馬榮麗，關錚

·論著·

9例青春期宮頸腫瘤性病變診治分析

馬榮麗，關錚

目的：分析青春期宮頸腫瘤性病變的臨床特征，探討其診斷和治療措施。方法：回顧性分析中國人民解放軍總醫(yī)院（簡稱我院）近十年收治的青春期宮頸腫瘤性病變患者的相關資料。結果：青春期宮頸腫瘤性病變者占同期宮頸病變者的0.04％（9/22 283），9例青春期宮頸腫瘤性病變中7例惡性病變，其中5例誤診。B型超聲與磁共振成像（MRI）在宮頸惡性病變的診斷中具有一定應用價值。結論：青春期宮頸腫瘤性病變的診斷應注意臨床特點，重視最基本的直腸指診和生殖系統(tǒng)影像學檢查，必要時行婦科雙合診可以降低誤診率；治療以手術為主，必要時聯(lián)合放化療，同時要盡最大可能保留其內(nèi)分泌及生育功能。

青春期；宮頸疾?。换瘜W療法，輔助；放射療法，計算機輔助；生育力

【Abstract】Objective:Analyze the clinical features of cervical neoplastic lesions in adolescents and discuss the diagnosis and treatment measures.Methods:Retrospectively analyze the patients who were treated by the department of gynecology in the recent ten years.Results:Adolescent cervical neoplastic lesions accounted for 0.04％（9/22 283）of all cervical lesions during this period.In our study 7 patients were malignant lesions.5 in 7 cases of cervical malignant lesions of this study were misdiagnosed.Ultrasound and MRI have a certain value to diagnoze cervical malignant lesions.Conclusions:Attention should be paid to the clinical characteristics in the diagnosis of adolescent cervical neoplastic lesions and the same as the emphasis on the most basic rectal and digital imaging examination for reproductive system.Gynecological bimanual examination should be conducted when needed to reduce the rate of misdiagnosis.Treatment is given priority to surgery and combined with radiation and chemotherapy if necessary，meanwhile keeping the endocrine and reproductive function as much as possible is necessary.

【Keywords】Puberty；Uterine cervical diseases；Chemotherapy，adjuvant；Radiotherapy，computer-assisted；Fertility

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：21-24）

世界衛(wèi)生組織（WHO）定義10～19歲為青春期，是女性生殖系統(tǒng)發(fā)育及第二性征成熟的重要階段。流行病學調(diào)查顯示，青春期宮頸腫瘤性病變的發(fā)病率極低［1］。近年來有研究資料顯示宮頸病變的發(fā)病趨于年輕化［2］。由于青春期女性患者多無性生活，使得婦科雙合診及宮頸液基薄層細胞學檢查（TCT）的應用在宮頸腫瘤性病變的診斷中受到一定限制，故青春期宮頸腫瘤性病變在診療過程中易被忽視。對于青春期宮頸病變尤其惡性病變的治療，涉及能否保留內(nèi)分泌及生育功能的問題，因此，早期診斷及合理治療尤為重要。筆者回顧分析2004—2013年就診于中國人民解放軍總醫(yī)院（簡稱我院）的9例青春期宮頸病變的病例資料，并就其診斷及治療措施進行討論。

1　資料與方法

1.1一般資料所有患者臨床病例資料完整。9例青春期宮頸腫瘤性病變者占我院同期宮頸病變者的0.04％（9/22 283），占我院同期因婦科疾病住院的青春期患者的1.57％（9/573）。宮頸惡性病變7例（2例有性生活史，其中1例已婚）；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）2例，均未婚，有性生活史?；颊吣挲g13～19歲，平均（16.9±2.3）歲。均已月經(jīng)來潮，且無吸煙史。

1.2方法對9例青春期宮頸腫瘤性病變患者的臨床癥狀、病理學特征、診斷及治療進行分析，探討青春期宮頸病變的臨床病理特征及診治要點。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示。

