馮康虎，王久夏，浦 軍

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

橈骨遠端骨折是臨床最常見的骨折之一，發(fā)病率約占急診骨折的17%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占25%[1]。此類骨折可發(fā)生于任何年齡段，尤其在6～10歲兒童和60～69歲婦女中較多見[2]。對于老年性橈骨遠端骨折采取不同的治療方法，大多能取得較好效果，但是治療不當(dāng)可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛及功能受損。選取我院2010年2月至2013年8月收治的168例老年橈骨遠端骨折患者，對其治療效果進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組168例橈骨遠端骨折患者中，156例為新鮮骨折，12例為陳舊性骨折；男66例，女102例，年齡45～75歲，平均年齡（61.3±2.9）歲。按A O分類[3]M u l l e r分型：A 1型18例，A 2型15例，A 3型18例，B 1型14例，B 2型17例，B 3型19例，C 1型21例，C 2型 22例，C 3型24例。穩(wěn)定性骨折（A 1、A 2、A 3、B 1、B 2型）82例，27例行手法復(fù)位石膏外固定，34例行手法復(fù)位夾板外固定，21例行手術(shù)治療，其中8例行切開復(fù)位“T”形鋼板內(nèi)固定，13例行閉合復(fù)位外固定架固定。不穩(wěn)定性骨折（B 3、C 1、C 2、C 3型）86例，15例行手法復(fù)位石膏外固定，17例行手法復(fù)位夾板外固定，54例行手術(shù)治療，其中23例行切開復(fù)位“T”形鋼板內(nèi)固定，31例行閉合復(fù)位外固定架固定。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮或陳舊性骨折；（2）根據(jù)A O分類[3]M u l l e r分型；（3）隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪資料不完整者；（2）合并腦血管疾病致肢體運動感覺障礙者；（3）同時有精神神經(jīng)疾病者；（4）有骨科手術(shù)禁忌證者；（5）有先天性畸形者。

1.3 治療方法

（1）石膏外固定：在局麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行手法復(fù)位，C型臂下透視，復(fù)位滿意后，用石膏固定，固定時間為4周，石膏固定期間拍X線片復(fù)查。（2）夾板外固定：在局麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行手法復(fù)位，C型臂下透視，復(fù)位滿意后，夾板外固定腕關(guān)節(jié)于尺偏位，根據(jù)骨折移位情況決定腕關(guān)節(jié)的固定位置（掌屈、背伸或中立位）、壓墊放置位置及掌背側(cè)夾板的長短等。固定時間4～6周，夾板固定期間拍X線片復(fù)查。（3）“T”形鋼板內(nèi)固定：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患者取仰臥位，前臂置于旋后位，橈骨遠端掌側(cè)入路，在腕屈肌橈側(cè)做一縱形切口，在腕屈肌腱與橈動脈之間鈍性分離，部分切開旋前方肌至骨折端后，牽引恢復(fù)橈骨原有長度，使關(guān)節(jié)面復(fù)位，恢復(fù)掌傾角和尺偏角，先用克氏針臨時固定，C型臂下透視位置滿意后，再用“T”形鋼板螺釘內(nèi)固定。固定期間拍X線片復(fù)查。（4）外固定架固定：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患者取仰臥位，前臂置于外展中立位，分別在第二掌骨及橈骨遠端各打入兩枚鋼針，然后組裝外固定架，在C型臂透視下使關(guān)節(jié)面復(fù)位，恢復(fù)掌傾角和尺偏角，位置滿意后擰緊外固定架。固定時間4～6周，固定期間拍X線片復(fù)查。4組患者復(fù)位固定后均在醫(yī)生指導(dǎo)下進行循序漸進的功能鍛煉。

