楊曉春，袁洪萍，劉水仙，薛茗芳，張曉暄

（吉林大學(xué)第四醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130011）

維持性血液透析（MHD）患者中普遍存在炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致各種并發(fā)癥［1］的發(fā)生。炎癥的來(lái)源之一是亞臨床內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素在血液中轉(zhuǎn)化為白細(xì)胞分化抗原14（CD14），在促炎信號(hào)系統(tǒng)中起著關(guān)鍵作用。機(jī)體存在兩種CD14形式：膜結(jié)合型和可溶性（sCD14）。MHD患者CD14表達(dá)及sCD14血清濃度增加。FX高通量透析（FXHFHD）采用FX－class高通量透析器，具有良好的生物相容性和中小分子清除效率。本研究納入MHD常規(guī)低通量透析（LFHD）患者，分組采用LFHD或FXHFHD聯(lián)合衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)－超純反滲水、超純透析液組合的治療模式，觀察血清sCD14水平的變化并探討其臨床意義。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 吉林大學(xué)第四醫(yī)院腎內(nèi)科血透室常規(guī)LFHD的MHD患者67例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，接受標(biāo)準(zhǔn)的4h/次、2－3次/周的血液透析，維持3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)FXclass透析器有不良反應(yīng)；②嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（血漿白蛋白＜25 g/L）；③惡性腫瘤；④近1個(gè)月急性感染；⑤智力障礙。

1.2 分組 FXHFHD組34例；LFHD組33例。分組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病人自主選擇及化驗(yàn)指標(biāo)，高磷血癥伴繼發(fā)性甲旁亢者推薦進(jìn)入FXHFHD組?；颊呋€特征：FXHFHD組男11例，女23例，年齡60.6±13.7歲，糖尿病占32.4%，透析齡42.0±29.5月，每周總透析時(shí)間10.76±1.78h，Kt/V 1.43±0.29；LFHD組男11例，女22例，年齡60.6±14.1歲，糖尿病占24.2%，透析齡15.5±17.6月（與FXHFHD相比較，P＜0.01），每周總透析時(shí)間10.12±1.80h，Kt/V 1.46±0.31。

1.3 研究方法 兩組均應(yīng)用Fresenius4008型容量控制透析機(jī)；FXHFHD組應(yīng)用FXclass60高通量透析器（Helixone膜，面積1.4m2，超濾系數(shù)46ml/h·mmHg），LFHD組應(yīng)用F7HPS低通透析器（聚砜膜，面積1.6m2，超濾系數(shù)16ml/h·mmHg）；透析通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或半永久中心靜脈導(dǎo)管，血流速200－300ml/min，透析液流速500ml/min。兩組均聯(lián)合衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)。Milli in雙級(jí)反滲透水處理系統(tǒng)和A/B濃縮液集中供液系統(tǒng)。濃縮A、B液（天津市腎友達(dá)生產(chǎn)的透析粉按比例配制）、超純反滲水按比例稀釋后單重細(xì)菌濾器純化。每月1次檢測(cè)反滲水、透析液內(nèi)毒素，均控制在＜0.03EU/ml。碳酸氫鈉透析液，個(gè)體化濃度處方由臨床醫(yī)生依患者臨床情況制定。普通或低分子肝素抗凝。觀察1.5年。所有患者試驗(yàn)前及試驗(yàn)后第18個(gè)月分別于每周第1次透析時(shí)采集空腹靜脈血，離心4 000轉(zhuǎn)15min，取血清－80℃冷凍保存?zhèn)錅y(cè)。檢測(cè)前標(biāo)本常溫解凍，采用ELISA方法測(cè)定sCDl4。Human sCD14試劑盒購(gòu)自美國(guó)R＆D公司，操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。上述時(shí)間點(diǎn)采集的血標(biāo)本同時(shí)送檢下列指標(biāo)，血紅蛋白（HGB，SLS血紅蛋白檢測(cè)法）、血漿白蛋白（ALB，溴甲酚綠法）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP，電極法）、尿素（BUN，酶偶聯(lián)速率法）、肌酐（Scr，苦味酸速率法）、β2微球蛋白（β2－MG，放射免疫法），超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP，免疫散射比濁法）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。獨(dú)立樣本及配對(duì)樣本T檢驗(yàn)法分析各指標(biāo)內(nèi)的差異性；Pearson相關(guān)分析法分析各指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系，具有相關(guān)性的因素進(jìn)行多元回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種透析方式對(duì)MHD患者sCD14水平的影響及各種檢測(cè)指標(biāo)比較