2　結果

2.1病理特點根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年子宮頸癌臨床分期，7例宮頸惡性病變中，宮頸胚胎型橫紋肌肉瘤ⅠB1期、ⅡA2期各1例；宮頸透明細胞腺癌ⅡA期1例；宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌Ⅳ期（手術病理分期）1例；宮頸高級別肉瘤ⅢA期1例；宮頸原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）1例；產(chǎn)后（4個月）宮頸鱗狀細胞癌ⅠB2期1例。2例CIN分別為CINⅡ和CINⅢ改變。見表1。

2.2青春期宮頸病變的診斷及誤診3例宮頸惡性病變患者初步診斷為青春期功能失調(diào)性子宮出血（簡稱功血），經(jīng)治療無效，后經(jīng)婦科雙合診發(fā)現(xiàn)宮頸腫物，最后診斷分別為宮頸胚胎型橫紋肌肉瘤ⅡA2期、宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌Ⅳ期、宮頸高級別肉瘤ⅢA期。1例產(chǎn)后宮頸鱗狀細胞癌ⅠB2期患者按晚期產(chǎn)后出血治療無效，經(jīng)B型超聲（簡稱B超）提示宮頸占位，惡性可能性大。2例患者被誤診為陰道炎，最終1例被診斷為宮頸透明細胞腺癌ⅡA期，1例為CINⅢ級。1例宮頸胚胎型橫紋肌肉瘤ⅠB1期患者雖無性生活史，經(jīng)婦科雙合診發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物。CINⅡ級患者經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)宮頸病變。詳見表1。

2.3治療及預后除1例宮頸透明細胞癌ⅡA期患者正在接受先期化療外，其余8例均已接受手術治療。詳見表1。

3　討論

3.1青春期宮頸病變的臨床特點

3.1.1臨床表現(xiàn)青春期宮頸腫瘤性病變患者的臨床表現(xiàn)與常見類型的宮頸癌相似，主要癥狀為不規(guī)則陰道出血、排液或接觸性出血。本研究病例部分患者出現(xiàn)貧血，宮頸胚胎型橫紋肌肉瘤亦可表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血伴肉樣組織排出。85.71％的宮頸胚胎型橫紋肌肉瘤于宮頸外口可見息肉樣贅生物，少數(shù)病灶呈浸潤性生長［3］。多數(shù)患者經(jīng)雙合診、B超或MRI等輔助檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸占位病變。CIN患者無特殊臨床表現(xiàn)，多在體檢或因其他原因就診時發(fā)現(xiàn)。本研究病例宮頸鱗狀細胞癌患者及CIN患者均有性生活史，其他6例特殊類型宮頸惡性病變者僅1例有性生活史，證實宮頸鱗狀細胞癌、CIN的危險因素為性活躍、性生活過早、早年分娩等［4］。本研究中宮頸鱗狀細胞癌患者初次分娩年齡為19歲，2例CIN患者初次性生活年齡分別為16歲和17歲。

表1　9例患者宮頸病變的臨床及病理特點

3.1.2患病年齡及暴露史宮頸胚胎型橫紋肌肉瘤平均發(fā)病年齡為12.4歲［5］，本研究2例患者分別為13歲、15歲，與文獻報道基本一致。日本學者研究發(fā)現(xiàn)宮頸透明細胞腺癌可發(fā)生于任何年齡段［6］。宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種少見的婦科腫瘤，好發(fā)于中年女性［7］，本文患者僅14歲，實屬罕見。宮頸PNET近十年國內(nèi)外文獻報道［8-12］僅5例，患者年齡從21～45歲，平均年齡28.2歲，我院患者年齡僅18歲。傳統(tǒng)觀點認為有己烯雌酚暴露史者患宮頸透明細胞癌的可能性高于無暴露史者［13］。Herbst［14］統(tǒng)計有己烯雌酚暴露史的女性患宮頸透明細胞腺癌的可能性為0.1％。本研究報道的病例均無己烯雌酚暴露史。

