周瑩　范麗　楊振悅　李華　劉士遠(yuǎn)（．第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院影像科，上海200003；2．江蘇連云港市第一人民醫(yī)院，連云港222002）

類腫瘤樣肺部真菌感染的CT征象分析

周瑩1，2范麗1楊振悅1李華1劉士遠(yuǎn)1
（1．第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院影像科，上海200003；2．江蘇連云港市第一人民醫(yī)院，連云港222002）

目的分析形態(tài)學(xué)上類似腫瘤樣病變的肺部真菌感染的CT征象，以提高認(rèn)識(shí)，減少誤診。方法回顧性分析53例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的類腫瘤樣肺部真菌感染的基本臨床資料及CT表現(xiàn)。結(jié)果53例類腫瘤樣肺部真菌感染中32（60．4%）例為隱球菌感染，21（39．6%）例為曲霉菌感染。29（54．7%）例為單發(fā)病灶，24（45．3%）例為多發(fā)病灶。CT表現(xiàn)為實(shí)性肺結(jié)節(jié)的30（56．6%）例，表現(xiàn)為實(shí)性肺部腫塊的10（18．9%）例，兩者都有的13（24．5%）例。病灶大小1～7 cm，中位大小2．5 cm。53例中病灶位于胸膜下32（60．4%）例，肺內(nèi)其他部位21（39．6%）例。隱球菌和曲霉菌在病灶特征、形態(tài)、分葉征、毛刺征、暈征及其他伴隨病變?nèi)缙瑺罱?rùn)灶、粟粒樣結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、胸膜增厚、胸腔積液等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），在病灶部位（χ2＝10．633）、邊界（χ2＝4．828）及病灶內(nèi)有無(wú)空洞或空腔性病變（χ2＝18．702）等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論類腫瘤樣肺部真菌感染以隱球菌及曲霉菌感染多見(jiàn)，兩種真菌感染CT表現(xiàn)具有一定特征性，結(jié)合臨床可與肺內(nèi)惡性腫瘤進(jìn)行鑒別。

肺真菌感染；隱球菌屬；曲霉菌屬；CT

［Chin J Mycol，2015，10（2）：108?112］

肺部真菌感染多發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病且免疫功能低下的人群，但近年來(lái)，隨著人口老齡化發(fā)展及廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，無(wú)基礎(chǔ)疾病且免疫功能正常的人群中肺部真菌感染病例也逐漸增多。人體不同免疫狀態(tài)下球孢子菌、組織胞漿菌、曲霉菌及隱球菌等真菌感染均可在影像學(xué)上表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)、腫塊、厚壁空洞、縱隔及胸壁侵犯等類似腫瘤樣病變［1］。由于臨床癥狀缺乏特異性，容易被誤診為肺部惡性腫瘤從而延誤治療。本文通過(guò)分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的類腫瘤樣肺部真菌感染病變的CT征象，旨在提高對(duì)該類病變的認(rèn)識(shí)，以減少誤診。

1　資料與方法

1．1一般資料

收集本院2007年1月～2014年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的類腫瘤樣肺部真菌感染53例，其中男28例，女25例，年齡26～85歲，平均49．9±14．2歲，病程1 d～8個(gè)月，中位時(shí)間48 d。

1．2臨床癥狀

53例患者中45例表現(xiàn)為咳嗽、胸悶及不同程度發(fā)熱，7例因體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變?nèi)朐海?例因咯血入院。其中31例患者有基礎(chǔ)疾病，免疫功能受損，包括糖尿病（n＝16，51．6%）、結(jié)核（n＝5，16．1%）、器官移植（n＝2，6．5%）、肝炎（n＝6，19．4%）、強(qiáng)直性脊柱炎（n＝1，3．2%）、白血病（n＝1，3．2%）；22例無(wú)基礎(chǔ)疾病，免疫功能正常。

1．3確診依據(jù)

