卜彩菊，何英煜，劉 琴，茅傳蘭，龐永慧

全程功能鍛煉對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的影響

卜彩菊，何英煜，劉 琴，茅傳蘭，龐永慧

［目的］探討全程功能鍛煉對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的影響。［方法］將180例乳腺癌根治術(shù)病人隨機(jī)分為對(duì)照組90例和觀察組90例，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理;觀察組手術(shù)前觀看乳腺癌術(shù)后功能鍛煉DVD光盤并由護(hù)士指導(dǎo)練習(xí)，術(shù)后自病人清醒后開始直到出院后接受系列的功能鍛煉;測(cè)量?jī)山M病人健側(cè)與患側(cè)上肢各部位周徑，比較兩組病人患側(cè)上肢水腫發(fā)生程度。［結(jié)果］觀察組患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。［結(jié)論］全程功能鍛煉能有效降低乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生。

全程功能鍛煉;乳腺癌根治術(shù);患側(cè)上肢水腫;影響

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來(lái)，發(fā)病率明顯上升，并且呈年輕化趨勢(shì)，已成為女性惡性腫瘤首位。目前，手術(shù)治療仍是乳腺癌的主要治療手段［1］。乳腺癌根治術(shù)后，患側(cè)上肢由于淋巴及血液回流障礙容易引起上肢水腫，發(fā)生率為5%～40%［2］。術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生，常導(dǎo)致患側(cè)上肢功能障礙、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。為探討全程功能鍛煉對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的影響，本研究選擇2010年3月—2011年4月對(duì)我院90例乳腺癌根治術(shù)后病人實(shí)行全程功能鍛煉，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2011年4月在我院行乳腺癌根治術(shù)病人180例。納入標(biāo)準(zhǔn):首次住院病人;無(wú)嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病;年齡18歲～70歲，小學(xué)以上文化程度，卡氏評(píng)分80分以上;全部病人知情同意，自愿參與本研究;術(shù)后經(jīng)病理診斷為乳腺癌;病人術(shù)前患側(cè)上肢各部位周徑均在正常范圍內(nèi)，雙上肢活動(dòng)正常。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中快速冰凍診斷為乳腺良性腫瘤，非根治性手術(shù);已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;經(jīng)化療后手術(shù)者;一般情況差，不能耐受手術(shù)者;延遲拔腋下引流管、延遲拆線和術(shù)后傷口愈合不良病人;因個(gè)人原因未按要求完成各時(shí)段功能鍛煉者。入選的病人均為女性病人，利用隨機(jī)數(shù)字表將病人隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組90例，年齡25歲～70歲(50.0歲±4.7歲);病變部位左側(cè)40例，右側(cè)50例;手術(shù)方式:乳腺癌根治術(shù)38例，改良根治術(shù)52例。觀察組90例，年齡23歲～69歲(49.0歲±4.5歲);病變部位左側(cè)32例，右側(cè)58例;手術(shù)方式:乳腺癌根治術(shù)31例，改良根治術(shù)59例。觀察組病人術(shù)后安排住進(jìn)二樓恢復(fù)室，對(duì)照組病人術(shù)后安排住進(jìn)一樓恢復(fù)室。兩組年齡、性別、病程、病情程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 病人術(shù)后接受原有術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，術(shù)前責(zé)任護(hù)士采用口頭宣教和書面健康教育資料相結(jié)合方式對(duì)病人進(jìn)行健康教育，術(shù)后第1天～第3天責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉如轉(zhuǎn)動(dòng)腕關(guān)節(jié)和握拳活動(dòng);拔腋下引流管后做本科室現(xiàn)有的6節(jié)功能鍛煉操。