鄭厚兵，王　彪，黃循鐳，王美水，單秀英，劉照亮

（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院整形美容外科　福建　福州　350005）

·眼耳鼻美容·

應用鼻唇溝皮下組織蒂島狀皮瓣修復鼻部皮膚腫瘤切除后創(chuàng)面

鄭厚兵，王彪，黃循鐳，王美水，單秀英，劉照亮

（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院整形美容外科福建福州350005）

目的：介紹應用鼻唇溝皮下組織帶蒂島狀皮瓣進行鼻部皮膚腫瘤手術切除后創(chuàng)面修復的安全性、操作要點、臨床體會及手術療效。方法：針對不同性質的鼻部皮膚腫瘤尤其是惡性腫瘤，當范圍超過10mm，應用鼻唇溝皮下組織蒂島狀皮瓣進行鼻部手術創(chuàng)面的修復，供區(qū)鼻唇溝切口直接拉攏縫合。結果：對15例病例應用此方法治療，均取得了滿意的手術效果，皮瓣全部成活，術后鼻部瘢痕不明顯，外觀無變形，供區(qū)鼻唇溝無明顯瘢痕增生。結論：鼻部皮膚腫瘤（＞10mm）無法直接切除拉攏縫合關閉創(chuàng)面，應用鼻唇溝皮下組織蒂島狀皮瓣進行創(chuàng)面修復，取得良好的手術效果。手術創(chuàng)傷小、操作簡單，具有較大的臨床應用價值。

皮下組織蒂皮瓣；鼻唇溝島狀皮瓣；鼻部皮膚腫瘤；修復

鼻部皮膚腫瘤是臨床常見的體表腫瘤，手術切除治療后出現(xiàn)較大范圍的皮膚軟組織缺損，鄰近任意皮瓣旋轉存在修復困難。我科于2010年9月-2014年6月，應用鼻唇溝皮下組織蒂島狀皮瓣，經(jīng)皮下隧道轉移修復鼻部皮膚腫瘤術后皮膚軟組織的缺損15例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組15例，男6例，女9例，年齡35～80歲。鼻尖部皮膚腫瘤5例，鼻背部皮膚腫瘤8例，鼻根部皮膚腫物2例，其中4例為良性病變，毛囊外根鞘瘤2例，黑痣2例；11例惡性腫瘤，均為基底細胞癌。

1.2手術方法

1.2.1鼻部皮膚腫瘤切除術：術前根據(jù)病史及查體情況，初步判斷病變性質。采用局部麻醉，術中距腫物邊緣2mm，切開皮膚至皮下組織，完整切除病變組織。術中切除的組織送檢冰凍切片，根據(jù)冰凍切片結果回報陰性為標準。

1.2.2鼻唇溝皮下組織蒂島狀皮瓣制備：根據(jù)鼻部皮膚軟組織缺損范圍大小，遵循面部皮瓣設計原則，按長寬比例3:1，沿鼻唇溝皮膚皺褶方向，設計鼻唇溝皮瓣，其蒂部在上方。沿切口設計線切開皮膚，遠端及兩側切口繼續(xù)向下分離皮下組織、筋膜，沿筋膜深面銳性分離皮瓣，兩側切口向蒂部延伸，分離松解皮瓣周圍組織。近端切口沿皮下脂肪表面潛行銳性分離，制備完成皮下組織蒂島狀皮瓣，與鼻部受區(qū)形成皮下隧道。觀察皮瓣血運良好，創(chuàng)面止血。

1.2.3皮瓣轉移修復：鼻唇溝皮下組織蒂島狀皮瓣經(jīng)皮下隧道轉移，覆蓋鼻部受區(qū)創(chuàng)面。觀察皮瓣張力情況，適當分離松解皮瓣蒂部周圍組織，在保證皮瓣血運情況下，確保皮瓣無明顯張力。逐層間斷縫合皮下組織，皮膚，供區(qū)切緣拉攏，間斷縫合，術區(qū)鼻部、皮瓣蒂部及鼻唇溝部各留置橡皮引流片。

1.2.4術后處理：術后常規(guī)加壓包扎、皮瓣護理，觀察皮瓣血運情況，改善血運循環(huán)。

圖1　術前

圖2　術中切口設計及皮瓣設計

圖3　術中皮瓣制備、轉移

圖4　術后即刻

2　結果

15例中均未出現(xiàn)皮瓣血運障礙、壞死、感染等并發(fā)癥，鼻部無明顯瘢痕增生，無凹陷、牽拉變形，皮瓣色澤、質地、光滑度等均良好，與周圍正常皮膚組織無差異。鼻唇溝無明顯瘢痕增生。手術治療效果良好，無腫瘤復發(fā)，患者滿意。

