朱光輝，盧彬，張樹青，高培培

（天津市口腔醫(yī)院整形美容科天津300041）

顳筋膜瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)面部大面積軟組織缺損應(yīng)用體會

朱光輝，盧彬，張樹青，高培培

（天津市口腔醫(yī)院整形美容科天津300041）

目的：探討顳筋膜瓣修復(fù)面部大面積軟組織缺損和凹陷的效果。方法：設(shè)計、切取和轉(zhuǎn)移以顳淺血管為蒂的顳筋膜瓣，結(jié)合骨移植或全厚皮片移植修復(fù)面部軟組織缺損和凹陷8例。結(jié)果：在8例患者中，顳筋膜瓣成活良好，取得了滿意的修復(fù)效果。結(jié)論：顳筋膜瓣修復(fù)面部大面積軟組織缺損是非常方便、可靠和有效的，其與骨移植或全厚皮片移植聯(lián)合應(yīng)用可以取得滿意的修復(fù)效果。

顳筋膜瓣；面部軟組織缺損；修復(fù)

面部凹陷畸形及軟組織缺損在臨床上較為多見，采用自體或醫(yī)用植入材料移植常可取得滿意的效果。我們應(yīng)用顳筋膜瓣和自體髂骨（或全厚皮片）移植修復(fù)面部凹陷畸形和軟組織缺損，均獲得了滿意的療效。

1　臨床資料

本組8例，男6例，女2例。年齡：22～45歲。病因：上頜骨骨炎致眶外下緣塌陷及下瞼畸形2例，顴頰部纖維肉瘤切除后遺留軟組織缺損2例，耳廓再造術(shù)后軟骨支架外露2例，右側(cè)眼球缺失上下瞼凹陷1例，朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）致左側(cè)耳后顳骨壞死脫落遺留凹陷1例。

2　手術(shù)方法

2.1麻醉

手術(shù)均在靜脈復(fù)合麻醉下進行，同時配合局部行局部浸潤麻醉，以減少術(shù)中出血。

2.2手術(shù)方法

對于8例患者采用不同類型的方法進行修復(fù)，2例采用顳筋膜瓣轉(zhuǎn)移及髂骨移植修復(fù)眶外下緣骨缺損及下瞼畸形；4例采用顳筋膜瓣轉(zhuǎn)移及全厚皮片移植修復(fù)面頰部腫瘤切除后遺留軟組織缺損及耳廓再造術(shù)后軟骨支架外露；2例行單純顳筋膜轉(zhuǎn)移填充上下瞼及耳后凹陷。

2.2.1帶蒂顳筋膜瓣設(shè)計及切?。河枚嗥绽昭鲀x探測顳淺動脈頂支及額支走行方向，美藍標(biāo)記，以耳前顳淺動脈搏動處定點A，顳淺動脈頂支與頂部矢狀縫的交點定為B點，以顳淺動脈頂支的走向作為顳筋膜瓣的縱軸，筋膜瓣設(shè)計在縱軸兩側(cè)。在顳淺動脈頂支后方0.5cm處設(shè)計T形頭皮切口，切開皮膚及皮下組織，在毛囊深面與顳筋膜表面之間分離，避免過深或過淺，以防損傷顳淺動靜脈或毛囊。充分暴露顳筋膜，根據(jù)受區(qū)所需形狀和大小，從顳肌筋膜淺面將顳筋膜瓣從遠(yuǎn)端向蒂部掀起，保留蒂部筋膜瓣寬1.5～2.0cm，形成以顳淺動靜脈為蒂的顳筋膜瓣。

