張紅娟，王明明，段惠芳

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是以肩峰周圍疼痛和肩關(guān)節(jié)活動受限為主要特征的肩關(guān)節(jié)常見病之一，多見于年輕運動員和中年人，尤以頻繁進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉并外展、內(nèi)收和內(nèi)旋等運動者為甚(如游泳、棒球、排球和網(wǎng)球等)［1］，約占以肩關(guān)節(jié)疼痛為主訴的門診病人之44% ～65%［2］。肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)或動力學(xué)特點使其在頻繁上舉并外展、內(nèi)收和內(nèi)旋活動時，肩峰下組織反復(fù)受到喙肩弓及肩峰的撞擊，發(fā)生肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變甚至撕裂等病理改變，從而形成SIS［3］。根據(jù)肩峰下組織的退變情況和肩袖的損傷程度，SIS通常被分為三期［3］，其中 I期、II期可以通過保守治療獲得滿意的療效［4］。保守治療包括休息、超聲治療、理療以及運動療法等［5］。循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，運動療法可明顯緩解SIS患者的疼痛癥狀、能夠改善肩關(guān)節(jié)功能、減少用藥量、提高患者生活質(zhì)量，是一種治療SIS安全有效的方法，并推薦了一種符合循證醫(yī)學(xué)的運動治療方案［6］。筆者采用該運動治療方案治療SIS，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 病例資料

32例SIS患者均來自太鋼集團(tuán)臨汾鋼鐵有限公司職工醫(yī)院中醫(yī)科理療室。其中男性18例，女性14例;年齡最大47歲，最小21歲，平均31．6歲;病程最長6年，最短4個月，平均2．38年。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)滿足以下五項標(biāo)準(zhǔn)中的三項，則可診斷為肩峰下撞擊綜合征:(1)肩峰前外緣壓痛;(2)上肢外展時痛弧征陽性;(3)與被動活動相比，肩關(guān)節(jié)主動活動時疼痛明顯;(4)Neer撞擊試驗陽性;(5)肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂［7，8］。

1．3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)按Neer分期屬于I期或Ⅱ期;(3)年齡18～65歲;(4)知情同意，依從性好者［8—10］。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肩周炎、頸椎病、四邊孔綜合征、肱二頭肌長頭腱炎者;(2)按Neer分期屬于Ⅲ期;(3)妊娠或哺乳期婦女;(4)康復(fù)及治療計劃不配合，無法判斷療效或治療不全等因素影響療效或安全判斷者［8—10］。

2 治療方法

2．1 系統(tǒng)運動康復(fù)方案［6］

系統(tǒng)運動康復(fù)方案包括關(guān)節(jié)活動、伸展運動和力量鍛煉三部分。伸展運動的每個拉伸動作保持30秒鐘，反復(fù)五次，拉伸之間休息10秒;力量鍛煉包括穩(wěn)定肩袖和肩胛骨的力量鍛煉。每次三組，每組重復(fù)10次;關(guān)節(jié)活動和伸展運動應(yīng)每天進(jìn)行，力量鍛煉應(yīng)每周進(jìn)行三次。具體鍛煉方法如下:

2．1．1 關(guān)節(jié)活動

(1)鐘擺練習(xí):腰部屈曲，健側(cè)扶墻，患肢自然下垂;患側(cè)肩關(guān)節(jié)沿逆時針和順時針方向各環(huán)轉(zhuǎn)20圈，然后做前后擺動、左右擺動;

(2)姿勢練習(xí):雙手放于臀部，身體微后仰，持續(xù)30秒，放松10秒，重復(fù)5次;

(3)肩胛骨肌肉的主動訓(xùn)練:直立位，向上和向后聳肩，然后肩胛骨做最大幅度的后縮運動，每個動作持續(xù)30秒，放松10秒，重復(fù)5次;

(4)關(guān)節(jié)主動運動(使用手杖輔助):仰臥，雙手握住手杖。在不增加患肢疼痛的情況下，用健肢引導(dǎo)患肢做肩關(guān)節(jié)的前屈、內(nèi)旋、外旋和外展。也可在直立位做上述動作;