3　典型病例

某女，80歲，2年前出現(xiàn)鼻根部皮膚腫物，漸增大，反復破潰，經(jīng)久不愈，約15mm×20mm，高：3mm,暗褐色，邊界不清，表面不平，血痂形成，質脆，觸之易出血。術前考慮鼻根部基底細胞癌，沿腫物邊緣3～5mm設計切口，術中冰凍切片證實：基底細胞癌，周邊及基底無腫瘤組織殘留，于鼻唇溝處設計皮瓣，經(jīng)皮下隧道轉移修復，術后效果好，外觀滿意（圖1～4）。

4　討論

對于面部皮膚腫瘤的手術治療，我們不能局限于關閉創(chuàng)面，而要考慮到患者對于外觀的強烈要求。手術治療的難度不在于腫瘤切除，而在于如何修復創(chuàng)面，將腫瘤切除對面部外觀的破壞程度降到最低，恢復功能，滿足患者對美觀的追求。

鼻部皮膚腫瘤病變周圍可供修復利用的組織較少，直接關閉創(chuàng)面困難，容易導致鼻翼、鼻孔及鼻小柱等發(fā)生變形，同時毗鄰眼部，局部牽拉極易導致眼瞼變形，影響外觀。鼻部結構復雜，由多個亞單位構成，根據(jù)缺損部位、范圍、深度及局部情況的不同，選擇適當?shù)氖中g方法，采用不同的供區(qū)組織進行修復，成為手術成功與否的關鍵性因素，以取得滿意的臨床效果[1]。鼻部皮膚腫瘤術后缺損范圍＞5mm的創(chuàng)面，無法直接縫合關閉創(chuàng)面，可以沿鼻部皮膚皮紋方向及鼻翼溝等自然皺褶處設計“A-T”瓣進行修復，而不會出現(xiàn)明顯的瘢痕。對于較大的腫瘤（＞10mm）則需要利用皮瓣進行修復，修復的方法包括游離耳廓復合組織移植、遠隔部位帶蒂皮瓣移植、鼻唇溝帶蒂皮瓣移植和面動脈為蒂的下頜緣逆行島狀皮瓣修復等[2]。鄰近皮瓣是最為常用的修復方法，具有色澤、功能接近的優(yōu)點，其皮膚顏色及組織結構與鼻部情況相近度較高，可以按照腫瘤切除后形成的不同缺損程度，針對性的設計不同形狀皮瓣進行轉移修復[3]。鼻唇溝是修復鼻部缺損最為常用的供區(qū)，是面頰部與鼻部、唇部的天然分界皺褶，皮膚相對松弛并富有彈性，切取一定大小的鼻唇溝皮瓣后供區(qū)皮膚可直接縫合，瘢痕隱藏于自然皺褶中，不甚明顯。利用鼻唇溝皮瓣修復鼻部缺損，臨床常見的方法主要應用鄰近任意皮瓣旋轉修復，但其存在較明顯的缺點：①蒂部臃腫，形成“貓耳”畸形，影響外觀，嚴重者需二期整復；②皮瓣旋轉角度有限，靈活度欠佳，皮瓣張力過大，修復缺損范圍較局限，對于鼻背上部及鼻根部的修復效果不理想。

面部皮膚血運極其豐富，D'Arpa等[4]進行了面部皮膚血供的解剖學研究，發(fā)現(xiàn)面部動脈多以動脈穿支的形式供養(yǎng)其滋養(yǎng)區(qū)皮膚，并且發(fā)現(xiàn)可以設計以面動脈及其穿支動脈為血供來源的各種皮瓣，用以修復面部軟組織缺損。熊明根[5-8]等通過臨床標本的解剖發(fā)現(xiàn)：鼻唇溝皮瓣血供來源于內(nèi)眥動脈、面動脈、上唇動脈以及面橫動脈，這些血管發(fā)出動脈穿支形成皮下毛細血管網(wǎng)，縱橫交錯呈立體“篩網(wǎng)”狀結構。沈倩云、章一新等利用顯微外科技術將面部知名血管的動脈穿支解剖游離，形成包含有動靜脈及神經(jīng)在內(nèi)的穿支皮瓣后修復鼻部缺損，效果良好[9]。各項基礎解剖研究提示了鼻唇溝皮膚有極其豐富的真皮下血管網(wǎng)，是鼻唇溝任意型皮瓣賴以成活的解剖學基礎，而且皮瓣的成活與蒂部血管灌注壓密切相關。面動脈位于鼻唇溝的深部，其主要分支與其他血管分支吻合，為其表面的皮膚提供了極為豐富的血運，也為鼻唇溝皮瓣的成活提供了足夠的灌注壓。基于以上的形態(tài)學基礎，鼻唇溝部任何一處均可為蒂，形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，而無需將主要血管包含在內(nèi)[6，10]。

