王軍威，袁瓊嘉，李 雪

高血壓是一種常見的心腦血管疾病。隨著人們生活條件的改善，我國高血壓的患病率呈增長趨勢，患病的人群呈年輕化趨勢。據(jù)1991年全國高血壓抽樣調(diào)查資料顯示:全國大于等于60歲人群的高血壓患病率是40．4%;2002年，我國60歲及其以上人群的高血壓患病是49．1%，45—59歲人群的高血壓患病率是 29．3%［1，2］。中老年高血壓的治療問題早已成為社會重點(diǎn)關(guān)注的話題，而有氧運(yùn)動能夠有效降低中老年高血壓的發(fā)病率，同時(shí)對中老年高血壓的治療具有一定的作用。筆者通過RevMan5．3軟件分析中等運(yùn)動強(qiáng)度的有氧運(yùn)動對我國中老年原發(fā)性高血壓患者的血壓、體重指數(shù)及脂代謝的影響，為降低我國中老年高血壓患者以及中老年原發(fā)性高血壓患者的發(fā)病率提供更加準(zhǔn)確的參考資料。

1 研究內(nèi)容與方法

1．1 研究內(nèi)容

1．1．1 文獻(xiàn)檢索 通過中國知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬方數(shù)據(jù)等國內(nèi)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫對所有有關(guān)有氧運(yùn)動對中老年高血壓影響的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間段為2000—2015年。中文檢索詞包括:運(yùn)動強(qiáng)度、有氧運(yùn)動、鍛煉、太極拳、八段錦、健步走、中老年、高血壓等。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。

文獻(xiàn)追溯:根據(jù)檢索到文獻(xiàn)中所列出的相關(guān)參考文獻(xiàn)，對其進(jìn)行追溯查找。

1．1．2 文獻(xiàn)篩選

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究設(shè)計(jì):試驗(yàn)型研究，且為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT);(2)研究對象:研究對象為患有原發(fā)性高血壓的中老年人(平均年齡＞45歲)，且試驗(yàn)對象為同一人群運(yùn)動干預(yù)前后對照;(3)研究設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn):有完整的實(shí)驗(yàn)資料，且實(shí)驗(yàn)前有氧運(yùn)動組和空白對照組基線具有可比性，即兩組在平均年齡、高血壓病情嚴(yán)重程度、生活習(xí)慣等方面無顯著性差異;(4)運(yùn)動干預(yù)措施:試驗(yàn)組的運(yùn)動干預(yù)方式為有氧運(yùn)動，對照組不進(jìn)行任何形式的運(yùn)動干預(yù);(5)藥物干預(yù):試驗(yàn)組和對照組同時(shí)服用降壓藥，且用藥量相同，或者都未服用降壓藥;(6)運(yùn)動強(qiáng)度:試驗(yàn)組的運(yùn)動強(qiáng)度為中等運(yùn)動強(qiáng)度，且運(yùn)動強(qiáng)度直接表明或者可以進(jìn)行間接的推算;(7)運(yùn)動干預(yù)時(shí)間:運(yùn)動干預(yù)時(shí)間不少于七周(含七周)，每周運(yùn)動時(shí)間不少于兩次(含兩次)，每次運(yùn)動時(shí)間不少于30min;(8)同一組數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的論文，按同一組數(shù)據(jù)計(jì)算。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):(1)試驗(yàn)對象為非中老年原發(fā)性高血壓患者;(2)動物實(shí)驗(yàn)研究;(3)其他綜述文章;(4)運(yùn)動方式選擇非有氧運(yùn)動;(5)干預(yù)措施中采取了除運(yùn)動方式外有其他綜合康復(fù)干預(yù);(6)試驗(yàn)報(bào)道信息太少、設(shè)計(jì)不合格、質(zhì)量差的研究文獻(xiàn);(7)試驗(yàn)組和對照組無可比性，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的文獻(xiàn)。

1．1．3 運(yùn)動強(qiáng)度 運(yùn)動強(qiáng)度的評定指標(biāo)主要有HRmax(最大心率)、VO2max(最大攝氧量)、F．C．(功能能力、靶心率等)。本文選用的運(yùn)動強(qiáng)度為中等運(yùn)動強(qiáng)度，即 0．6—0．8HRmax相當(dāng)于 0．5—0．7VO2max 或者0．4—0．6FC。