(5)關(guān)節(jié)主動運動(無輔助):鏡子前，在不聳肩的情況下，做患側(cè)肩關(guān)節(jié)的前屈、內(nèi)旋、外旋和外展。

2．1．2 被動拉伸運動

(1)肩關(guān)節(jié)前部拉伸(自我伸展法):站立位，面對門(或墻角)，肩關(guān)節(jié)外展，雙手與肩關(guān)節(jié)等高，并置于門(或墻角)的兩邊，身體盡力前傾進(jìn)入門內(nèi)或靠向墻角;

(2)肩關(guān)節(jié)后部拉伸(跨體內(nèi)收):站立位，雙臂在胸前交叉(患肢在內(nèi)側(cè))，健肢由外向內(nèi)按壓患肢肘部，使患肢靠向胸壁，直到患側(cè)肩關(guān)節(jié)后部有牽拉感。

2．1．3 力量訓(xùn)練

(1)肩關(guān)節(jié)回旋:直立位，固定松緊帶于腰部水平，與肘部平齊。保持屈肘在90°，上臂自然下垂與身側(cè)。將手由內(nèi)向外運動(外旋)，將手由外向內(nèi)運動(內(nèi)旋)。或者，側(cè)臥，患側(cè)在上面，將上臂置于身側(cè)，屈肘90°，負(fù)重或不負(fù)重;將手由下向上運動(外旋)，或患側(cè)在下面，將手由下向上運動(內(nèi)旋)。

(2)側(cè)平舉(Scaption):患側(cè)側(cè)平舉，然后水平屈30°，負(fù)重或不負(fù)重，在不增加疼痛的情況下，拇指向上或向下，做上下運動。

(3)直立撐(用椅子輔助):正坐位，雙手緊握椅子兩側(cè)，將身體向上撐離椅子(盡量保持脊椎正直)。

(4)俯臥撐:患者跪于地面，雙手伏地，上肢伸直，背部盡力后挺。

(5)仰臥撐:仰臥，肘關(guān)節(jié)伸直，手中負(fù)重，將雙手盡力推離身體。

(6)直立劃船:坐位或站立位，屈肘，將松緊帶拉向身后，使肩胛骨做最大幅度后縮。

(7)前屈劃船:站立位，腰部彎曲。用手將負(fù)重物向背后移動，使肩胛骨最大幅度后縮。

(8)下斜方肌鍛煉:站直位，保持肘關(guān)節(jié)伸直，將松緊帶拉向身后，使肩關(guān)節(jié)最大幅度后伸。

2．2 推拿手法

(1)以推法、揉法、滾法、揉捏法、拿法作用于患側(cè)頸部、肩部以及上肢部，大面積放松肩關(guān)節(jié)活動相關(guān)的肌肉、肌腱及韌帶;

(2)點按肩井、肩髃、肩貞、臂臑、天宗、曲池等腧穴;

(3)在不增加疼痛的情況下，將肩關(guān)節(jié)進(jìn)行前屈、后伸、外展、內(nèi)收、回旋、環(huán)轉(zhuǎn)等被動活動;

(4)以搓法和抖法結(jié)束推拿手法治療。

四周為一療程，療程間休息一天，共治療三療程。

2．3 療效評價方法

參照 Constant－Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(CMS)［11］。滿分 75 分，分別由疼痛(15 分)，功能活動(20分)及肩關(guān)節(jié)活動度(40分)三個量子表組成。分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。

2．4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以ˉx±s表示。組間比較采用配對資料的符號秩和檢驗，P＜0．05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

統(tǒng)計結(jié)果顯示，系統(tǒng)運動康復(fù)療法結(jié)合推拿手法可以顯著緩解SIS患者的疼痛癥狀(P＜0．01)，使肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋及內(nèi)旋的活動度顯著增加(P＜0．01)，能明顯改善肩關(guān)節(jié)在日常生活中的活動水平以及手能到達(dá)的位置(P＜0．01)(見表1)。

