夏東勝，何冬梅，吳近芳，周蓉蓉

（中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院整形美容中心浙江杭州310013）

“Millard+”法修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻部畸形效果觀察

夏東勝，何冬梅，吳近芳，周蓉蓉

（中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院整形美容中心浙江杭州310013）

目的：尋求更高效的修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)的多項(xiàng)唇鼻部畸形的方法。方法：局部麻醉下，采用以Millard法（Ⅰ式或Ⅱ式）為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他各種方法（以下簡(jiǎn)稱“Millard+”法）一次性修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)的唇鼻部多項(xiàng)畸形。結(jié)果：對(duì)本組22例單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻部多項(xiàng)畸形的患者（排除上唇過(guò)緊情況），均采用“Millard+”法進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，經(jīng)一次手術(shù)獲得修復(fù)多項(xiàng)畸形的結(jié)果。其中16例于術(shù)后3～12個(gè)月獲得隨訪，根據(jù)患者自我評(píng)價(jià)，滿意16例（100%）。結(jié)論：采用“Millard+”法，可以經(jīng)過(guò)一次手術(shù)較好地修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻部多項(xiàng)畸形，特別是在增加上唇長(zhǎng)度、抬高患側(cè)鼻底、收窄患側(cè)鼻孔、矯正鼻小柱偏斜等方面效果顯著。該方法不僅可以較大程度矯正畸形，而且可最大限度減少對(duì)下次手術(shù)的影響。

唇裂；繼發(fā)畸形；上唇畸形；鼻畸形；Millard法；修復(fù)

唇裂修復(fù)術(shù)后往往在唇部和鼻部還同時(shí)存在多項(xiàng)的、各種各樣的、程度不一的畸形，再次手術(shù)修復(fù)的難度較大，不僅因?yàn)榛伪憩F(xiàn)各異，而且相互影響［1］。同時(shí)醫(yī)師的治療思路和經(jīng)驗(yàn)對(duì)治療結(jié)果影響也很大。目前，對(duì)于該類畸形的手術(shù)處理大多局限于某一、二項(xiàng)畸形，而且對(duì)剩余畸形的影響考慮較少，缺乏系統(tǒng)性，不僅不能減少手術(shù)次數(shù)，而且極有可能對(duì)剩余畸形的修復(fù)帶來(lái)不便［2］。為能夠通過(guò)一次手術(shù)獲得多項(xiàng)畸形矯正，筆者自2007年始，應(yīng)用以Millard法為基礎(chǔ)聯(lián)合其他多種手術(shù)方法（以下簡(jiǎn)稱“Millard+”法）對(duì)22例成年人單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇部多項(xiàng)畸形的患者進(jìn)行手術(shù)矯正，獲得滿意療效［3-5］。報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