1．2 研究方法

1．2．1 文獻(xiàn)質(zhì)量評估 采用改良后的Jadad制定的質(zhì)量評分量表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，通過隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行給分。得分1—3分視為低質(zhì)量研究;4—7分視為高質(zhì)量研究。本研究納入的22篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，所有文獻(xiàn)中均明確提出了運(yùn)動強(qiáng)度的控制標(biāo)準(zhǔn)。但是所有文獻(xiàn)均沒有講明受試者隨機(jī)分組的方法，同時(shí)18篇文獻(xiàn)均未提及“盲法”，同時(shí)僅有一篇論文涉及試驗(yàn)對象退出的現(xiàn)象［8］。

1．2．2 數(shù)據(jù)提取 由兩名工作人員按照論文納入標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，同時(shí)對文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)內(nèi)容進(jìn)行提取，包括研究對象的基本特征(年齡，性別，樣本量)、運(yùn)動干預(yù)的特征(運(yùn)動干預(yù)方式、運(yùn)動強(qiáng)度、每周運(yùn)動時(shí)間、運(yùn)動頻率、每次運(yùn)動時(shí)間)及運(yùn)動干預(yù)前后收縮壓、舒張壓、體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、總膽固醇(Total Cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(High-density Lipoprotein holesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C)。

1．2．3 數(shù)據(jù)處理 使用RevMan5．3軟件對篩選出的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)算單項(xiàng)文獻(xiàn)的效應(yīng)量及總體效應(yīng)量。本文采用連續(xù)型變量，效應(yīng)量以加權(quán)均差(Weighted Mean Difference，WMD)表示，同時(shí)計(jì)算95%置信區(qū)間。各研究間異質(zhì)性分析采用一致性系數(shù)I2和 P進(jìn)行分析。若 I2＜50%，P＞0．10，則證明各研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型(Fixed Effects Model)分析;若 I2＞50%，P ＜0．10，證明各研究具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Randomized Effects Model)分析，并進(jìn)一步采用亞組分層或者M(jìn)eta回歸對產(chǎn)生異質(zhì)性的中間變量進(jìn)行分析。采用漏斗圖對Meta分析結(jié)果的偏移進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果與分析

2．1 納入文獻(xiàn)的基本特征

通過對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全面的檢索，共檢索出102篇文獻(xiàn)。依據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共18篇［3—20］?？偣采婕?02位實(shí)驗(yàn)對象。納入研究的基本特征見表1。

表1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

續(xù)表1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

2．2 Meta分析結(jié)果

2．2．1 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對收縮壓的影響 本研究共納入17組502名中老年高血壓患者進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動前后舒張壓值的變化。由漏斗圖(見圖1)可以看出代表16篇文章的散點(diǎn)分布基本對稱，表明納入文獻(xiàn)無發(fā)表偏倚。由異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果可知，I2=23% ＜50%，P=0．19 ＞0．05(見圖2)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明納入的16組研究結(jié)果不存在異質(zhì)性，因此合并效應(yīng)量WMD采用固定效應(yīng)模型分析。WMD的合并效應(yīng)量為－16．48mmHg，95%CI(置信區(qū)間)為(－ 18．07，－14．90)mmHg，合并效應(yīng)的檢驗(yàn) Z=20．39，P ＜0．00001。由Meta分析結(jié)果顯示:通過中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動干預(yù)的高血壓患者與運(yùn)動干預(yù)前比較，其收縮壓的WMD具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;其WMD的95%置信橫線在無效線左側(cè)，表明通過中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動干預(yù)的高血壓患者的收縮壓明顯低于運(yùn)動干預(yù)前的收縮壓。提示中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動可以顯著降低中老年高血壓患者的收縮壓值。