第1節(jié):患側(cè)上肢盡量伸直做握拳活動(dòng);第2節(jié):患側(cè)上肢盡量伸直做屈肘運(yùn)動(dòng);第3節(jié):做轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)先向前轉(zhuǎn)動(dòng)360°，再向后轉(zhuǎn)動(dòng)360°;第4節(jié):健側(cè)的手握住患側(cè)的手，從下而上做上舉運(yùn)動(dòng);第5節(jié):摸耳運(yùn)動(dòng)，從患側(cè)耳跨過(guò)頭頂摸到對(duì)側(cè)耳;第6節(jié):爬墻運(yùn)動(dòng)，病人面向墻壁，腳的前端距墻壁30 cm，雙手從平肩開始，從低到高向上爬，反復(fù)練習(xí)，直至達(dá)到最大高度。爬墻練習(xí)時(shí)注意，病人不準(zhǔn)踮起腳尖，足跟不離開地面(主要活動(dòng)指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié))。以上6節(jié)功能鍛煉操每次做4個(gè)8拍，每天2次。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 ①病人在手術(shù)前觀看乳腺癌術(shù)后功能鍛煉DVD光盤，并由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)練習(xí)，熟悉全過(guò)程功能鍛煉的方法;②術(shù)后由責(zé)任護(hù)士結(jié)合圖片資料向病人一對(duì)一講解并示范漸進(jìn)式患側(cè)上肢功能鍛煉的方法，術(shù)后24 h內(nèi)，病人清醒后將患側(cè)上肢置于功能位，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人練習(xí)患側(cè)上肢腕關(guān)節(jié)以下手指活動(dòng)，如練習(xí)伸指，從拇指開始，依次到小指展開，再練習(xí)屈指，從小指依次順序到拇指屈曲，4 h～6 h練習(xí)1次，每次10下;③術(shù)后第1天～第3天轉(zhuǎn)動(dòng)腕關(guān)節(jié)和做握拳活動(dòng)，每天2次，每次50下;④術(shù)后第4天至拔除腋下引流管當(dāng)天做屈肘運(yùn)動(dòng)(即前臂動(dòng)、上臂不動(dòng)的屈肘)，每天2次，每次10 min;⑤拔除腋下引流管后第1天，如傷口無(wú)滲液者，先在前臂、肱二頭肌、三角肌和肩峰處進(jìn)行按摩，待肌肉放松后開始做護(hù)理常規(guī)的6節(jié)功能鍛煉操(與對(duì)照組相同)，以上6節(jié)功能鍛煉操均配合音樂(lè)，播放DVD光盤，每次做4個(gè)8拍，每天2次，由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行一對(duì)一的講解、演示和指導(dǎo)，遵循循序漸進(jìn)的原則;⑥拆線后進(jìn)行患側(cè)上肢按摩:病人平臥，患肢手抓住懸繩，使上肢與軀干成60°角，用健側(cè)手握住患側(cè)手臂，自遠(yuǎn)端向近端按摩，每天2次，每次10 min;另外要增加全身運(yùn)動(dòng)，如播放DVD光盤做頭頸運(yùn)動(dòng)、肩腰運(yùn)動(dòng)、四肢伸展運(yùn)動(dòng)、胸腰運(yùn)動(dòng);⑦出院后(于出院前指導(dǎo)病人掌握)進(jìn)行拔腋下引流管后的6節(jié)功能鍛煉操和拆線后增加的全身運(yùn)動(dòng)，每天2次，每次30 min;所有的鍛煉均以DVD光盤配優(yōu)美動(dòng)聽的音樂(lè)。運(yùn)動(dòng)中以患側(cè)上肢無(wú)疼痛感、運(yùn)動(dòng)后無(wú)勞累感等不適為宜。同時(shí)為符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人建立個(gè)人檔案，及時(shí)做好術(shù)前和術(shù)后患側(cè)上肢各部位周徑的測(cè)評(píng)工作。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 本研究選用適用于臨床的臂圍測(cè)量法［3］，對(duì)兩組病人術(shù)前1 d、術(shù)后第14天、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后2個(gè)月用皮尺準(zhǔn)確測(cè)量?jī)山M病人健側(cè)和患肢腕橫紋上5 cm、肘橫紋上下各5 cm、肩峰下5 cm 4個(gè)部位上肢周徑并以厘米(cm)為單位記錄，以此數(shù)據(jù)評(píng)估水腫程度(分為無(wú)水腫、輕度、中度、重度)。水腫程度:①無(wú)水腫為無(wú)不適感，柔軟程度與健肢無(wú)差別，測(cè)量各周徑，與對(duì)側(cè)無(wú)差別;②輕度為自覺患肢腫脹感，柔軟程度較健肢差，測(cè)量各周徑，比對(duì)側(cè)長(zhǎng)3 cm以內(nèi);③中度為患肢明顯腫脹，柔軟程度差，有疼痛感，測(cè)量各周徑，比對(duì)側(cè)長(zhǎng)3 cm～5 cm;④重度為患肢明顯腫脹，皮膚顏色發(fā)紅，柔軟度差，患肢硬，疼痛，測(cè)量各周徑大于5 cm［4］。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較 術(shù)前1 d兩組病人患側(cè)上肢均無(wú)水腫。術(shù)后第14天兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較見表1。