2.2.2顳筋膜瓣及髂骨移植修復(fù)眶下緣骨缺損：用美藍標(biāo)記眶緣骨缺損的范圍和大小，制備塑料布樣。先切取帶有骨皮質(zhì)的髂骨塊，塑形后備用。在患側(cè)下瞼緣下5mm處按照瞼袋矯正術(shù)切口設(shè)計切口線，切開皮膚、皮下組織及眼輪匝肌，去除瘢痕皮膚，在眶隔淺面向下分離達眶下緣和眶外緣骨膜，切開骨膜。將骨膜及瘢痕組織從眶外下緣骨面剝離，充分顯露可見出血點的骨面，形成骨膜下腔隙。將塑形后的髂骨塊松質(zhì)骨面朝向上頜骨，皮質(zhì)骨朝向皮下組織，使髂骨塊松質(zhì)骨面與上頜骨表面緊密接觸。經(jīng)顳部切口在皮下向下瞼緣切口作鈍分離，形成3～4cm寬的皮下隧道，將顳筋膜瓣經(jīng)皮下隧道引入下瞼切口后，平鋪覆蓋在髂骨塊的表面，并將筋膜瓣與周圍軟組織間斷縫合固定。將下瞼皮膚松解后，分層縫合皮下組織及皮膚。

2.2.3顳筋膜瓣及全厚皮片移植修復(fù)顴頰部軟組織缺損：在顴頰部腫物外側(cè)1cm作切口線，切開皮膚、皮下組織、肌肉，在正常組織內(nèi)完整切除腫物。經(jīng)顳部切口在皮下向顴頰部創(chuàng)面作鈍分離，形成3～4cm寬的皮下隧道，將顳筋膜瓣經(jīng)皮下隧道引入顴頰部創(chuàng)面，將顳筋膜瓣折疊后，與周圍軟組織間斷縫合固定，筋膜瓣表面行全厚皮片移植，打包包扎。

2.2.4顳筋膜瓣及全厚皮片移植修復(fù)耳軟骨支架外露：修剪軟骨支架暴露處的皮瓣至血運豐富的新鮮創(chuàng)面，用手術(shù)刀片切削掉壞死的軟骨。用安爾碘、酒精、3%雙氧水及生理鹽水對耳廓創(chuàng)面進行處理，將切取的顳筋膜瓣轉(zhuǎn)移到耳廓創(chuàng)面，將筋膜瓣插入再造耳廓的皮瓣下2～3mm，在筋膜上行中厚皮片游離移植術(shù)，打包包扎。

2.2.5顳筋膜瓣修復(fù)上瞼及耳后凹陷畸形：作上瞼重瞼切口或耳后顳骨凹陷底部的弧形切口，在皮下或骨膜下分離，掀起皮膚，經(jīng)顳部切口在皮下向上瞼或耳后創(chuàng)面作鈍分離，形成皮下隧道，將顳筋膜瓣經(jīng)皮下隧道引入上瞼或耳后部創(chuàng)面，將顳筋膜瓣折疊后，平鋪于上瞼皮下或填塞于耳后凹陷內(nèi)，間斷縫合皮膚。

2.2.6傷口處理：顳部頭皮傷口間斷縫合，皮下放置橡皮引流條或負(fù)壓引流管，供區(qū)及受區(qū)加壓包扎，注意筋膜瓣蒂部緩沖。術(shù)后第2天撤除引流，術(shù)后7～10d拆線。

3　結(jié)果

本組8例傷口均一期愈合，移植的組織瓣成活良好，凹陷區(qū)域填充滿意，頭面部畸形明顯改善，取得比較滿意的效果。術(shù)后1年復(fù)查，1例顳部毛發(fā)脫失約7cm×0.6cm，其余7例遺留線狀瘢痕，瘢痕不明顯，通過頭發(fā)覆蓋，可以掩飾，效果滿意。

4　典型病例

4.1典型病例1

某女，38歲，因右側(cè)上頜骨骨炎遺留右側(cè)眶外下緣塌陷及下瞼凹陷。檢查見：雙側(cè)眼裂不在同一水平，右側(cè)眼裂向下移位，右側(cè)眶外下緣塌陷及下瞼凹陷。經(jīng)下瞼切口松解上頜骨表面的瘢痕粘連，將帶有松質(zhì)骨的髂骨外板移植于眶外下緣骨缺損部，于右側(cè)顳頂部設(shè)計顳筋膜瓣15cm×8cm，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至下瞼，覆蓋于移植髂骨表面，將筋膜瓣與周圍軟組織間斷縫合固定，分層縫合皮下組織及皮膚。顳部供瓣區(qū)間斷縫合。術(shù)后7d拆線，眶外下緣塌陷畸形明顯改善。見圖1A～2B。