圖1 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對收縮壓的影響漏斗圖

圖2 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對收縮壓的影響森林圖

2．2．2 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對舒張壓的影響 本研究共納入15組435名中老年高血壓患者進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動前后舒張壓值的變化。由異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果可知，I2=31% ＜50%，P=0．12 ＞0．05(見圖3)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明納入的15組研究結(jié)果不存在異質(zhì)性，因此合并效應(yīng)量WMD采用固定效應(yīng)模型分析。WMD的合并效應(yīng)量為－9．55mmHg，95%CI為(－10．48，－8．62)mmHg，合并效應(yīng)的檢驗(yàn) Z=20．12，P ＜0．000 01。由 Meta分析結(jié)果顯示:通過中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動干預(yù)的高血壓患者與運(yùn)動干預(yù)前比較，其舒張壓的WMD具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;其WMD的95%置信橫線在無效線左側(cè)，表明通過中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動干預(yù)的高血壓患者的舒張壓明顯低于運(yùn)動干預(yù)前的舒張壓。提示中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動可以顯著降低中老年高血壓患者的舒張壓值。

圖3 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對舒張壓的影響森林圖

2．2．3 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對BMI指數(shù)的影響

本研究共納入9組249名中老年高血壓患者進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動前后BMI值的變化。由異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果可知，I2=0% ＜50%，P=1．00 ＞0．05(見圖4)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明納入的9組研究結(jié)果不存在異質(zhì)性，因此合并效應(yīng)量WMD采用固定效應(yīng)模型分析。WMD的合并效應(yīng)量為－0．93kg/m2，95%CI為(－0．86，0．10)kg/m2，合并效應(yīng)的檢驗(yàn) Z=1．65，P=0．12 ＞0．05。Meta 分析結(jié)果顯示:WMD的95%置信橫線在無效線相交，表示高血壓患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動干預(yù)前后，其BMI值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練對中老年高血壓患者的BMI指數(shù)無影響。

圖4 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對BMI的影響森林圖

2．2．4 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對脂代謝的影響

(1)中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對TC的影響。本研究對中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動干預(yù)我國中老年高血壓患者TC的7篇研究文獻(xiàn)所包含的236名樣本進(jìn)行了Meta分析(見圖5)。由異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果可知I2=54% ＞50%，P=0．04 ＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明納入的7篇研究文獻(xiàn)中的研究結(jié)果存在明顯的異質(zhì)性，故合采用亞組分層分析法進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:運(yùn)動強(qiáng)度為60% ～69%HRmax、70% ～79%HRmax時(shí)，高血壓患者TC值分別減少0．48(I2=0% ＜50%，P=0．51 ＞0．05)、0．77mol/L(I2=0% ＜50%，P=0．29 ＞0．05)。

(2)中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對LDL－C的影響。本研究共納入4組137名中老年人進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動干預(yù)前后LDL-C值的變化。由于這4組研究結(jié)果不存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0．45 ＞0．05，見圖6)，因此合并效應(yīng)量采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析顯示:與實(shí)驗(yàn)前相比，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后值顯著下降(WMD= －0．26mol/L，95%CI［－0．37，－0．14］mol/L，Z=4．43，P ＜0．000 01)。提示有氧運(yùn)動干預(yù)可顯著降低中老年高血壓患者的低密度脂蛋白的值。

(3)中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動對HDL－C的影響。本研究共納入3組97名中老年人進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動前后HDL-C值的變化。由于這3組研究結(jié)果不存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0．75＞0．05，見圖7)，因此合并效應(yīng)量采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析顯示:與實(shí)驗(yàn)前相比，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后值顯著上升(WMD=0．28mol/L，95%CI［0．15，0．35］mol/L，Z=4．97，P ＜0．000 01)。提示有氧運(yùn)動干預(yù)可顯著增高中老年高血壓患者的高密度脂蛋白的值。

圖5 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對TC的影響森林圖

圖6 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對的LDL－C影響森林圖

圖7 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對的HDL－C影響森林圖

3 討論

高血壓病是最常見的心血管病之一，同時(shí)又是引起冠心病、腦血管病的重要因素之一。有氧運(yùn)動是治療高血壓的有效手段之一已是大家公認(rèn)的事實(shí)，然而關(guān)于運(yùn)動強(qiáng)度與預(yù)防及治療高血壓的關(guān)系仍是一個學(xué)界探討的話題。如今大部分關(guān)于運(yùn)動強(qiáng)度與高血壓的研究集中在40% ～80%VO2max。如Pescatello LS［20］研究發(fā)現(xiàn)40% ～60%最大攝氧量范圍內(nèi)的有氧運(yùn)動可以對治療高血壓起到最有效的作用，同時(shí)最大程度的降低不良影響;Hagberg［21］表明，低于70%最大攝氧量的運(yùn)動強(qiáng)度比高于此運(yùn)動強(qiáng)度的效果好。但是由于不同民族之間的體質(zhì)不同，國外的研究結(jié)論能否適用于我國中老年，還待進(jìn)一步求證。

