王利霞，范惠英

（嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

抗菌藥物是目前臨床最重要和應(yīng)用最廣泛的一類藥物，不合理應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性、不良反應(yīng)增加，診療失敗，超級(jí)細(xì)菌產(chǎn)生及醫(yī)療資源浪費(fèi)等。2011年，衛(wèi)生部辦公廳開展了全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)[1]，為達(dá)到衛(wèi)生部要求，各醫(yī)療單位針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治措施，制定長(zhǎng)效干預(yù)管理機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用合理規(guī)范，保障公眾用藥安全?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料

（1）利用信息管理系統(tǒng)，對(duì)某市醫(yī)院2013年1—3月（1階段）、2013年9—11月（2階段）、2014年 2—4月（3階段）抽查病歷及門、急診處方進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)。

（2）評(píng)價(jià)內(nèi)容：病歷類型，病案號(hào)，年齡，住院時(shí)間，臨床診斷，抗菌藥物品規(guī)結(jié)構(gòu)，預(yù)防、治療及聯(lián)合用藥指征，圍手術(shù)期用藥，病原學(xué)檢查，抗菌藥物PK/PD參數(shù)，醫(yī)囑書寫規(guī)范性等。

1.2 方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[2]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號(hào)文）及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》等制定抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 將干預(yù)管理后的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況與干預(yù)管理前（2012年）的進(jìn)行比較。具體干預(yù)方法如下。

（1）組織干預(yù)。①對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，精整品規(guī)結(jié)構(gòu)；②嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程執(zhí)行到位；③推進(jìn)并完善抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制管理工作。

（2）技術(shù)干預(yù)。構(gòu)建完善的監(jiān)測(cè)體系，充分發(fā)揮臨床藥師、醫(yī)院感染醫(yī)師及臨床微生物人員在抗菌藥物臨床合理應(yīng)用中的監(jiān)督指導(dǎo)、技術(shù)支持作用，利用SPSS軟件分析信息，通過日常監(jiān)督檢查及目的性問題研究方法，遵循“發(fā)現(xiàn)問題—探究原因—解決問題—雙向反饋—追蹤隨訪—總結(jié)經(jīng)驗(yàn)”流程，不斷改進(jìn)工作程序，干預(yù)指導(dǎo)臨床抗菌藥物應(yīng)用，協(xié)助臨床醫(yī)師安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥（見圖1）。

圖1 抗菌藥物臨床應(yīng)用干預(yù)方法

表1 干預(yù)管理3階段抗菌藥物臨床應(yīng)用情況（例）

2 目標(biāo)

（1）優(yōu)化抗菌藥物臨床療效；（2）改變抗菌藥物處方行為；（3）減少、延緩細(xì)菌耐藥及毒副反應(yīng)的發(fā)生；（4）降低醫(yī)療費(fèi)用。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)管理3階段抗菌藥物臨床應(yīng)用情況（見表1）

3.2 圍手術(shù)期I類切口預(yù)防用抗菌藥物使用情況（見表2）

3.3 抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)（見表3）

表2 圍手術(shù)期Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物使用情況[n（%）]

表3 抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)[n（%）]

4 討論

4.1 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況

由表1可知，門診抗菌藥物使用率由25.73%降到19.22%，住院抗菌藥物使用率由51.72%降到48.32%，抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）由46.44%降到36.58%，I類切口抗菌藥物使用率由76.19%降到48.15%，急診抗菌藥物使用率在已達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上進(jìn)一步規(guī)范，微生物送檢率顯著提高，逐步接近規(guī)范化使用抗菌藥物的目標(biāo)。

4.2 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用情況

4.2.1 品種選擇 干預(yù)前使用喹諾酮類、青霉素加酶抑制劑等預(yù)防SSI感染，且第一代頭孢菌素使用率較低；干預(yù)后抗菌藥物的選擇改變明顯，第一代頭孢菌素使用率逐漸提高。手術(shù)部位最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，其次是腸道桿菌；皮膚攜帶的致病菌多為革蘭陽性球菌，原則上應(yīng)選擇廣譜、有效、安全、低價(jià)的抗菌藥物，頭孢菌素符合上述條件。干預(yù)后用藥種類減少，品種選擇趨于合理，喹諾酮類、青霉素加酶抑制劑基本不用，頭孢唑啉及頭孢呋辛成為圍手術(shù)期主要用藥，符合衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定。

4.2.2 用藥時(shí)機(jī) 正確的用藥時(shí)機(jī)為術(shù)前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)前，以使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。由表2可知，干預(yù)后用藥時(shí)機(jī)正確率由75.78%上升為 100.00%，差異有顯著性（P＜0.01）。