圖1A　上頜骨骨炎致眶外下緣塌陷及下瞼畸形術(shù)前正位像

圖1B　上頜骨骨炎致眶外下緣塌陷及下瞼畸形術(shù)后正位像，術(shù)后1周拆線，眶外下緣塌陷及下瞼畸形矯正

4.2典型病例2

某男，22歲，因朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，遺留左耳后上方乳突區(qū)溶骨性骨缺損，凹陷呈喇叭狀，表面覆蓋薄層瘢痕組織。于喇叭狀凹陷貼骨瘢痕的中下1/3水平環(huán)狀切開瘢痕皮膚至骨膜，掀起瘢痕瓣。將切取的10cm×8cm大小的以左側(cè)顳淺動脈為蒂的顳筋膜瓣，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至耳后缺損內(nèi)折疊縫合固定，外層瘢痕瓣修整后于耳顱溝處間斷縫合。術(shù)畢于筋膜瓣深部放置負(fù)壓引流管，術(shù)后48h拔除。術(shù)后7天切口拆線。傷口愈合好，左側(cè)耳后組織缺損畸形修復(fù)良好。見圖2A～2D。

圖2A　左側(cè)耳后顳骨凹陷畸形術(shù)前頭顱左側(cè)后45o像

圖2B　左側(cè)耳后顳骨凹陷畸形術(shù)前頭顱左側(cè)后45o像

圖2C　左側(cè)耳后顳骨凹陷畸形顳筋膜轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后1周頭顱左側(cè)后45o像，耳后凹陷畸形矯正滿意

圖2D　左側(cè)耳后顳骨凹陷畸形顳筋膜轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后1周頭顱左側(cè)后45o像，耳后凹陷畸形矯正滿意

5　討論

以顳淺血管為蒂的顳筋膜瓣被廣泛用于頭面部各種組織缺損的修復(fù)［1-4］。顳筋膜瓣的血管蒂長約2～3cm，最大面積可達17cm×14cm，厚度2～5mm［5］。帶血管蒂顳筋膜瓣修復(fù)面部軟組織缺損的優(yōu)點有以下幾個方面：①顳淺血管及其分支解剖位置恒定，筋膜瓣的制備簡便易行；②顳筋膜瓣血運豐富、抗感染力強；③修復(fù)范圍廣，可以修復(fù)除口角旁及下頜體部以外的面部凹陷或皮膚軟組織缺損；④供區(qū)隱蔽，切口瘢痕可以被頭發(fā)遮蓋。有學(xué)者認(rèn)為只要顳筋膜瓣的旋轉(zhuǎn)半徑能及、其大小能夠覆蓋創(chuàng)面，帶血管蒂的顳筋膜瓣移植可作為頭面部骨外露創(chuàng)面和凹陷畸形修復(fù)的首選方法［4］。其缺點是顳筋膜瓣較薄，修復(fù)中、重度面部凹陷畸形時則顯組織量不足［6］。由于顳筋膜瓣具有血液循環(huán)好、抗感染力強、質(zhì)地柔軟、富于彈性及供區(qū)隱蔽等優(yōu)點，因此是面部凹陷畸形的理想充填材料［6］。

上頜骨骨炎所致瞼外翻由孔繁等首先報道，并設(shè)計了針對病因采用骨外嵌移植充填修復(fù)術(shù)矯治［7］。上頜骨骨炎所致瞼外翻系由于骨質(zhì)缺損、瘢痕攣縮引起，凹陷部的皮膚缺損不多，?？梢灾苯永瓟n縫合。此類畸形手術(shù)矯正的關(guān)鍵在于眶外下緣骨缺損的修復(fù)和下瞼區(qū)皮下瘢痕攣縮的松解。本組2例上頜骨骨炎所致的眶外下緣骨缺損伴下瞼外翻及退縮病例，我們在上頜骨眶下緣表面充分松解攣縮的瘢痕，恢復(fù)下瞼緣正常位置后，采用自體髂骨移植修復(fù)眶外下緣骨缺損，再將帶血管蒂的顳筋膜瓣覆蓋于移植骨表面，皮膚切口直接拉攏縫合，手術(shù)取得了滿意的效果。采用帶血管蒂顳筋膜瓣轉(zhuǎn)移的目的有兩個：①顳筋膜瓣可以增加受植區(qū)的血運，利于移植髂骨塊的成活，減少移植骨吸收；②顳筋膜瓣可以彌補下瞼區(qū)軟組織薄弱，增加下瞼區(qū)的軟組織厚度，避免軟組織過薄所致的移植骨輪廓顯現(xiàn)及移植物外露。