聯(lián)合衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)治療1.5年后，兩組血清sCD14水平顯著降低（P＜0.05）；兩組間血清sCDl4水平相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

與治療前相比，F(xiàn)XHFHD組較LFHD組HGB升高更明顯，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；FXHF－HD組Scr升高（P＝0.05）；FXHFHD組ALB水平升高（P＜0.05）。兩組β2－MG水平均升高，F(xiàn)XHFHD組P＞0.05，LFHD組P＜0.01。兩組hs－CRP均明顯下降（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前、后研究參數(shù)變化

2.2 sCDl4與各種檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性及多元回歸分析

Pearson相關(guān)分析顯示，sCDl4與HGB呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.253、P＜0.05），與 ALB呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.558、P＜0.01），與 hs－CRP 呈 正 相 關(guān) （r＝0.828、P＜0.01）。以sCDl4為因變量，以 HGB、ALB、hs－CRP為自變量進(jìn)行多元回歸分析。結(jié)果顯示，hs－CRP水平與血清sCDl4水平密切相關(guān)，回歸方程為sCD14＝5.982＋0.901hsCRP（R2＝0.690，調(diào)整后R2＝0.683，P＜0.01）。

3 討論

本研究論證了采用衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)前后，F(xiàn)XHFHD與LFHD對(duì)MHD患者炎癥的影響。證實(shí)衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)對(duì)炎癥狀態(tài)有明確的改善作用，而不同通量的透析器對(duì)MHD患者炎癥狀態(tài)的影響相似。與LFHD相比，F(xiàn)XHFHD對(duì)β2微球蛋白的清除及白蛋白的改善是明確的。FXHFHD組Scr的升高，可能為改善白蛋白及肌肉容量的結(jié)果。

終末期腎病患者暴露于較高內(nèi)毒素水平是因?yàn)棰偃芫饔?，如G－敗血癥，全身應(yīng)用殺菌性抗菌藥，導(dǎo)致大量?jī)?nèi)毒素釋放；②細(xì)菌經(jīng)腸粘膜上皮移位導(dǎo)致內(nèi)毒素進(jìn)入；③應(yīng)用非超純透析液［2］。sCD14作為內(nèi)毒素模式識(shí)別受體的關(guān)鍵分子，與血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎癥及死亡率等多種并發(fā)癥有關(guān)［2］。

衛(wèi)生連鎖概念［3］廣義上是指對(duì)自來(lái)水、前處理、反滲機(jī)、反滲水分配系統(tǒng)、透析機(jī)連接管、透析機(jī)、濃縮液、下水道等血液透析相關(guān)設(shè)備及液體質(zhì)量的認(rèn)知與認(rèn)識(shí)、設(shè)計(jì)與施工、標(biāo)準(zhǔn)與測(cè)量、消毒與維護(hù)、預(yù)防性消毒與維護(hù)等管理措施。狹義上是指對(duì)超純反滲水、超純透析液的質(zhì)量管理。應(yīng)用超純透析液可有效減少血液透析患者的循環(huán)內(nèi)毒素水平［4］。透析液體中較高的設(shè)施內(nèi)毒素水平與透析患者中全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，糾正可調(diào)節(jié)的設(shè)施水處理實(shí)踐的可能改善血液透析患者的預(yù)后［5］。本文采用衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)，降低了透析液內(nèi)毒素水平。聯(lián)合衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)后兩組sCD14及hsCRP水平均明顯降低，直接反映了衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)在改善炎癥狀態(tài)方面的效應(yīng)。

有報(bào)道，低和高通量聚砜膜對(duì)炎癥標(biāo)志物的作用相似［6］。本研究以sCD14及超敏C反應(yīng)蛋白為炎癥標(biāo)志物，觀察到LFHD和FXHFHD對(duì)MHD患者炎癥狀態(tài)的影響類(lèi)似，炎癥指標(biāo)的改善主要是由于衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)的應(yīng)用。今后的研究工作中，需進(jìn)一步驗(yàn)證應(yīng)用衛(wèi)生連鎖系統(tǒng)的遠(yuǎn)期益處。

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