53例均以2006年《中華內(nèi)科雜志》侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）為診斷依據(jù)［2］，確診或臨床診斷隱球菌感染32例，曲霉菌感染21例，其中確診33例，肺組織標(biāo)本獲取通過(guò)手術(shù)切除12例，經(jīng)皮肺穿刺活檢10例，經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢7例，胸水穿刺培養(yǎng)及血液培養(yǎng)4例；臨床診斷20例，包括纖維支氣管鏡抽吸分泌物、刷檢或灌洗液培養(yǎng)15例，痰液兩次培養(yǎng)陽(yáng)性5例。

1．4胸部CT檢查方法

采用GE Light Speed VCT64排或Light Speed 16排螺旋CT掃描儀。所有患者取仰臥位，雙臂上舉，腳先進(jìn)掃描體位。掃描范圍從肺尖至肺底，掃描參數(shù)為：管電壓120 kV，200 mAs，掃描層厚5 mm，重建層厚和間隔均為1．25 mm，矩陣512×512，視野350 mm，肺算法或標(biāo)準(zhǔn)算法重建。25例僅行CT平掃，28例行CT平掃及增強(qiáng)檢查，增強(qiáng)檢查經(jīng)肘前靜脈留置套管針，采用雙筒高壓注射器注入非離子型碘對(duì)比劑（碘佛醇，350 mgI／mL）總量70～90mL，流率3mL／s，分別于注藥后20～25 s、75～90 s行動(dòng)脈期及靜脈期掃描。

1．5圖像分析

由兩位從事胸部影像診斷的醫(yī)師（工作年限分別為11 a和20 a）對(duì)圖像進(jìn)行判讀，意見(jiàn)不同時(shí)通過(guò)協(xié)商取得一致，將所獲圖像原始數(shù)據(jù)傳至Philips圖像后處理工作站，常規(guī)分析胸部薄層軸位及MPR冠狀位、矢狀位的肺窗（窗寬1 500 HU，窗位?550 HU）圖像。觀察結(jié)節(jié)／腫塊（≤3 cm為結(jié)節(jié)，＞3 cm為腫塊）的大小、部位（肺門(mén)旁、肺內(nèi)、胸膜下）、形態(tài)（類圓形／不規(guī)則形）、密度（實(shí)性、非實(shí)性）、邊界（清楚、模糊）、分葉征、毛刺征、暈征、空洞／空腔、強(qiáng)化程度（輕度：CT凈增值＜20 HU，中度：CT凈增值≥20 HU，重度：CT凈增值≥40 HU）及其他伴隨病變?nèi)缙瑺罱?rùn)灶、粟粒樣結(jié)節(jié)、肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大、胸膜增厚、胸腔積液等。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　果

2．1一般情況

53例類腫瘤樣肺部真菌感染菌株分別為隱球菌和曲霉菌，兩種真菌感染的一般情況見(jiàn)表1，從表1可以看出形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為類腫瘤樣病變的肺部真菌感染中隱球菌感染多于曲霉菌感染（60．4% vs 39．6%），男多于女（52．8%vs 46．1%），免疫受損者多于免疫正常者（58．5%vs 41．5%），41～60歲年齡組多于其他年齡組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）（見(jiàn)表1）。

2．2CT形態(tài)學(xué)征象

53例類腫瘤樣肺部真菌感染患者中，29（54．7%）例為單發(fā)病灶，其中12例免疫正常，17例免疫受損；多發(fā)病灶24（45．3%）例，10例免疫正常，14例免疫受損，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．000，P＝0．983）。53例中CT表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)的30（56．6%）例，其中單發(fā)19例，多發(fā)11例；表現(xiàn)為肺部腫塊的10（18．9%）例，均為單發(fā)；表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腫塊兩者都有的13（24．5%）例。病灶大小1～7 cm，中位大小2．5 cm。53例病灶在CT上均表現(xiàn)為實(shí)性密度，其中位于胸膜下32（60．4%）例，肺內(nèi)其他部位21（39．6%）例。表現(xiàn)為類圓形的50（94．3%）例，不規(guī)則形3（5．7%）例，邊界模糊25（47．1%）例，清楚28（52．8%）例，分葉征27（51．0%）例，毛刺征3（5．7%）例，暈征10（18．8%）例，空洞／空腔26（49．1%）例，片狀浸潤(rùn)灶23（43．4%）例，粟粒樣結(jié)節(jié)23（43．4%）例，淋巴結(jié)腫大5（9．5%）例，胸膜增厚44（83．0%）例，胸腔積液4（7．5%）例。53例中28例行CT平掃及增強(qiáng)掃描，其中17例為輕度強(qiáng)化，5例中度強(qiáng)化，6例無(wú)明顯強(qiáng)化（見(jiàn)圖1～4）。隱球菌與曲霉菌的CT征象比較見(jiàn)表2。

