【摘要】醫(yī)保付費的總額控制是經(jīng)辦機構(gòu)管理醫(yī)療機構(gòu)的一種手段，是對定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)藥費用總額進行控制，解決的是統(tǒng)籌基金這塊蛋糕有多大，每家醫(yī)療機構(gòu)分多少、怎么分的問題，其控制的核心是不合理費用的增長，讓醫(yī)療機構(gòu)達到自律的管理。本文通過對成都市醫(yī)療保險付費總額控制做法的研究，并對成都市醫(yī)保付費總額控制工作中存在的問題嘗試提出適當(dāng)?shù)膬?yōu)化措施。

【關(guān)鍵詞】成都 醫(yī)保 總額控制

為了規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，進一步合理配置醫(yī)療資源、保障調(diào)節(jié)平衡發(fā)展，成都市從2013年積極開展醫(yī)保付費總額控制工作，主要采用的是“月度控制、超控緩撥、年底結(jié)算、次年清算分擔(dān)”，在?；?，科學(xué)合理，公開透明，激勵約束的基本原則下，總額控制工作已經(jīng)進行了兩年，取得了較好的成績，顯著控制了醫(yī)療費用的上漲。

一、成都市目前主要做法

成都醫(yī)?？傤~控制在設(shè)定總控指標(biāo)主要是基于歷史住院費用統(tǒng)籌支付占比，綜合考慮基金的預(yù)算和收支情況、住院率、統(tǒng)籌支付次均費用在同圈層同級別醫(yī)療機構(gòu)的比較情況并結(jié)合醫(yī)療成本上漲、住院醫(yī)療總額、醫(yī)保基金和醫(yī)療服務(wù)變動情況等因素來確定總額控制的指標(biāo)。這些指標(biāo)被分解到22個結(jié)算中心，除了市本級直接管轄的醫(yī)療機構(gòu)以外，其余醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)屬地化管理原則為各區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一管理。

在實際運行中，各結(jié)算中心都會將本地的指標(biāo)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的實際結(jié)算情況，和其他一些指標(biāo)制定一套自己的指標(biāo)分配方案，將結(jié)算中心的指標(biāo)具體分派到各個醫(yī)療機構(gòu)中。再根據(jù)當(dāng)年基金收支，結(jié)合上年各定點醫(yī)療機構(gòu)的基金實際支付情況，兼顧發(fā)病率，實際服務(wù)提供能力等情況由市醫(yī)保局為每一結(jié)算中心設(shè)定一個年初預(yù)算額，并在每一季度進行綜合考核，對于超控部分暫緩撥付，而到了年底清算時，根據(jù)考核辦法對超控金額進行認(rèn)可，對于不認(rèn)可的超控費用最后與醫(yī)保局共同分擔(dān)。

從政策實施手段來看，成都市的總額控制是事先確定的總額指標(biāo)也只是一個預(yù)算額度，實際結(jié)算時也可以通過認(rèn)可費用等得到補償，這樣一種先給預(yù)算再考核費用的工作方式，比較易于醫(yī)療機構(gòu)接受，從操作層面上來說，也比較容易實施。從整體效果上看，總控政策放緩了住院統(tǒng)籌基金增長的態(tài)勢，全市平均住院天數(shù)和次均住院費用都有所下降，在一定程度上取得了較好的成效，當(dāng)然也有一些地方有待進一步優(yōu)化。

二、成都市總控存在的問題

（一）制定指標(biāo)的問題

總額控制的核心是總控指標(biāo)分配的問題。由于目前對于指標(biāo)的分配以過去統(tǒng)籌基金實際支付金額為基數(shù)，主要是基于歷史數(shù)據(jù)占比很大，而現(xiàn)有的服務(wù)量和歷史數(shù)據(jù)可能存在不匹配的問題，導(dǎo)致了成本控制差，平均費用高的醫(yī)療機構(gòu)在第二年不僅沒有得到制約，反而得到更多指標(biāo)，反之做得好的醫(yī)療機構(gòu)會被進一步壓縮指標(biāo)，如此循環(huán)，必然導(dǎo)致醫(yī)院沒有控制成本的動機，反而為了第二年更多獲得指標(biāo)沖高醫(yī)療費用，甚至寧可超控。如何制定出公平、合理、科學(xué)的總控指標(biāo)，以及采取何種有效的考核機制成為總額控制的關(guān)鍵。

（二）基層醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)推諉病人的情況

基層醫(yī)療機構(gòu)常常會出現(xiàn)推諉病人的情況，一是因為擔(dān)心危重患者會增加醫(yī)療機構(gòu)的總花費導(dǎo)致超額，二是顧慮總額控制考核辦法中對次均的考核，而危重患者無疑會拉高醫(yī)療機構(gòu)的次均費用，不利于醫(yī)療機構(gòu)第二年的總控指標(biāo)分配。由于醫(yī)療機構(gòu)是信息不對稱的有利方，將危重患者推諉到更高等級的醫(yī)療機構(gòu)相對容易。特別是基層醫(yī)療機構(gòu)住院病人流動性較強，住院費用不穩(wěn)定且隨機性較大，再加之基層醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)能力較低，便常常成為推諉患者的主力軍。更值得重視的是，基層醫(yī)療機構(gòu)在這樣的情況下，導(dǎo)致一些本就收入微薄的基層醫(yī)療機構(gòu)接診人數(shù)、費用進一步萎縮，極不利于基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，需要及時采取應(yīng)對措施。