表1 術(shù)后第14天兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較 例(%)

2.2 術(shù)后1個(gè)月兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較(見 表2)

表2 術(shù)后1個(gè)月兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較 例(%)

2.3 術(shù)后2個(gè)月兩組病人患側(cè)上肢水腫比較情況(見 表3)

表3 術(shù)后2個(gè)月兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較 例(%)

3 討論

3.1 患側(cè)上肢水腫發(fā)生的原因 患側(cè)上肢水腫是乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥之一，淋巴水腫是因淋巴液回流障礙，淋巴液在組織間隙滯留，引起相關(guān)部位組織腫脹。而上肢水腫發(fā)生的原因:①淋巴回流受阻，乳腺癌根治術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)切除了腋窩淋巴組織，阻斷了上肢淋巴液回流的通路，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)引起皮膚及皮下組織增厚、水腫及纖維組織增生;手術(shù)后腋窩積液、感染、瘢痕攣縮，也會(huì)阻礙上肢淋巴液回流和靜脈血液回流。②手術(shù)、輸液、化療等操作引起靜脈內(nèi)膜炎癥、纖維化及管壁增厚甚至管腔閉塞，從而導(dǎo)致靜脈血液回流受阻。③乳腺癌根治術(shù)后胸帶加壓包扎過(guò)緊，會(huì)壓迫淋巴管和靜脈，阻礙淋巴和血液回流［5］。④病人個(gè)人相關(guān)因素，如年齡、體質(zhì)量等［6］。其中，患側(cè)上肢淋巴液回流受阻是較為常見的重要原因。

3.2 全程功能鍛煉可以降低患側(cè)上肢水腫的發(fā)生

臨床上對(duì)于乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫治療方法較多，但仍然缺乏徹底的解決方法，所以預(yù)防乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生最為重要［7］。術(shù)后早期整體和系統(tǒng)的功能鍛煉可以促進(jìn)淋巴和血液回流，促進(jìn)患側(cè)上肢的功能恢復(fù)，預(yù)防水腫的發(fā)生［8］。病人術(shù)后由于自身胸部改變、切口疼痛等原因，容易出現(xiàn)心理上的失落，常表現(xiàn)為睡眠差、不愿活動(dòng)等術(shù)后不良心理反應(yīng)［9］。病人出現(xiàn)的不良心理會(huì)影響早期功能鍛煉的進(jìn)行，所以術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行健康教育是極為必要的，要使病人能夠重視淋巴水腫，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的合作。在本研究中安排觀察組病人手術(shù)前觀看乳腺癌術(shù)后功能鍛煉DVD光盤，并由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)練習(xí)，熟悉全過(guò)程功能鍛煉的方法，以此加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育，讓病人熟悉術(shù)后康復(fù)計(jì)劃并掌握正確的功能鍛煉方法，緩解病人心理壓力，重視淋巴水腫，提高病人功能鍛煉依從性，提高療效。從研究結(jié)果可見，術(shù)后第14天兩組病人患側(cè)上肢水腫發(fā)生情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患側(cè)上肢水腫的發(fā)生低于對(duì)照組，全程功能鍛煉可以降低乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生。