表1　53例類腫瘤樣肺部真菌感染的一般情況Tab．1　The general of 53 patients with pulmonary fungal infection mimicking tumor

圖1　男，49歲，體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)，手術(shù)切除病理證實(shí)為隱球菌感染。a．肺窗表現(xiàn)為左肺上葉胸膜下單發(fā)類圓形實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界模糊；b．縱隔窗示病灶局部胸膜增厚　圖2　男，43歲，強(qiáng)直性脊柱炎激素治療史，穿刺活檢證實(shí)為隱球菌感染。a．CT表現(xiàn)為右肺上葉多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)及腫塊，邊界模糊；b．抗真菌治療后病灶基本消失　圖3　男，72歲，糖尿病患者肺曲霉感染，CT示右肺上葉孤立性類圓形實(shí)性結(jié)節(jié)，見(jiàn)“新月形”空腔形成　圖4　女，46歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病，纖維支氣管鏡抽吸分泌物培養(yǎng)證實(shí)為黃曲霉菌感染。a．冠狀位CT肺窗示右肺上葉尖段支氣管閉塞，局部見(jiàn)軟組織密度腫塊影，可見(jiàn)分葉；b．增強(qiáng)掃描示病灶輕度不均勻強(qiáng)化Fig．1　49?year?old male with pulmonary nodule detected during a check?up was diagnosed as cryptococcosis after operation．a(chǎn)．CT scan（lung window）showed a round solitary solid nodule in the left upper lobe adjacent to the pleura with ill?defined margins，b．Mediastinal window showed pleural thicken?ing in local　Fig．2　43?year?old male with ankylosing spondylitis after hormone therapy was diagnosed as cryptococcosis by CT?guided biosy．a(chǎn)．CT showed multiple nodules and masses in right upper lobe with ill?defined margins，b．The lesions disappeared after anti fungal therapy　Fig．3　72?year?old male with diabetes was diagnosed as aspergillosis．CT showed a round solitary solid nodule containing crescent cavity in the right upper lobe　Fig．4　46?year?old female without basis diseases was diagnosed as aspergillus flavus infection by culturing secretions suctioned with fiberoptic broncho?scope．a(chǎn)．Cornoal CT of lung window showed a soft tissue density mass with lobulation which blocked the right apex bronchus，b．Enhanced CT showed the lesion with slight and heterogeneous enhancement

從表2可以看出隱球菌和曲霉菌在病灶特征、形態(tài)、分葉征、毛刺征、暈征方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），在其他伴隨病變?nèi)缙瑺罱?rùn)灶、微結(jié)節(jié)、肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大、胸膜增厚、胸腔積液等方面差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但在病灶部位、邊界及病灶內(nèi)有無(wú)空洞或空腔性病變等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。類腫瘤樣肺部真菌感染病變隱球菌較曲霉菌感染更易發(fā)生于胸膜下（47．2%vs 13．2%），而曲霉菌感染以肺內(nèi)或肺門(mén)縱隔旁分布為主（26．4%vs 13．2%）。隱球菌感染表現(xiàn)為邊界模糊的病灶較曲霉菌感染病灶多（35．8% vs 11．3%），曲霉菌感染表現(xiàn)為空洞／空腔性病變較隱球菌感染更多見(jiàn)（34．0%vs 15．1%）。

表2　隱球菌（n＝32）與曲霉菌（n＝21）CT征象比較Tab．2　The comparison of CT findings between patients with cryptococ?cosis（n＝32）and aspergillosis（n＝21）