3.2青春期宮頸病變的病理特點據(jù)Rosenberg等［5］報道，宮頸肉瘤占宮頸惡性腫瘤的0.005％，宮頸胚胎型橫紋肌肉瘤屬于宮頸肉瘤的一種類型，好發(fā)于陰道，罕見于宮頸，其預后好于陰道及子宮發(fā)病者［15-16］。宮頸透明細胞腺癌占宮頸腺癌的4％，國外文獻報道80％宮頸透明細胞腺癌為內(nèi)生型，易侵犯宮頸深肌層［17］。本研究患者腫物表現(xiàn)為外生型。宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種少見的婦科腫瘤，占宮頸惡性腫瘤的1％～3％［7］，具有惡性程度高、侵襲性強、轉移早，復發(fā)率高的特點。本研究患者診斷確立后已發(fā)生宮旁、脈管、雙側卵巢、盆腔淋巴結、大網(wǎng)膜及直腸轉移，符合侵襲性強，預后差的特點。宮頸PNET亦稱Ewing肉瘤（Ewing′s sarcoma），惡性度高，占肉瘤的1％，多發(fā)生在卵巢［18-19］，發(fā)生在宮頸則更為罕見。宮頸鱗狀細胞癌及CIN相關文獻報道較多，其特點不再贅述。

3.3青春期宮頸病變的診斷青春期宮頸腫瘤性病變診斷的金標準為組織病理學診斷。我院9例青春期宮頸腫瘤性病變患者中4例有性生活史，7例宮頸惡性病變患者僅2例有性生活史。由于青春期女性多無性生活史，婦科雙合診及TCT檢查在診斷中受到一定限制，故青春期宮頸腫瘤性病變在初診時極易被忽視而延誤治療。我院7例宮頸惡性病變中5例誤診，另2例行婦科雙合診或肛門指診得出較為準確的診斷，B超與MRI在本研究青春期宮頸惡性病變患者的診斷中具有一定的應用價值。2例CIN患者盡管未婚但因有性生活史，通過一系列宮頸篩查而得到及時治療。對于青春期女性患者，更應詳細詢問病史，重視肛診及必要的影像學檢查，必要時行婦科雙合診可以降低誤診率；將B超、MRI、CT等作為診斷青春期宮頸病變的輔助檢查手段是比較理想的選擇［20-21］，必要時可以行正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）-CT檢查。有性生活史的青春期患者應同成人一樣定期行宮頸TCT檢查以監(jiān)測CIN的發(fā)生發(fā)展，及時給予相應治療。

3.4青春期宮頸病變的治療及預后手術仍為青春期宮頸腫瘤性病變的有效治療手段?；谇啻浩谂曰颊叩男睦砑吧硖攸c，在治療疾病的同時應最大限度保留患者生育功能。有研究表明，手術及放化療均可改善宮頸肉瘤的預后［22］。早期宮頸胚胎性橫紋肌肉瘤預后較好，手術治療聯(lián)合放化療可以在最大限度保留患者生育功能的基礎上獲得較好療效［15，23］。我院宮頸胚胎型橫紋肌肉瘤ⅠB1期患者術前PETCT檢查未見異常，行經(jīng)陰道宮頸廣泛切除術，術后病理未見癌細胞，故術后未行放化療，患者術后4年，無瘤存活。宮頸胚胎型橫紋肌肉瘤ⅡA2期患者腫物巨大（16 cm×13 cm×6.5 cm），行擴大根治術聯(lián)合術后放療，患者術后1年因腫瘤復發(fā)死亡。目前正在接受先期化療的宮頸透明細胞癌患者渴望保留生育功能，截止到2014年12月11日，國外僅有1例報道［24］，先采用新輔助化療，之后行根治宮頸切除（盆腔淋巴結清掃）聯(lián)合術后輔助化療，隨訪14個月未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。國內(nèi)有3例行保留生育功能治療，隨訪8～54個月，均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)［25］，因此行先期化療患者經(jīng)過嚴格術前評估，有望保留患者生育功能。宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌常在早期發(fā)生盆腔及遠處轉移，存活時間短，預后差。Nasu等［26］研究發(fā)現(xiàn)早期宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者行根治性手術后采用VAC（長春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺）或PE（順鉑+表阿霉素）方案進行輔助化療可以明顯提高生存期。Zivanovic等［27］研究表明患者接受化療與未接受化療者的3年生存率分別為83％和20％。我院患者在診斷確立時已發(fā)生遠處轉移，加之患者術后未嚴格遵醫(yī)囑接受化療，術后僅存活半年。宮頸PNET最有效的治療方法為手術聯(lián)合化療及局部或全身大劑量放療［28］。對于未發(fā)生轉移的患者可選擇手術聯(lián)合化療［8］。另有文獻報道1例ⅢB期患者，因腫物手術難度大且侵入陰道，給予局部放療聯(lián)合化療，6個月后隨訪療效滿意［11］。我院宮頸PNET患者臨床分期不詳，術后病理未見癌細胞，故未給予放化療，術后5年隨訪時患者已死亡，具體不詳。宮頸鱗狀細胞癌及CIN病例其治療原則與年輕女性相同，即爭取最大限度保留患者的生育功能。