3.3 堅(jiān)持早期、系統(tǒng)、完整的全程功能鍛煉可以有效降低術(shù)后水腫的發(fā)生 本研究重視早期功能鍛煉，堅(jiān)持系統(tǒng)和完整的全程功能鍛煉，嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則。術(shù)后24 h內(nèi)，病人清醒后將患側(cè)上肢置于功能位，指導(dǎo)病人練習(xí)腕關(guān)節(jié)以下手指活動(dòng)，主要鍛煉手指的功能;術(shù)后第1天～第3天主要鍛煉手掌和手腕的功能，以促進(jìn)指關(guān)節(jié)、指骨關(guān)節(jié)、肌肉和神經(jīng)的活動(dòng);術(shù)后第4天至拔除腋下引流管當(dāng)天，主要鍛煉肘關(guān)節(jié)的功能，做屈肘運(yùn)動(dòng)，有效刺激淋巴循環(huán);拔除腋下引流管后第1天，如傷口無(wú)滲液者，先對(duì)前臂、肱二頭肌、三角肌和肩峰處進(jìn)行按摩，使肌肉放松，刺激病人淋巴系統(tǒng)，抑制淋巴液的聚集，促進(jìn)淋巴液的回流［10］;配合音樂(lè)做功能鍛煉操，在不影響皮瓣愈合的情況下使肌肉發(fā)生主、被動(dòng)節(jié)律性收縮和松弛，肌肉有節(jié)律的收縮和松弛可以促進(jìn)靜脈血液和淋巴組織液的有效回流，減少水腫，減少肌肉粘連，防止肌肉萎縮［11］;拆線后，堅(jiān)持對(duì)患側(cè)上肢的按摩，通過(guò)規(guī)律的按摩進(jìn)一步促進(jìn)淋巴液有效回流，同時(shí)根據(jù)自身康復(fù)情況適當(dāng)適時(shí)地增加全身運(yùn)動(dòng)的功能鍛煉，起到進(jìn)一步預(yù)防水腫發(fā)生、減輕水腫的作用。由研究結(jié)果可見，術(shù)后1個(gè)月兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組病人患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

早期、全程、系統(tǒng)的功能鍛煉，結(jié)合病人具體康復(fù)情況在不同時(shí)段制定不同的鍛煉計(jì)劃，嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則，可以有效地預(yù)防水腫的發(fā)生。從手術(shù)前至出院后對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)的指導(dǎo)和關(guān)注，術(shù)前向病人講解功能鍛煉的重要性和功能鍛煉內(nèi)容，并讓病人觀看相關(guān)DVD，有助于提高術(shù)后病人鍛煉依從性，提高鍛煉效果;而術(shù)后一對(duì)一的個(gè)體化指導(dǎo)，進(jìn)一步保證了全程功能鍛煉的有效進(jìn)行，確保每例病人都能做到正確有效地進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉。出院前指導(dǎo)病人掌握出院后的鍛煉內(nèi)容，保證病人可以掌握出院后自身鍛煉內(nèi)容及要點(diǎn)。患側(cè)上肢淋巴水腫可發(fā)生在手術(shù)后任何時(shí)期，所以循序漸進(jìn)、持之以恒的全程功能鍛煉、定時(shí)評(píng)估康復(fù)情況并記錄效果、隨時(shí)根據(jù)具體情況修改鍛煉計(jì)劃，對(duì)于預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫有重要意義，由本研究結(jié)果可見，術(shù)后2個(gè)月兩組病人患側(cè)上肢水腫情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組病人患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明全程功能鍛煉能有效降低乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生。

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(本文編輯 孫玉梅)

Influence of full functional exercises on affected side of upper limb edema in patients after radical mastectomy

Bu Caiju，He Yingyu，Liu Qin，et al(Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi 530021 China)

Objective:To probe into the influence of full functional exercises on affected side of upper limb edema in patients after radical mastectomy.Methods:A total of 180 patients accepted radical mastectomy were randomly divided into control group and observation group 90 cases each.Patients in control group

routine nursing care.Patients in observation group watched a DVD CD on breast cancer postoperative functional exercises before operation and practiced guided by nurses.And patients received series of functional exercises since awake up until discharged from hospital.The circumference of all parts of upper extremities(healthy and cured sides)of each patient was measured in both groups.And to compare edema degree of cured upper limb of patients between the two groups.Results:The occurrence of affected side of upper limb edema of observation group was lower than that of control group(P＜0.05).Conclusion:Full functional exercises can effectively reduce the incidence of affected side of upper limb edema in patients after radical mastectomy.

full functional exercises;radical mastectomy;affected side of upper limb edema;influence

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.016

1009－6493(2015)02A－0436－04

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳立項(xiàng)科研課題，編號(hào):Z2008236。

卜彩菊，護(hù)士，碩士研究生在讀，單位:530021，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院;何英煜、劉琴、茅傳蘭、龐永慧(通訊作者)單位:530021，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。

2014－10－23;

2015－01－09)