3　討　論

真菌廣泛存在于大自然中，是機(jī)會(huì)性及條件性致病菌。真菌感染易發(fā)生于免疫力低下的人群，其影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀與良性病變或惡性腫瘤相似，容易引起誤診［3］。肺作為開(kāi)放性臟器，持續(xù)暴露于大量存在于空氣中的真菌環(huán)境中，免疫正常及免疫受損的人群均可致病，肺部真菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)與宿主的免疫功能狀態(tài)、真菌特性、侵入機(jī)體的數(shù)量及侵入機(jī)體的途徑等有關(guān)［4］。慢性真菌感染或免疫力正常狀態(tài)下的真菌感染，在組織學(xué)上常表現(xiàn)為炎性肉芽腫，在影像學(xué)上可表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)或腫塊等類似腫瘤樣病灶，需要與肺癌，肺轉(zhuǎn)移瘤及肺部其他良性病變進(jìn)行鑒別，由于真菌感染與肺腫瘤及其他肺部良性病變的治療方式有所不同，重視影像學(xué)資料的分析，同時(shí)了解患者的臨床背景、免疫抑制狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度對(duì)臨床正確診斷、及時(shí)治療具有重要指導(dǎo)作用［5］。

肺部隱球菌感染在CT上可以表現(xiàn)為孤立性腫塊、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、單發(fā)或多發(fā)片狀浸潤(rùn)影、彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)影及間質(zhì)性肺炎等，但以單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)節(jié)多見(jiàn)，占91%［6］。本組研究中，87．5%（28／32）的隱球菌感染表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，其中78．1%（25／32）肺結(jié)節(jié)位于胸膜下，可能與肺外周帶血管及支氣管細(xì)小，容易受到真菌侵襲、阻塞而形成肉芽腫有關(guān)［7］。59．4%（19／32）肺隱球菌感染表現(xiàn)為邊界模糊的實(shí)性結(jié)節(jié)，多為單發(fā)，可見(jiàn)分葉，但一般無(wú)毛刺，可見(jiàn)暈征、鄰近胸膜增厚及胸腔積液等改變。文獻(xiàn)報(bào)道隱球菌感染空洞或壞死少見(jiàn)，多見(jiàn)于免疫缺陷人群［6］，空洞洞壁多光整。而惡性肺實(shí)性結(jié)節(jié)95．2%（100／105）邊界清楚，可見(jiàn)毛刺征、胸膜凹陷征、肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大等改變［8］，合并空洞形成時(shí)，常表現(xiàn)為偏心性空洞且內(nèi)壁凹凸不平。

肺曲霉菌感染包括過(guò)敏反應(yīng)性、侵襲性、寄生性及慢性壞死性四種類型，不同類型曲霉菌感染在慢性期或免疫正常人群中組織學(xué)上可表現(xiàn)為非特異性肉芽腫，或侵入肺部空洞／空腔形成曲菌球。典型的曲霉菌感染影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立球形灶及“新月形”空洞［9］，當(dāng)體位改變時(shí)，病灶形態(tài)可發(fā)生變化，診斷較容易。Horger等認(rèn)為空洞或“空氣新月征”雖不是肺曲霉菌病感染特有的征象，但結(jié)合臨床病史可高度提示肺曲霉菌?。?0］。本組研究中85．7%肺曲霉菌感染可見(jiàn)空洞或“空氣新月征”，與隱球菌感染組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。免疫受損人群易發(fā)生支氣管內(nèi)曲霉菌感染，CT上由于氣管內(nèi)黏膜嵌塞、菌絲阻塞氣管等造成肺不張、實(shí)變等類似腫塊樣的表現(xiàn)。與肺癌腫瘤組織阻塞氣管不同的是曲霉菌感染中阻塞氣管的是黏液栓或菌絲團(tuán)，因此增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化可進(jìn)行鑒別。曲霉菌感染可合并肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，可能與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生有關(guān)［11］，本組曲霉菌感染病例中有2例合并淋巴結(jié)腫大，其中1例合并有白血病，另一例無(wú)基礎(chǔ)疾病。