1.4 療效評定

依據(jù)參考文獻制訂功能及復(fù)位評定標(biāo)準(zhǔn)[4]。（1）復(fù)位評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：無畸形，無向背側(cè)或掌側(cè)成角，橈骨短縮<3m m，關(guān)節(jié)面平整；良：輕度畸形，向掌側(cè)或背側(cè)成角 0°～10°，橈骨短縮 3～6 m m，關(guān)節(jié)面錯位<2m m；可：中度畸形，向背側(cè)或掌側(cè)成角11°～14°，橈骨短縮 7～11 mm，關(guān)節(jié)面錯位≥2 mm，但＜4 mm；差：嚴(yán)重畸形，向掌側(cè)或背側(cè)成角≥15°，橈骨短縮≥12m m，關(guān)節(jié)面錯位≥4m m。（2）功能評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：無功能損害，無疼痛、麻木等主觀癥狀，腕部無畸形，與健側(cè)相比，腕關(guān)節(jié)屈伸范圍及前臂旋前、旋后范圍縮小<10°，患側(cè)握力較健側(cè)減弱不明顯（患側(cè)為優(yōu)勢手減弱<5%，患側(cè)為非優(yōu)勢手減弱<10%）；良：輕微功能損害，但無主觀癥狀，腕部輕度畸形，與健側(cè)相比，腕關(guān)節(jié)屈伸范圍及前臂旋前、旋后范圍縮小10°～15°，患側(cè)握力較健側(cè)輕微減弱（患側(cè)為優(yōu)勢手減弱5%～10%，患側(cè)為非優(yōu)勢手減弱10%～15%）；可：關(guān)節(jié)功能不理想，有輕度疼痛、麻木等主觀癥狀，腕部畸形較明顯，但尚不影響日常生活和工作，與健側(cè)相比，腕關(guān)節(jié)屈伸范圍及前臂旋前、旋后范圍縮小16°～20°，患側(cè)握力較健側(cè)明顯減弱（患側(cè)為優(yōu)勢手減弱11%～20%，患側(cè)為非優(yōu)勢手減弱16%～25%）；差：關(guān)節(jié)功能差，工作能力減弱，日常生活受影響，腕部畸形明顯，伴持續(xù)性疼痛、麻木等主現(xiàn)癥狀，與健側(cè)相比，腕關(guān)節(jié)屈伸范圍及前臂旋前、旋后范圍縮小>20°，患側(cè)握力較健側(cè)明顯減弱（患側(cè)為優(yōu)勢手減弱>20%，患側(cè)為非優(yōu)勢手減弱>25%）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包，對患肢復(fù)位、功能情況進行卡方檢驗，分別比較不同固定方法的優(yōu)良率。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

對168例患者均進行隨訪，隨訪時間為6～30個月，平均21個月，X線片顯示骨折全部愈合。每次隨訪均進行復(fù)位評定，傷后3個月開始進行功能評定（見表1）。4組中A、B型骨折復(fù)位評分優(yōu)良率無顯著性差異，“T”形鋼板內(nèi)固定組功能評分優(yōu)良率明顯優(yōu)于其他3組，夾板外固定組、石膏外固定組及外固定架固定組功能評分優(yōu)良率無顯著性差異。4組中C型骨折“T”形鋼板內(nèi)固定組及外固定架固定組無論在復(fù)位評分還是功能評分優(yōu)良率均明顯優(yōu)于其他兩組。石膏外固定組有7例出現(xiàn)腕管綜合征，后經(jīng)中藥熱敷、理療，癥狀逐漸消失。夾板外固定組有4例、石膏外固定組有6例并發(fā)皮膚壓迫性潰瘍。所有治療均未出現(xiàn)正中神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷，12例陳舊性骨折均采用外固定架固定。

表1 4組復(fù)位及功能評分結(jié)果（n）

3 討論

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，其受傷機制的暴力類型可為剪切力、壓力和高速作用力等。包括Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，約占全身骨折的1/6，好發(fā)于兒童和老年人，女性多見。目前治療橈骨遠端骨折的方法較多，包括閉合復(fù)位夾板外固定、石膏外固定、外固定架固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定以及多種方法聯(lián)合使用[5]。橈骨遠端骨折對復(fù)位要求非常高，如果長時間得不到良好的功能鍛煉，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.1 橈骨遠端骨折的治療原則

橈骨遠端骨折的治療原則是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常的掌傾角、尺偏角，恢復(fù)橈骨長度（恢復(fù)尺橈骨莖突正常解剖結(jié)構(gòu)）及腕關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，使橈骨遠端關(guān)節(jié)面平整。橈骨遠端骨折的影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：掌傾角縮小≤9°，尺偏角縮小≤3°，橈骨縮短≤2 m m，關(guān)節(jié)面內(nèi)骨折移位≤2m m，橈骨遠端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無腕骨異常排列及骨折，無腕部神經(jīng)損傷癥狀。若能達到上述標(biāo)準(zhǔn)，即使后期出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)畸形，也不會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀[6]。