4 分析討論

SIS的發(fā)生與肩峰－肱骨頭之間距離(肩峰下距離)有極大的相關(guān)性［12］。肩關(guān)節(jié)在0°—30°外展位置時，肩峰下空間比較大，并且肩袖的位置偏于肩峰外側(cè)點和肱骨頭連線的外側(cè);當(dāng)肩關(guān)節(jié)在60°—120°外展位置，尤其是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋合并90°外展時，肩峰和岡上肌肌腱之間的距離最近，并且，此時岡上肌肌腱恰好從肩峰和肱骨頭之間穿過［12—14］，容易受到肩峰和肱骨頭的擠壓和撞擊;肩關(guān)節(jié)進(jìn)一步外展到150°位置時，岡上肌肌腱從肩峰和肱骨頭的后方偏內(nèi)側(cè)經(jīng)過［12］。因此，肩袖損傷，尤其是岡上肌腱炎，在60°—120°外展位時易誘發(fā)疼痛。

表1 治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較(±s)

表1 治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較(±s)

治療前 治療后 Z值 P值5．78 ±1．84 10．31 ±1．23 5．385 0．000功能活動(20分)疼痛(15分)日常生活活動水平(10 分) 6．47 ±0．62 8．03 ±0．97 5．076 0．000手達(dá)到位置(10 分) 5．63 ±1．39 7．50 ±1．14 5．303 0．000肩關(guān)節(jié)活動度(40分)前屈(10 分) 6．06 ±1．48 8．00 ±0．88 4．490 0．000外展(10 分) 4．81 ±1．00 7．38 ±1．18 5．185 0．000外旋(10 分) 5．31 ±0．97 7．56 ±1．11 5．387 0．000內(nèi)旋(10 分) 5．81 ±1．06 8．13 ±1．01 5．200 0．000綜合(75分)39．88 ±5．67 57．59 ±6．71 4．954 0．000

肩袖病理和肩部疼痛干預(yù)的系統(tǒng)綜述表明，運動康復(fù)療法能改善SIS患者的癥狀，是一種有效的治療方法［15］。但是，由于運動康復(fù)方案沒有形成一個理想的共識，早期運動方案多以專家意見為主［16］。Kuhn等用循證醫(yī)學(xué)的方法綜合評價了運動在治療肩袖撞擊中的作用，以證據(jù)為基礎(chǔ)制定了SIS的運動康復(fù)方案。該運動康復(fù)療法包括關(guān)節(jié)活動、伸展練習(xí)、力量鍛煉等［6］。

關(guān)節(jié)活動應(yīng)從鐘擺練習(xí)和姿勢練習(xí)開始，進(jìn)一步到主動輔助運動，然后過度到在舒適范圍內(nèi)的主動運動。鐘擺練習(xí)和姿勢練習(xí)可以有效地利用上肢自身重量做牽引以增加肩峰下距離，減少疼痛的發(fā)生幾率，所以，這兩個練習(xí)不僅可以增加關(guān)節(jié)活動度，而且對患者樹立堅持鍛煉的信心很有幫助。主動輔助運動可以使用拐杖來進(jìn)行，將拐杖用滑輪或健側(cè)手臂懸浮，注意要在不增加疼痛的情況下做練習(xí)。主動運動可以在鏡子前或用健側(cè)的手掌置于患側(cè)斜方肌上，防止肩部的運動［6］。

被動拉伸練習(xí)用于緩解肩關(guān)節(jié)前部和后部的緊張［17］。關(guān)于肩關(guān)節(jié)前部的伸展，Borstad 等［18］進(jìn)行了三種拉伸方法(單側(cè)自我拉伸、仰臥手動拉伸，坐位手動拉伸)的隨機(jī)試驗。結(jié)果顯示，雖然三種方法均能達(dá)到一定程度的拉伸效果，但實踐證明自我伸展(在墻角或門框上拉伸)的效果最好。多種技術(shù)被用于肩關(guān)節(jié)后部的伸展，最常見的是跨體內(nèi)收［17］。McClure 等［19］曾比較了兩種拉伸肩關(guān)節(jié)后部的拉伸技術(shù)——臥位拉伸和跨體內(nèi)收，發(fā)現(xiàn)跨體內(nèi)收更有效。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示，肩關(guān)節(jié)被動拉伸聯(lián)系應(yīng)每天進(jìn)行，每次拉伸應(yīng)保持30秒鐘，反復(fù)五次，拉伸之間休息10秒。