4.2.3 用藥療程 據(jù)報(bào)道，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用無指征或時(shí)間過長(zhǎng)并不能降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[4]。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物方案中要求，Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物，原則上使用時(shí)間不超過24 h，手術(shù)時(shí)間較短（＜2 h），術(shù)前用藥1次即可，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。干預(yù)后平均用藥時(shí)間由4.6天減至1.1天，差異有顯著性（P＜0.01），且切口感染率未增加。由此可見，術(shù)后增加用藥次數(shù)或時(shí)長(zhǎng)并不能降低切口感染率，反而會(huì)提高細(xì)菌耐藥性及ADR發(fā)生率。

4.3 抗菌藥物不合理應(yīng)用情況

臨床藥師作為臨床用藥參與者，在藥物特性、藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物不良反應(yīng)、藥物療效跟蹤評(píng)價(jià)等方面具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)，可對(duì)用藥各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，從而提高治療效果，減少藥物副反應(yīng)發(fā)生[5]。不合理用藥特例分析如下。

4.3.1 阿奇霉素聯(lián)合克林霉素用藥不合理 阿奇霉素與克林霉素均作用于敏感菌的50S亞基，阻止肽鏈的延長(zhǎng)，抑制細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮抗菌作用。因作用靶位相同，可發(fā)生相互置換或相互阻抑與細(xì)菌50S亞基的結(jié)合。因此，阿奇霉素與克林霉素不宜合用。

4.3.2 左氧氟沙星聯(lián)合阿奇霉素用藥不合理 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組在《合理應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識(shí)》中提到，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥單藥使用即可導(dǎo)致患者心電圖Q-T間期延長(zhǎng)；與喹諾酮類藥物聯(lián)用時(shí)，更增加Q-T間期延長(zhǎng)和發(fā)生致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦聯(lián)合使用，尤其是心功能不全患者，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。

4.3.3 氟喹諾酮類藥物治療滑膜炎不合理 滑膜炎是微循環(huán)不暢造成的無菌性炎癥，主要癥狀是產(chǎn)生積液，當(dāng)出現(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)液的重吸收障礙時(shí)，其產(chǎn)生和吸收打破動(dòng)態(tài)平衡，產(chǎn)生大于重吸收，便會(huì)出現(xiàn)“關(guān)節(jié)積水”。建議慎用抗菌藥物，尤其是氟喹諾酮類藥物。

4.3.4 阿米卡星治療膽囊炎、膽石癥不理想 氨基糖苷類抗菌藥物不宜作為治療膽道感染的首選藥物，如阿米卡星。經(jīng)肝臟和腎臟雙器官排泄的抗菌藥物，如哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨芐西林等能在膽汁中形成較高的藥物濃度，并且在腎臟功能發(fā)生損害時(shí)，可轉(zhuǎn)由肝臟進(jìn)行排泄，這類抗菌藥物具有治療膽道感染的最佳條件。

4.3.5 特殊使用級(jí)藥物越級(jí)使用且選藥不當(dāng) 頭孢吡肟屬于特殊使用級(jí)抗菌藥物，未經(jīng)專家會(huì)診，不宜越級(jí)使用；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯姆翘禺愋匝装Y，甲型鏈球菌感染是引發(fā)該病的原因之一，應(yīng)針對(duì)致病菌結(jié)合抗菌藥物的抗菌特點(diǎn)選藥。頭孢吡肟對(duì)革蘭氏陰性菌具有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)革蘭氏陽性菌作用較差，因此類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不宜選用頭孢吡肟。

5 結(jié)論

抗菌藥物的合理使用和管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，是醫(yī)院保證醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑[6]，在各項(xiàng)指標(biāo)全面達(dá)標(biāo)、專項(xiàng)整治活動(dòng)取得階段性成果后，由臨床藥師為主導(dǎo)，與醫(yī)院感染科醫(yī)師及臨床微生物檢驗(yàn)師合作，深入科室與臨床醫(yī)師直接溝通，干預(yù)指導(dǎo)用藥，層層細(xì)化、分解指標(biāo)，推動(dòng)抗菌藥物應(yīng)用管理工作穩(wěn)步、持續(xù)進(jìn)行。實(shí)踐證明，抗菌藥物干預(yù)管理是促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用行之有效的辦法。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào).2011.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[S].2009-03-23.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004-08-19.

[4]夏文松，胡必杰，高曉東，等.政策干預(yù)對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（12）：1776-1778.

[5]梁智明，梁碧怡.臨床藥師會(huì)診多重耐藥及泛耐藥細(xì)菌感染79例分析[J].中國藥房，2011，22（22）：2098-2101.

[6]劉鷹，朱蓓蓓，吳芳，等.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（8）：1145.■