（三）固定的指標(biāo)與流動的病人間的矛盾

由于目前成都市還沒有實行首診轉(zhuǎn)診制度，病人的流動性非常高。從規(guī)律上來看，外圈層想在內(nèi)圈層流動，基層醫(yī)療機構(gòu)想向高等級醫(yī)療機構(gòu)流動的規(guī)律明顯。從總額控制的政策內(nèi)容上看，不能著眼未來，病人當(dāng)下的流動無法體現(xiàn)在指標(biāo)中。另外，按項目付費的總額控制工作，其目的就是為了遏制不合理的醫(yī)療資源浪費，對于能夠在基層或低等級醫(yī)療機構(gòu)治療的病人就不應(yīng)該在更高級的醫(yī)療機構(gòu)中獲得服務(wù)，也就是說總額控制政策也應(yīng)該負(fù)擔(dān)起引導(dǎo)輕病人留在基層的責(zé)任，而在現(xiàn)有的政策中并沒有體現(xiàn)小病在基層的政策導(dǎo)向。

三、優(yōu)化總控的措施

（一）優(yōu)化總額指標(biāo)制定流程

以歷史為依據(jù)的總額指標(biāo)確定容易造成醫(yī)療機構(gòu)盲目沖高費用以獲得第二年更多的指標(biāo)配額，因此應(yīng)該尋找更能代表各醫(yī)療機構(gòu)實際情況的指標(biāo)加以修正，目前次均費用是廣泛使用的指標(biāo)，但理論上認(rèn)為由于醫(yī)療費用的后尾分布特性，次均費用并不能很好的衡量平均水平。并且對于慢性疾病來說，住院天數(shù)較長，只用次均費用衡量未免有失公平，建議引入住院天數(shù)作為額度分配的指標(biāo)同時使用。

（二）控制醫(yī)療費用與控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的博弈

醫(yī)保以第三方支付的方式減輕病患的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。我們要意識到醫(yī)改的最終目的并不是支付費用，而是通過保險的方式幫助患者以較低的價格獲得較好的醫(yī)療服務(wù)。如果在費用控制的過程中忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控，就可能致使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。在醫(yī)保付費總額控制下，醫(yī)院極有可能出現(xiàn)減少服務(wù)量、推諉病人等舉措，造成病人能支付醫(yī)療費用，但是卻不能得到滿意的醫(yī)療服務(wù)。既然成都市未來很長一段時間內(nèi)都要實行總額預(yù)算下的多種支付方式，就必須重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保參保人員的利益。

（三）配套考核機制應(yīng)考慮病人流向

對于目前的考核機制，要充分考慮病人流向。理論上，病人的流動會把醫(yī)院的總控指標(biāo)帶走，病人流到哪里，指標(biāo)就跟到哪里，但現(xiàn)實是不能全部把指標(biāo)都帶到病人流向的醫(yī)院，基層醫(yī)院提供了好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量病人也轉(zhuǎn)走的時候要適當(dāng)?shù)陌阎笜?biāo)分一點基層醫(yī)院。對于那些病人流向的醫(yī)院并提供了較好服務(wù)，總額卻沒有超的醫(yī)院要實行獎勵。對于實際申報費用超出年度預(yù)算指標(biāo)的醫(yī)院，應(yīng)在對醫(yī)院診療行為規(guī)范性、醫(yī)療費用合理性等進行考核的基礎(chǔ)上，要兼顧醫(yī)?；鸷歪t(yī)院承受能力，對醫(yī)院超預(yù)算費用進行合理分擔(dān)。不要讓醫(yī)院陷入超總控的一直在超，結(jié)余的一直在結(jié)余的惡性循環(huán)的過程中。

參考文獻

[1]傅鴻翔.醫(yī)保總額控制實踐中的困惑與思考[J].中國社會保障，2014年第4期.

[2]成都市醫(yī)療保險管理局.關(guān)于做好2013年度基本醫(yī)療保險付費總額控制工作的通知.成醫(yī)發(fā)（2013）12號.

[3]成都市醫(yī)療保險管理局.關(guān)于開展2013年成都市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)綜合考核工作的通知.成醫(yī)發(fā)（2013）37號.

[4]張霄峰.“總控”制度下，醫(yī)院推諉病人怎么辦[J].中國社會保障，2014年第1期.

[5]王志剛.青白江區(qū)醫(yī)保總額控制管理的實踐[J].四川勞動保障，2014年（7）.

作者簡介：王玲（1991-），女，漢族，四川南充人，西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院碩士研究生，研究方向：醫(yī)療保險。