本組22例，男20例，女2例。年齡19～32歲，平均年齡24歲。其中單側(cè)Ⅲ度唇裂修復(fù)術(shù)后19例，單側(cè)Ⅲ度唇裂伴腭裂修復(fù)術(shù)后3例。17例接受過(guò)1次手術(shù)治療，5例接受過(guò)2次以上手術(shù)治療。本組病例主要表現(xiàn)為：上唇過(guò)短、左右唇長(zhǎng)度不等或厚薄不一致、唇弓線不連續(xù)、紅唇部凹陷、患側(cè)鼻底過(guò)寬伴凹陷、鼻翼塌陷、鼻小柱偏斜、鼻孔不對(duì)稱、手術(shù)瘢痕明顯等。術(shù)前常規(guī)檢查，確定無(wú)手術(shù)禁忌證，同時(shí)排除心理障礙患者。見表1。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：用1%鹽酸利多卡因溶液含鹽酸腎上腺素（1：200 000）雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯加局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2.2設(shè)計(jì)與手術(shù)：首先，將該類患者視作完全單側(cè)唇裂情況，根據(jù)患者上唇及鼻部畸形情況，特別是鼻基底和健、患側(cè)唇長(zhǎng)和原瘢痕的情況，選擇MillardⅠ或Ⅱ法重新設(shè)計(jì)唇部切口線。切開時(shí)，將與設(shè)計(jì)線重疊的瘢痕（包括涉及口輪匝肌的）盡量切除，如果健患側(cè)唇長(zhǎng)差別明顯時(shí)，應(yīng)按設(shè)計(jì)線全層切開上唇，形成的“A、B、C”三個(gè)唇瓣應(yīng)充分松動(dòng)以利于調(diào)整縫合?？p合時(shí)尤其注意口輪匝肌的對(duì)位縫合。通過(guò)Millard法的處理，可使健患側(cè)唇長(zhǎng)一致，C瓣轉(zhuǎn)移至患側(cè)鼻底形成鼻檻，同時(shí)患側(cè)鼻翼腳內(nèi)移縮小患側(cè)鼻孔，從而使上唇獲得最大限度的解剖功能復(fù)位。在此基礎(chǔ)上：①對(duì)于唇弓線不連續(xù)、唇峰高低不一致及紅唇凹陷、唇珠不明顯等情況可在紅唇部加用“Z”、成形、“Y-V”成形、局部唇粘膜瓣轉(zhuǎn)移等方法進(jìn)行處理；②對(duì)于患側(cè)鼻底寬大、低凹、鼻小柱偏斜等情況，本組大部分患者在充分游離松解患側(cè)鼻翼，鼻小柱的的情況下，通過(guò)適當(dāng)大小上唇的A瓣（Millard法）轉(zhuǎn)移縫合可獲得解決；尚若如此不能獲得理想效果，可以加用自體耳軟骨或人工材料進(jìn)行充填以抬高患側(cè)鼻底或形成鼻檻；③對(duì)于鼻翼塌陷者，若鼻翼軟骨厚度和強(qiáng)度尚好，可將鼻翼軟骨穹窿部切斷或背面劃痕，折疊縫合，形成接近正常形態(tài)鼻孔；若鼻翼軟骨較薄弱，則采用自體耳軟骨或人工材料進(jìn)行鼻翼支撐；④對(duì)于鼻小柱偏斜者，通過(guò)鼻小柱部位軟組織的充分松解和C瓣的轉(zhuǎn)移縫合可獲得大部分或完全的矯正；若存在鼻中隔偏曲者，則需在犁狀突水平切斷前段鼻中隔軟骨，將鼻中隔軟骨向中線復(fù)位并以縫線固定。若伴有鼻尖低平偏斜者可在上述基礎(chǔ)上加用適當(dāng)?shù)谋羌獬尚畏椒ā?/p>

表1　22例患者基本情況

1.2.3術(shù)后上唇減張包扎，口服抗生素。術(shù)后7d拆線。

1.2.4效果評(píng)價(jià)，由患者本人對(duì)手術(shù)結(jié)果按照非常滿意、滿意、不滿意三種滿意程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2　結(jié)果

在本組22例中，于術(shù)后3個(gè)月～12個(gè)月獲得隨訪的有16例，唇、鼻部畸形改善顯著。其中非常滿意者12例（75.0%），滿意者4例（25%），不滿意者0例（0%），總體滿意率100%（典型病例見圖1～圖3）。

3　典型病例

3.1病例1

某男，23歲。采用Millard（Ⅱ）法聯(lián)合左側(cè)鼻翼軟骨穹窿部劃痕折疊，兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳靠攏縫合，唇弓線對(duì)齊?；颊邔?duì)手術(shù)結(jié)果評(píng)價(jià)為非常滿意。見圖1。

3.2病例2

某男，29歲。采用Millard（Ⅰ）法聯(lián)合左側(cè)鼻底抬高及鼻檻成形，同時(shí)在唇弓線、紅唇部行Z及YV成形?；颊邔?duì)手術(shù)結(jié)果評(píng)價(jià)為非常滿意。見圖2。

3.3病例3

某男，31歲。采用Millard（Ⅱ）法聯(lián)合左鼻翼腳松解內(nèi)移及紅唇部Z成形術(shù)?；颊邔?duì)手術(shù)結(jié)果評(píng)價(jià)為非常滿意。見圖3。

4　討論

許多唇裂患者在早期修復(fù)后，隨著年齡增大、面部輪廓發(fā)育，會(huì)同時(shí)出現(xiàn)許多繼發(fā)畸形，如兩側(cè)唇峰不等高、上唇左右長(zhǎng)度厚薄不一致、鼻翼鼻基底塌陷、鼻孔不對(duì)稱、鼻小柱偏斜、隱性唇裂、唇部疤痕明顯等，而且這些畸形相互影響。因此，此類畸形的修復(fù)是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的工作。筆者在臨床工作中體會(huì)，要較好地完成此類修復(fù)，應(yīng)堅(jiān)持好兩個(gè)原則，一是要系統(tǒng)考慮畸形主次和修復(fù)內(nèi)容；二是本次修復(fù)不僅在當(dāng)前而且在將來(lái)要有利于其他畸形的修復(fù)。單就其中一、二項(xiàng)畸形孤立地進(jìn)行修復(fù)，不僅難以獲得較理想的修復(fù)結(jié)果，往往還使剩余畸形的修復(fù)難度增加、而且患者還要面臨著多次手術(shù)的痛苦。