［1］李庭芳，陳銳.宮頸癌臨床流行病學概述［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2005，2（2）：19-21.

［2］萬磊，萬建平，張燕玲，等.子宮頸癌年輕化趨勢的臨床分析［J］.中國腫瘤臨床，2004，31（10）：547-549.

［3］Dehner LP，Jarzembowski JA，Hill DA.Embryonal rhabdomyosarcoma of the uterine cervix:a report of 14 cases and a discussion of its unusual clinicopathological associations［J］.Mod Pathol，2012，25 （4）：602-614.

［4］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學臨床版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：565-566，584-585.

［5］Rosenberg P，Carinelli S，Peiretti M，et al.Cervical sarcoma botryoides and ovarian Sertoli-Leydig cell tumor:a case report and review of literature［J］.Arch Gynecol Obstet，2012，285（3）：845-848.

［6］Seki H，Takada T，Sodemoto T，et al.A young woman with clear cell adenocarcinoma of the uterine cervix［J］.Int J Clin Oncol，2003，8 （6）：399-404.

［7］BifulcoG，MandatoVD，GiampaolinoP，etal.Smallcell neuroendocrine cervical carcinoma with 1-year follow-up:case report and review［J］.Anticancer Res，2009，29（2）：477-484.

［8］Snijders-KeilholzA，EwingP，SeynaeveC，etal.Primitive neuroectodermal tumor of the cervix uteri:a case report-changing concepts in therapy［J］.Gynecol Oncol，2005，98（3）：516-519.

［9］Masoura S，Kourtis A，Kalogiannidis I，et al.Primary primitive neuroectodermal tumor of the cervix confirmed with molecular analysis in a 23-year-old woman:A case report［J］.Pathol Res Pract，2012，208（4）：245-249.

［10］Farzaneh F，Rezvani H，Boroujeni PT，et al.Primitive neuroectodermal tumor of the cervix:a case report［J］.J Med Case Rep，2011，5：489.

［11］Li B，Ouyang L，Han X，et al.Primary primitive neuroectodermal tumor of the cervix［J］.Onco Targets Ther，2013，6：707-711.

［12］姜紅葉，姚書忠，陳淑琴，等.宮頸原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例報告并文獻復習［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（2）：159-160.

［13］Smith EK，White MC，Weir HK，et al.Higher incidence of clear cell adenocarcinoma of the cervix and vagina among women born between 1947 and 1971 in the United States［J］.Cancer Causes Control，2012，23（1）：207-211.

［14］Herbst AL.Behavior of estrogen-associated female genital tract cancer and its relation to neoplasia following intrauterine exposure to diethylstilbestrol（DES）［J］.Gynecol Oncol，2000，76（2）：147-156.