(1)關(guān)于中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對我國中老年高血壓患者降壓效果的分析討論。收縮壓和舒張壓是直接反應(yīng)中老年高血壓患者血壓的兩個指標(biāo)。研究表明，收縮壓下降10mmHg和/或舒張壓下降5mmHg證明降壓效果是有效的［22］。本文Meta分析結(jié)果顯示，通過中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動干預(yù)的高血壓患者的收縮壓明顯低于運(yùn)動干預(yù)前的收縮壓，收縮壓降低了16．48mmHg;通過中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動干預(yù)的高血壓患者的舒張壓明顯低于運(yùn)動干預(yù)前的舒張壓9．55mmHg。因此，進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動可以有效降低我國中老年患者的血壓，對我國中老年高血壓患者的體質(zhì)產(chǎn)生良好的效果。

(2)關(guān)于中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對我國中老年高血壓患者BMI影響的分析討論。BMI是評價(jià)血管的彈性和預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)之一［23］。研究表明，當(dāng)BMI＞25時(shí)，患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)將會增大，因此BMI的值對中老年患者的體質(zhì)具有重要影響。許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，中等強(qiáng)度的運(yùn)動可以顯著降低中老年高血壓患者的BMI。如荊治坤［15］對十五名受試者進(jìn)行十周中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動干預(yù)。結(jié)果顯示，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動能夠顯著降低中老年高血壓患者的BMI指數(shù)。然而，研究結(jié)果顯示中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動對高血壓患者的BMI指數(shù)沒有影響。分析原因:一是與文獻(xiàn)質(zhì)量有關(guān)。本研究選取的論文質(zhì)量不是很高，同時(shí)BMI的改變需要一個長期的過程，而筆者選取的文獻(xiàn)研究時(shí)間最長為二十四周，使我國中老年患者的BMI值改變較小，會對結(jié)論造成一定影響;二是與受試者的生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、身體狀況以及工作環(huán)境有一定的關(guān)系。

(3)關(guān)于中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對我國中老年高血壓患者脂代謝影響的分析討論。高血壓疾病不僅使機(jī)體血液動力發(fā)生異常，同時(shí)使機(jī)體存在以胰島素抵抗為中心的多種脂質(zhì)代謝障礙。研究表明，中老年高血壓患者的血脂異常主要表現(xiàn)為TC、LDL-C升高，HDL-C降低。LDL-C是膽固醇含量最高的脂蛋白。因其不易被受體識別，同時(shí)易通過動脈壁內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下間隙，從而被氧化及被巨嗜細(xì)胞攝取形成泡沫細(xì)胞，使動脈高度硬化，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生［9］;HDL-C與甘油三酯的分解密切相關(guān)。研究表明，甘油三酯在充分動員后，可以增加脂蛋白脂酶的合成，同時(shí)產(chǎn)生脂蛋白殘粒，從而加強(qiáng)HDL-C的合成［24］;HDL-C在血液中濃度的升高，與心血管疾病的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。經(jīng)Meta分析可知，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動可以顯著降低我國中老年高血患者血液中的TC、LDL-C濃度，增高其血液中HDL-C的濃度，改善我國中老年高血壓患者的脂質(zhì)代謝障礙，從而降低中老年高血壓患者動脈硬化及心血管并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

4 結(jié)論

中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動可以顯著降低我國中老年高血壓患者的收縮壓及舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇;顯著提高我國中老年高血壓患者的高密度脂蛋白膽固醇。其中，70% ～79%HRmax運(yùn)動范圍的有氧運(yùn)動與60%～69%HRmax范圍的有氧運(yùn)動相比，70% ～79%HRmax運(yùn)動范圍的有氧運(yùn)動對中老年人總膽固醇降低更加有效。但中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動對中老年患者BMI指數(shù)的影響需進(jìn)一步進(jìn)行探討。

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