采用顳筋膜瓣矯正輕度面部凹陷畸形時，如單層的顳筋膜瓣組織量不足時，將顳筋膜瓣折疊或堆積在凹陷區(qū)域內(nèi)，也可完全成活，不會出現(xiàn)血運障礙。本組1例朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）致左側(cè)耳后顳骨壞死脫落遺留錐形凹陷畸形，將顳筋膜瓣橫向折疊堆積在錐形凹陷內(nèi)，筋膜瓣成活良好［8］，未出現(xiàn)血運障礙。筆者認(rèn)為手術(shù)成功的關(guān)鍵在于顳筋膜瓣蒂部及受區(qū)采用負(fù)壓引流術(shù)，負(fù)壓引流術(shù)既可對滲出液進行充分引流，又可避免加壓包扎對筋膜瓣蒂部血管的壓迫。

顳筋膜瓣血供豐富、組織堅韌，充分保證了在顳筋膜瓣上移植皮片的成活。帶顳淺血管的顳筋膜瓣適用于燒傷后耳廓周圍無正常皮膚可利用的耳廓缺損修復(fù)［6］，及廣泛用于耳廓再造術(shù)后支架外露的修復(fù)［9-10］。在應(yīng)用顳筋膜瓣轉(zhuǎn)移及全厚皮片移植修復(fù)耳廓再造術(shù)后的耳軟骨支架外露病例時，將切取的顳筋膜瓣轉(zhuǎn)移到耳廓創(chuàng)面，將顳筋膜瓣插入創(chuàng)面周圍皮瓣下2～3mm，再在筋膜上行全厚皮片游離移植術(shù)，這樣避免了即使移植皮片與周圍的皮膚愈合不佳，也不會出現(xiàn)軟骨支架的再次外露。本組2例顴頰部纖維肉瘤切除后遺留軟組織缺損，采用顳筋膜瓣及全厚皮片移植修復(fù)，取得了比較滿意的美容效果。采用顳筋膜瓣及全厚皮片移植修復(fù)顴頰部大面積的軟組織缺損。顳筋膜瓣轉(zhuǎn)移后組織吸收少，后期皮片收縮小，移動性大，膚色、彈性、柔韌性均正常，可獲得滿意的修復(fù)效果。

顳筋膜瓣切取后少數(shù)病例出現(xiàn)小面積脫發(fā)，主要是由于頭皮瓣分離過淺和電刀操作時不慎損傷毛囊所致。

［1］洪志堅，汪勇，汪軍，等.Medpor支架在耳廓再造和修復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（10）:1430-1432.

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編輯/張惠娟

Experience of clinical application of temporal fascial flap based on superficial temporal vessels

ZHU Guang-hui，LU Bin，ZHANG Shu-qing，GAO Pei-pei
（Department of Plastic Aesthetic Surgery，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041，China）

Objective To evaluate the effect of temporal fascial flap on repairing large facial soft tissue defect and depression.Methods Temporal fascial flap pedicled with temporal superficial vessels was designed，harvested and transferred，to repair the facial soft tissue defect and depression，combined with bone graft or full-thickness free skin graft in 8 cases.Results In 8 cases，the temporal fascial flaps suviced well，and satisfactory results were harvested.Conclusions The temporal fascial flap is more convenient，effective and reliable for repairing large facial soft tissue defects.The method of temporal fascial flap combined with bone graft or full-thiciness free skin graft could obtain the satisfactory results.

temporal fascia flap；facial soft tissue defect；repair

R622

A

1008-6455（2015）08-0005-04

2015-03-01

2015-04-20