肩峰下距離在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋時變化不明顯［20］，所以，力量鍛煉首先進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的回旋練習(xí)。既可以有效地增加岡下肌/小圓肌和肩胛下肌的力量，同時可避免增加疼痛而影響患者鍛煉的進(jìn)程。

在上臂外展過程中，起主要作用的為岡上肌和中部三角肌。其中，岡上肌在起始外展(0°—30°)時作用最大［21］。研究顯示，岡上肌在外展起始階段的力臂接近外展60°時的兩倍。而中部三角肌則在起始外展時力臂較小，而后隨外展角度的增大而增大，在外展 60°—90°時力臂最大［21］。側(cè)平舉上下活動既可以有效地加強(qiáng)岡上肌和三角肌的力量，同時也可以避免肩關(guān)節(jié)外展起始階段岡上肌的負(fù)荷過大。隨著岡上肌和三角肌力量的增加，可以負(fù)重或增加上下活動的幅度，以增加岡上肌和三角肌的負(fù)荷。直立撐、俯臥撐、仰臥撐、直立劃船、前屈劃船以及下斜方肌鍛煉可以有效地增強(qiáng)諸如胸大肌、肱三頭肌、斜方肌、菱形肌等穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)和肩胛骨肌肉的力量。

此外，研究顯示運動康復(fù)的效果可被推拿手法增強(qiáng)［22］，其可能與推拿手法可以促進(jìn)局部靜脈血流和表層充血而減少創(chuàng)傷性水腫、提高組織的柔韌性而緩解肌肉持續(xù)緊張從而達(dá)到減輕肌肉疼痛和增加關(guān)節(jié)活動的作用有關(guān)［23—25］。

本研究的結(jié)果顯示，系統(tǒng)運動康復(fù)療法結(jié)合推拿手法可明顯改善SIS患者的疼痛癥狀(P＜0．01)、增加肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋及內(nèi)旋的活動度(P＜0．01)、提高肩關(guān)節(jié)的日常生活活動水平(P＜0．01)，較全面地提高患者的生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

SIS的早期康復(fù)治療，關(guān)鍵在于制動，減少受累組織的進(jìn)一步損傷，而且損傷導(dǎo)致的疼痛容易使患者在活動時采用減輕疼痛的不正確姿勢，不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［26］。因此，SIS康復(fù)鍛煉方案必須遵循系統(tǒng)性和循序漸進(jìn)性原則。系統(tǒng)運動康復(fù)療法結(jié)合推拿手法可顯著減輕患者的疼痛感，使其更易于接受治療;在關(guān)節(jié)活動度的康復(fù)中，前屈和內(nèi)旋的水平相對容易提高，而外展和外旋提高較慢，可能與關(guān)節(jié)活動過程中肩峰下距離的變化有關(guān);內(nèi)旋水平在治療初期提高最為明顯，但是要達(dá)到10分的水平非常困難。筆者認(rèn)為可能是由于在內(nèi)旋初期肩峰下距離處于輕度拉伸狀態(tài)，此時內(nèi)旋的疼痛感會明顯減少而易于接受有關(guān)，而到10分水平時，內(nèi)旋會受到肩胛骨前部肌腱和韌帶的限制，提示拉伸運動對提高關(guān)節(jié)活動度的重要性;關(guān)節(jié)活動度的增加會明顯提高患者的日常生活質(zhì)量，因為生活中肩關(guān)節(jié)的功能活動主要在其活動度的中間范圍，所以肩關(guān)節(jié)活動度每提高一個水平，就會給患者的生活質(zhì)量帶來實質(zhì)性的提高。此外，統(tǒng)計結(jié)果的顯著性是治療的結(jié)果，也可能與評價量表中的分值跨度有關(guān)，使肩關(guān)節(jié)功能在提高一個水平的統(tǒng)計學(xué)差異更加明顯。

總之，研究結(jié)果顯示系統(tǒng)運動康復(fù)療法結(jié)合推拿手法是SIS的一種有效的治療方法，應(yīng)得到推廣與應(yīng)用。

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