文獻(xiàn)認(rèn)為不同免疫狀態(tài)下肺部真菌感染的CT表現(xiàn)存在差異，免疫受損患者以多發(fā)病灶多見(jiàn)，且容易形成空洞［12］，本組病例中26例伴有空洞／空腔病變，其中免疫受損19例，免疫正常7例，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4．472，P＝0．034），與文獻(xiàn)一致。

對(duì)免疫功能受損人群肺部出現(xiàn)的結(jié)節(jié)或腫塊影，尤其是胸膜下邊界模糊的多發(fā)結(jié)節(jié)／腫塊、及伴空洞／空腔且洞壁光滑的結(jié)節(jié)／腫塊應(yīng)考慮到真菌感染的可能。除結(jié)節(jié)／腫塊影外，真菌感染常伴有滲出性炎性浸潤(rùn)病灶，表現(xiàn)為片狀實(shí)變影或肺不張，或在病灶周圍出現(xiàn)沿支氣管、血管播散分布的粟粒結(jié)節(jié)，累及胸膜導(dǎo)致胸膜增厚及胸腔積液等改變，但真菌感染中的伴隨病變?cè)阼b別診斷中價(jià)值較低［12］，本組研究中也證實(shí)曲霉菌與隱球菌在伴隨病變的發(fā)生率上無(wú)顯著性差異。與肺部腫瘤不同的是肺部真菌感染如能及時(shí)治療，感染病灶及伴隨病灶短期內(nèi)可消散或吸收。但免疫正常人群肺部真菌感染不典型時(shí)，仍需通過(guò)手術(shù)病理及真菌培養(yǎng)來(lái)確診。

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［本文編輯］王飛

CT features of pulmonary fungal infection mimicking tumor

ZHOU Ying1，2，F(xiàn)AN Li1，YANG Zhen?yue1，LI Hua1，LIU Shi?yuan1
（1．Department of Radiologyand Nuclear Medicine，Changzheng Hospital，the Second Military Medical University，Shanghai 200003，China；2．Department of Radiology，the First People’s Hospital of Lianyungang City，Lianyungang 222002，China）

ObjectiveTo evaluate the CT features of patients with pulmonary fungal infection mimicking thoracic tumor and to increase awareness for both clinicans and radiologists to avoid misdiagnosis．MethodsThe clinical and CT findingsfrom 53 patients with pulmonary fungal infection mimicking tumor were reviewed retrospectively．ResultsOf 53 patients with pulmonary fungal infec?tion，32（60．4%）were cryptococcosis，21（39．6%）were aspergillosis，29（54．7%）were single lesion and 24（45．3%）were multi?ple lesions．CT findings included nodules 30（56．6%），mass 10（18．9%），or both 13（24．5%）．The median lesion size was 2．5 cm（range 1．0?7．0 cm）．The lesions were in 53 patients，32（60．4%）were adjacent to the pleura，21（39．6%）were in other places．There was no statistically significant difference in characteristics，shape，lobulation，spiculation，halo sign and other additional lesions such aspatchinvasiveinfection，miliary nodules，lyphadenopathy，pleural thickening and pleural effusion（P＞0．05）．There was statisti?cally significant difference in location（χ2＝10．633），margin（χ2＝4．828）and cavity（χ2＝18．702）（P＜0．05）．Conclusion Cryp?tococcosis and aspergillosis were more common in pulmonary fungal infection mimicking tumor．The CT findings were characteristic in two different fungal infection．The differential diagnosis from pulmonary malignancy should combine CT findings with clinical．

Pulmonary fungal infection；Cryptococcosis；Aspergillosis；Computed tomography

R 519R 814．42

A

1673?3827（2015）10?0108?05

國(guó)家自然科學(xué)基金（81230030）

周瑩，女（漢族），博士研究生在讀．E?mail：zhouying261＠163．com

劉士遠(yuǎn)，E?mail：vip．liushiyuan＠163．com

2015?02?07