［15］Bernal KL，F(xiàn)ahmy L，Remmenga S，et al.Embryonal rhabdomyosarcoma（sarcoma botryoides）of the cervix presenting as a cervical polyp treated with fertility-sparing surgery and adjuvant chemotherapy［J］.Gynecol Oncol，2004，95（1）：243-246.

［16］Ghaemmaghami F，Karimi Zarchi M，Ghasemi M.Lower genital tract rhabdomyosarcoma:Case series and literature review［J］.Arch Gynecol Obstet，2008，278（1）：65-69.

［17］Reich O，Tamussino K，Lahousen M，et al.Clear cell carcinoma of the uterine cervix:pathology and prognosis in surgically treated stage IB-IIB disease in women not exposed in utero to diethylstilbestrol［J］.Gynecol Oncol，2000，76（3）：331-335.

［18］Park JY，Lee S，Kang HJ，et al.Primary Ewing′s sarcoma-primitive neuroectodermal tumor of the uterus:a case report and literature review［J］.Gynecol Oncol，2007，106（2）：427-432.

［19］Fletcher CDM，Unni KK，Mertens F.WHO classification of tumours，pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone［M］.Lyon：IARC Press，2002：12.

［20］Singh P，Nicklin J，Hassall T.Neoadjuvant chemotherapy followed by radical vaginal trachelectomy and adjuvant chemotherapy for clear cell cancer of the cervix:a feasible approach and review［J］.Int J Gynecol Cancer，2011，21（1）：137-140.

［21］Ansari DO，Horowitz IR，Katzenstein HM，et al.Successful treatment of an adolescent with locally advanced cervicovaginal clear cell adenocarcinoma using definitive chemotherapy and radiotherapy［J］.J Pediatr Hematol Oncol，2012，34（5）：174-176.

［22］Khosla D，Gupta R，Srinivasan R，et al.Sarcomas of uterine cervix: clinicopathological features，treatment，and outcome［J］.Int J Gynecol Cancer，2012，22（6）：1026-1030.

［23］Kayton ML，Wexler LH，Lewin SN，et al.Pediatric radical abdominal trachelectomy for anaplastic embryonal rhabdomyosarcoma of the uterine cervix:an alternative to radical hysterectomy［J］.J Pediatr Surg，2009，44（4）：862-867.

［24］Singh P，Nicklin J，Hassall T.Neoadjuvant chemotherapy followed by radical vaginal trachelectomy and adjuvant chemotherapy for clear cell cancer of the cervix:a feasible approach and review［J］.Int J Gynecol Cancer，2011，21（1）：137-140.

［25］蔣湘，金瀅，李艷，等.宮頸透明細胞癌28例臨床分析［J］.基礎醫(yī)學與臨床，2013，33（3）：264-269.

［26］Nasu K，Hirakawa T，Okamoto M，et al.Advanced small cell carcinoma of the uterine cervix treated by neoadjuvant chemotherapy with irinotecan and cisplatin followed by radical surgery［J］.Rare Tumors，2011，3（1）：e6.

［27］Zivanovic O，Leitaomm Jr，Park KJ，et al.Small cell neuroendocrine carcinoma of the cervix:Analysis of outcome，recurrence pattern and the impact of platinum-based combination chemotherapy［J］.Gynecol Oncol，2009，112（3）：590-593.

［28］Saif MW，Ng J，Chang B，et al.Is there a role of radiotherapy in the management of pancreatic neuroendocrine tumors（PNET）？［J］.JOP，2012，13（2）：174-176.

The Clinical Diagnosis and Analysis of Cervical Neoplastic Lesions in 9 Adolescents

MA Rong-li，GUAN Zheng.
Department of Obstetrics and Gynecology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

GUAN Zheng，E-mail：GZ9332@Aliyun.com

2014-09-10）

［本文編輯王琳］

100853北京，中國人民解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科

關錚，E-mail：GZ9332@Aliyun.com