因此，應用鼻唇溝皮下組織蒂島狀皮瓣，能夠保證皮瓣血運，取得滿意的臨床效果。鼻唇溝皮下組織蒂島狀皮瓣可以根據(jù)鼻部受區(qū)缺損情況和部位，設計皮瓣的長度和厚度。Emmett[11]認為，皮下蒂皮瓣較適用于修復面積為0.5cm×0.5cm～5.0cm×5.0cm范圍的面部皮膚缺損，而邢書亮[12]認為皮瓣還與缺損周圍皮下組織的厚度及局部血運情況有關。皮下組織較薄的，皮膚缺損較大，或者皮瓣蒂部較長，在分離皮瓣時，可以保留深筋膜甚至攜帶部分淺層表情肌，增加皮瓣組織量和血供。皮膚缺損范圍較大，單側鼻唇溝島狀皮瓣不能滿足修復需要，可以設計雙側皮瓣，不但提供充足的組織量，并達到雙側良好對稱性、減少切口張力、減輕鄰近組織牽拉變形的雙重功效。對于鼻翼缺損，除了利用耳廓復合組織瓣游離移植，還可以采用雙帶蒂組織瓣的方法，利用鼻唇溝皮瓣修復鼻翼的缺損皮膚，另取鼻中隔黏膜軟骨瓣做為修復新鼻翼的襯里，可使鼻翼的厚度與對側一致，有鼻中隔軟骨作支架，可保證修復的鼻翼遠期不出現(xiàn)凹陷變形，維持良好的鼻翼外觀[13]。當出現(xiàn)2個或2個以上鼻亞單位缺損時，需考慮利用額部皮瓣修復或行鼻再造[1]。

總之，鼻唇溝皮下組織蒂島狀皮瓣設計靈活，組織量豐富，切口小，蒂部較長，皮瓣張力小，皮瓣血運良好，術后鼻唇眼部等無牽拉變形，供區(qū)瘢痕不明顯。該手術最大限度的保留了表情肌，有效防止面神經(jīng)、面動脈和眶下神經(jīng)血管束損傷，手術創(chuàng)傷小，操作簡單，還可應用于上唇、下瞼皮膚軟組織缺損的修復，具有較大的臨床應用價值。

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編輯/張惠娟

The application of nasolabial subcutaneous pedicle flap in reconstruction after nasal skin tumor excision

ZHENG Hou-bing,WANG Biao,HUANG Xun-lei,WANG Mei-shui,SHAN Xiu-ying,LIU Zhao-liang
(Department of Plastic and Aesthetic Surgery,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005,Fujian,China)

ObjectiveIntroduction on the safety measures,essential operational procedures,clinical experience and clinical effect of nasolabial subcutaneous pedicle flap used in reconstruction after resection of nasal skin tumor.Methods Depending on the properties of nasal skin tumor,especially the malignant tumor,with an affected area over 10mm,using nasolabial subcutaneous pedicle island flap have further advanced our ability to provide reconstructive options,the donor site of the nasolabial fold can hereafter be addressed directly with surgical sutures.Results In all of the 15 cases have achieved satisfactory results,evaluation on survival of the flaps are all intact and desirable.Leaving no obvious deformation nor scar formation in the noseregion and the donor site.ConclusionAfter removal of nasal skin tumor with an diameter over 10mm,the resulting secondary defect can not be sutured directly,and nasolabial subcutaneous pedicle flap provides an treatment method to such complex wounds.As an result,the reconstruction outcome are desirable.This method of recontruction is easy to operate and resulting an minimum trauma,hence useful in clinical application.

subcutaneous pedicle flap;nasolabial island flap;nasal skin tumor;reconstruction

R622

A

1008-6455（2015）01-0015-03

國家臨床重點?？平ㄔO項目經(jīng)費資助

王彪，醫(yī)學博士、科主任、主任醫(yī)師、教授；主要研究方向：顱頜面外科、乳房美容和再造重建；聯(lián)系地址：福建省福州市臺江區(qū)八一七中路20號，郵政編碼：350005

2014-10-24

2014-12-20