3.2 橈骨遠端骨折治療方法的選擇

目前文獻中，對于橈骨遠端骨折治療方法的選擇主要強調(diào)兩個方面，即有無關(guān)節(jié)面骨折及是否為粉碎性骨折，并由此決定治療方案[7，8]。對于大多數(shù)橈骨遠端骨折（穩(wěn)定性骨折），通過手法復(fù)位夾板或石膏外固定，可取得滿意療效；但對于橈骨遠端粉碎性骨折，涉及關(guān)節(jié)面骨折（不穩(wěn)定性骨折），手法復(fù)位則難以達到滿意效果，應(yīng)采取手術(shù)治療。據(jù)文獻報道，關(guān)節(jié)面移位>2m m，局部應(yīng)力將增加27%～51%，同時應(yīng)力中心也會部分轉(zhuǎn)移至尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置和運動變化，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，對于關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定性骨折，國內(nèi)外大多數(shù)報道建議行手術(shù)治療[9，10]。某些病例骨折復(fù)位后盡管有夾板和石膏外固定，但由于骨皮質(zhì)缺損、軟組織破壞等不穩(wěn)定因素仍然存在，極易發(fā)生移位[11]，對于這類骨折建議也采取手術(shù)治療。切開復(fù)位內(nèi)固定的目的就是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的適合性及穩(wěn)定性，從而盡早進行功能鍛煉，減少并發(fā)癥以期獲得最好的關(guān)節(jié)功能。本次研究結(jié)果表明，4組中A、B型骨折復(fù)位評分優(yōu)良率無顯著性差異，“T”形鋼板內(nèi)固定組功能評分優(yōu)良率明顯優(yōu)于其他3組，夾板外固定組、石膏外固定組及外固定架固定組功能評分優(yōu)良率無顯著性差異。C型骨折“T”形鋼板內(nèi)固定組及外固定架固定組無論是復(fù)位評分還是功能評分優(yōu)良率均明顯優(yōu)于其他兩組。每一種治療方法都有其適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)患者骨折情況，選擇合理的治療方法。

3.3 橈骨遠端骨折不同治療方法的優(yōu)缺點

夾板外固定既有效控制了骨折對位，又充分體現(xiàn)了中醫(yī)“骨肉相連、筋可束骨”理論，使腕、手在允許范圍內(nèi)活動，利于患肢靜脈及淋巴回流，促進腫脹消退；同時，還可根據(jù)患肢腫脹程度調(diào)整夾板松緊度。夾板外固定操作方便、省時、費用低廉，患者基本無需住院治療。夾板外固定不適合創(chuàng)口面積大、污染嚴(yán)重的開放性骨折，以及不穩(wěn)定性骨折。石膏外固定是臨床上使用較多的治療方法，其優(yōu)點是操作方便、省時、費用低廉，患者基本無需住院治療，但也有明顯缺點。石膏外固定相對于夾板外固定而言比較可靠，但由于骨折復(fù)位過程中易造成二次損傷，患肢腫脹加重，而石膏本身無伸縮性、不能及時調(diào)整，容易形成壓瘡、骨折移位及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，不適用于開放性、不穩(wěn)定性骨折。對于骨折端為粉碎性或存在明顯骨質(zhì)壓縮的不穩(wěn)定性骨折，采用切開復(fù)位“T”形鋼板內(nèi)固定治療可達到骨折良好復(fù)位與可靠固定的目的，但手術(shù)帶來的局部組織粘連、掌側(cè)入路并發(fā)腕管狹窄、背側(cè)入路破壞伸肌腱穩(wěn)定性等嚴(yán)重并發(fā)癥會影響腕關(guān)節(jié)功能。外固定架固定，通過機械的力量、本身的強度防止肌肉收縮以及外力引起的骨折移位，并通過保持腕部韌帶一定張力，使骨折遠側(cè)部分連為一體[12]，能有效對抗橈骨軸向短縮和保持腕關(guān)節(jié)周圍的整體穩(wěn)定性。單純外固定架固定難以調(diào)整關(guān)節(jié)面塌陷移位，也不能糾正掌背側(cè)骨片的分離移位，結(jié)合經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)，可達到關(guān)節(jié)內(nèi)精確復(fù)位及骨折塊內(nèi)固定的目的。

綜上所述，橈骨遠端骨折的治療方法具有多樣性，大多數(shù)療效顯著。每一種治療方法都有其適應(yīng)證，臨床上應(yīng)根據(jù)骨折情況，制定個性化治療方案，以最小的創(chuàng)傷和最低廉的費用獲取最好的療效。

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