬及骶前血管，繼續(xù)將網(wǎng)片另一端以普里靈不可吸收縫線固定于骶岬下1 cm無血管區(qū)前縱韌帶處并使宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠點（C點）距處女膜7～8 cm，使網(wǎng)片無張力?？p合后腹膜。

1.3.3術后處理術后24～48 h拔除導尿管，觀察自主排尿情況；術后第2天起應用氯喹那多-普羅雌烯片200 mg隔日1次陰道上藥至術后1個月，術后1個月隨訪1次，此后每3個月隨訪1次，共4次，此后每年隨訪1次。并囑患者短期內(nèi)避免劇烈運動，改變過度勞累、久蹲、提重物、長期咳嗽、便秘等不良生活習慣。

1.4觀察指標各指示點位置陰道前壁中線距處女膜3 cm處（Aa）、陰道頂端或前穹窿到Aa點之間陰道前壁上段中的最遠點（Ba）、C、陰道后壁中線距處女膜3 cm處（Ap）、陰道頂端或后穹窿到Ap點之間陰道后壁上段中的最遠點（Bp）、陰道總長度（TVL）、陰裂長度（Gh）、會陰體長度（Pb）的手術前后改善情況；圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪期間再次按POP-Q分度法進行分期。手術成功的定義為手術部位POP-Q分度為0度或Ⅰ度，即各解剖位點得到恢復，且不需要進一步干預；術后12個月后手術部位POP-Q分度Ⅱ度及以上為復發(fā)［1］。術后隨訪6～12個月，應用POP-Q定量分度法及盆腔器官脫垂/尿失禁患者性生活調(diào)查問卷（PISQ-12）［2］評價術后6個月手術效果、患者術后性生活恢復及癥狀改善情況。

1.5統(tǒng)計學方法用Excel、SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，不同時間點比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗（Z）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1一般情況18例患者中，平均手術時間（140± 40）min，平均出血量（100±25）mL，術后平均住院時間為（4.8±1.2）d。術前與術后6個月各解剖位點位置比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　18例患者POP-Q各指示點位置術前與術后6個月比較　M（Q）

2.2圍手術期并發(fā)癥18例患者均未發(fā)生膀胱及腸管損傷，無局部血腫，1例于術后3 d排便前下腹不適，排便后不適感消失。1例術后發(fā)熱，合并上呼吸道感染，抗炎治療后治愈。

2.3術后隨訪1例患者術后3個月復查發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)網(wǎng)片暴露，局部剪除暴露網(wǎng)片并予百喻片陰道上藥1個月后好轉。其余均隨訪6～12個月，術后陰道頂端距處女膜7 cm，陰道總長度7.5 cm，患者解剖結構恢復?；謴托陨罨颊?2例，患者無局部疼痛感，因脫垂而不愿性交的情況也得以改善。根據(jù)PISQ-12評分，術前為（22.17±2.82）分，術后（22.08±2.96）分，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.07，P＞0.05），手術留置網(wǎng)片并未影響性生活。術后3～6個月3例出現(xiàn)陰道斷端質(zhì)硬、異物感，無疼痛感，繼續(xù)隨訪無網(wǎng)片暴露。2例患者術后1個月復查腰酸不適，術后3個月復查不適感消失。

3　討論

現(xiàn)代解剖學對盆底結構描述日趨細致，根據(jù)腔室理論，在垂直方向上將盆底分為前、中、后3個腔室：前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道，中腔室包括子宮、陰道頂部，后腔室包括陰道后壁、直腸。傳統(tǒng)的手術方法如陰道前后壁修補術，術后復發(fā)率高達12％～41％［3-4］，且術后陰道長度明顯縮短，導致無法恢復性生活或性生活不理想；而全盆腔重建術雖可降低術后復發(fā)率，但所用材料價格昂貴，不適宜大部分人群。骶前固定術術中所用材料價格中等，且針對中、重度的中盆腔脫垂療效確切。本研究術后隨訪6～12個月，患者術后6個月的Aa、Ba、Ap、Bp、C等位置的數(shù)值說明術后患者盆腔解剖結構得到明顯恢復，達到客觀治愈標準。有1例患者出現(xiàn)網(wǎng)片暴露，剪除及陰道上藥后創(chuàng)面愈合良好。為減少網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生，有學者建議采用可吸收線縫合陰道頂端網(wǎng)片［5］，更重要的是術中分離陰道壁不能過薄，以減少血腫及感染的發(fā)生。傳統(tǒng)手術明顯縮短了陰道長度，影響了患者性生活質(zhì)量。本研究中有6例患者因年齡及個人原因術后無性生活，余12例患者并無性交不適反應，而且因脫垂造成的心理壓力得到緩解，患者的生活質(zhì)量得以改善。

有研究發(fā)現(xiàn)，陰道骶前固定術后新發(fā)壓力性尿失禁的發(fā)生率為8％～60％［6］，可能與患者全身筋膜支持結構松弛有關，也與術前脫垂的臟器壓迫梗阻而術后解剖位置恢復正常有關。本研究患者術前均行簡易尿動力學檢查，對存在隱匿性壓力性尿失禁患者建議同時行無張力尿道中段懸吊術，術后無排尿不適。僅有1例患者術前診斷為壓力性尿失禁未治療，術后出現(xiàn)咳嗽后漏尿較術前加重，考慮為術后膀胱頸位置改變所致。

總之，骶前固定術療效肯定，能改善患者的生存質(zhì)量，是一種治療以中盆腔缺陷為主的中重度盆腔臟器脫垂的有效方法，短期療效好，但遠期療效則需進一步觀察。

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Evaluation on Clinical Effectiveness of Laparoscopic Sacral Colpopexy Treatment of 18 Cases of Pelvic Floor Dysfunction

HE Ying-hui，LIU Tao，JIN Feng-bin.
Department of Obstetrics and Gynecology，Women and Children′s Hospital of Jinzhou，Jinzhou 121000，Liaoning Province，China

2014-06-19）

［本文編輯秦娟］

121000遼寧錦州，錦州市婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科