圖1　A病例1，術(shù)前正位

圖1　B術(shù)前仰頭位

圖1　C術(shù)后正位

圖1　D術(shù)后仰頭位

圖2　A病例2，術(shù)前正位

圖2　B術(shù)前仰頭位

圖2　C術(shù)后正位

圖2　D術(shù)后仰頭位

圖3　A病例3，術(shù)前正位

圖3　B術(shù)前仰頭位

圖3　C術(shù)后正位

圖3　D術(shù)后仰頭位

按照上述兩個(gè)修復(fù)原則的要求，筆者對(duì)22例單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻部多項(xiàng)畸形的患者采用Millard法聯(lián)合其他多種方法（簡(jiǎn)稱“Millard+”法）進(jìn)行修復(fù)，獲得一次手術(shù)修復(fù)多項(xiàng)畸形的結(jié)果。

首先，Millard法（包括Ⅰ式和Ⅱ式）是一種單側(cè)唇裂修復(fù)的經(jīng)典方法，具有設(shè)計(jì)靈活、去除組織量少、保持唇弓線良好、增加唇長(zhǎng)度、抬高患側(cè)鼻基底、縮小患側(cè)鼻孔等優(yōu)點(diǎn)［6-9］。在本組病例中，筆者根據(jù)唇部、患側(cè)鼻基底及鼻小柱偏斜情況選擇MillardⅠ式或Ⅱ式設(shè)計(jì)切口，按設(shè)計(jì)線切開皮膚、口輪匝肌，部分患者需切開上唇全層（與切口線重疊的瘢痕予以切除），通過(guò)對(duì)上唇A、B、C瓣的轉(zhuǎn)位調(diào)整及口輪匝肌的準(zhǔn)確對(duì)位縫合，可使上唇獲得基礎(chǔ)性的解剖和功能復(fù)位及患側(cè)鼻基底與鼻孔形態(tài)的顯著改善［5-6，8，11-12］。

在唇部得到解剖及功能性修復(fù)的同時(shí)，根據(jù)紅唇、鼻部部存在的畸形情況，可以順勢(shì)聯(lián)合紅唇部Z成形術(shù)、Y-V成形術(shù)修復(fù)紅唇凹陷、唇峰高度不一致、唇珠缺失等畸形［10，13］；聯(lián)合對(duì)鼻翼軟骨、鼻小柱、鼻中隔、鼻尖等的處理改善鼻部畸形［14-16］。這樣在一次手術(shù)過(guò)程中可修復(fù)多項(xiàng)唇鼻部畸形，減少手術(shù)次數(shù)。

本組22例均為單側(cè)唇裂術(shù)后患者，而且排除了上唇過(guò)緊的情況。對(duì)于上唇過(guò)于緊張以及雙側(cè)三度唇裂伴腭裂修復(fù)術(shù)后的患者，本方法并不適用或慎用。

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編輯/張惠娟

The curative observation of Millard combining with other various methods to repair the upper lip and nasal deformities secondary to unilateral cleft lip

XIA Dong-sheng，HE Dong-mei，WU Jin-fang，ZHOU Rong-rong
（The Center of Medical Aesthetic and Plastic Surgery，The 117thMilitary Hospital of PLA，Hangzhou 310013，Zhejing，China）

Objective To explore an effective method to repair the upper lip and nasal deformities secondary to unilateral cleft lip.Methods According to the situation of deformities，the Millard（typeⅠor typeⅡ）combine with other various surgical methods（“Millard+”for short）were used to repair multinomail deformities of upper lip and nose secondary to unilateral cleft lip one time.The operative result was divided into three degree:good，acceptable and bad，and was evaluated by patients themselves.Results 22 cases who had multinomial deformities on upper lip and nasal secondary to repair of cleft lip were operated with the method of Millard+.16 of 22cases were followed up from 3 months to 12 months of post-operation，16 of them obtained satisfactory results（good+acceptable），the rate of satisfactory is 100%.ConclusionMultinomial deformities on upper lip and nasal secondary to repair of unilateral cleft lip（except the situation of tension on upper lip）can be repaired better with“Millard+”method at the same time.It is effective，simple and safe.

cleft lip；secondary deformity；deformity of upper lip；deformity of nose；Millard method；repair

R765.9 R782.2

A

1008-6455（2015）22-0017-04

2015-08-17

2015-10-24