左希宏　張艷玲　陳歡

[摘要] 目的 探討左西孟旦聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療急性心肌梗死（AMI）后急性左心衰竭的臨床效果及安全性。 方法 選取2012年1月～2014年12月在本院心內(nèi)科診斷為AMI合并急性左心衰竭的患者62例，所選患者均在常規(guī)藥物治療無效的基礎(chǔ)上，給予左西孟旦聯(lián)合NPPV治療。觀察治療前及治療24 h及72 h后，呼吸困難程度及全身臨床狀況、氧分壓、N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的變化。 結(jié)果 與治療前比較，治療后，患者的呼吸困難程度評分[24 h（1.32.±0.56）分及72 h（1.21±0.53）分]及全身臨床狀況評分[24 h（1.16±0.61）分及72 h（1.10±0.58）分]明顯改善，氧分壓[24 h（91.6±7.2）mmHg ]明顯升高（P<0.05），NT-proBNP 水平明顯降低[72 h（1435.3±397.8）ng /L]（P<0.05），hs-CRP也明顯降低[72 h（3.8±1.7）mg/L]（P<0.05）。 結(jié)論 左西孟旦聯(lián)合NPPV治療急性心肌梗死后急性左心衰竭的效果顯著，能夠較快改善臨床癥狀，提高氧分壓，降低NT-proBNP、hs-CRP水平，耐受性和安全性良好。

[關(guān)鍵詞] 左西孟旦；無創(chuàng)正壓通氣；急性心肌梗死；急性左心衰竭；氧分壓；N末端腦利鈉肽前體；超敏C反應(yīng)蛋白

[中圖分類號] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）08（c）-0060-04

[Abstract] Objective To probe into the clinical efficacy and safety of levosimendan combined with noninvasive positive pressure ventilation （NPPV） in the treatment of acute left heart failure after acute myocardial infarction （AMI）. Methods From January 2012 to December 2014，62 patients diagnosed as AMI complicated with acute left heart failure in our craniological department of our hospital were selected.On the ineffective basis with conventional drug treatment for selected patients，they were given levosimendan combined with NPPV treatment.The change of dyspnea degree，general clinical status，oxygen partial pressure，N-terminal pro-brain nitric peptide （NT-proBNP），and high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） were observed before treatment and after 24 h and 72 h treatment. Results Compared with before treatment，score of dyspnea degree [24 h （1.32.±0.56） points and 72 h （1.21±0.53） points] and general clinical status [24 h （1.16±0.61） points and 72 h （1.10±0.58） points] was obviously improved，and oxygen partial pressure [24 h （91.6±7.2） mmHg] was significantly increased，and NT- proBNP [72 h （1435.3±397.8）ng/L] and hs-CRP [72 h （3.8±1.7） mg/L] level was obviously decreased （P<0.05）. Conclusion Levosimendan combined with NPPV in the treatment of acute left heart failure after acute myocardial infarction can obtain a remarkable effect，and quickly improve clinical symptoms and oxygen partial pressure，and decrease NT-proBNP and hs-CRP level with good tolerance and safety.

[Key words] Levosimendan；Noninvasive positive pressure ventilation；Acute myocardial infarction；Acute left heart failure；Oxygen partial pressure；N-terminal pro-brain nitric peptide；High-sensitivity C-reactive protein

急性左心衰竭是急性心肌梗死常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生說明心肌梗死面積大，頓抑心肌廣泛，心功能進(jìn)行性下降，死亡率高。目前快速緩解急性左心衰竭臨床癥狀仍以強心、利尿、擴血管為主，傳統(tǒng)的強心藥物在心肌梗死的急性期會增加心肌耗氧量，延緩心功能的改善，而新型鈣離子增敏劑——左西孟旦具有增強心肌收縮力、降低心肌耗氧量、擴張外周血管、改善心力衰竭血流動力學(xué)效應(yīng)的作用，從而改善心力衰竭的臨床癥狀[1]。急性左心衰竭時由于發(fā)生間質(zhì)性肺水腫，導(dǎo)致肺通氣及彌散功能障礙，早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療可有效糾正低氧血癥，縮短住院時間，降低病死率[2-3]。本研究通過觀察左西孟旦聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療急性心肌梗死后急性左心衰竭的相關(guān)指標(biāo)變化情況，評價其臨床療效及安全性，為急性心肌梗死后急性左心衰竭的治療探討新的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年12月在本院心內(nèi)科診斷為急性心肌梗死合并急性心左衰竭患者62例，男38例，女24例，年齡42～75歲，平均（56.6±14.9）歲；合并原發(fā)性高血壓者10例、糖尿病者13例、肥胖者5例、吸煙者16例。所有患者均完成靶血管血運重建，在常規(guī)藥物治療無效的基礎(chǔ)上，給予左西孟旦聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2014年修定的急性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病合并肺心病；甲狀腺功能異常；嚴(yán)重肝、腎功能不全；貧血；低血壓患者；妊娠婦女。

1.2 治療方法

臨床常用藥物治療（ACEI或ARB、β-受體阻滯劑、洋地黃類、硝酸鹽類、利尿劑等藥物），左心衰癥狀無明顯改善，給予左西孟旦聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療，左西孟旦注射液（山東齊魯制藥有限公司，規(guī)格5 ml∶12.5 mg/支，批號：401001F3）初始負(fù)荷量為12 μg/kg，注射時間10 min，繼以0.1 μg/（kg·min）維持，2 h后改為0.2 μg/（kg·min）持續(xù)靜點24 h，同時聯(lián)用BiPAP呼吸機輔助通氣治療。機械通氣使用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP無創(chuàng)呼吸機，無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）應(yīng)用面罩加壓并連接呼吸機輔助通氣，選擇同步/時間模式，氧濃度5～10 L/min，呼吸頻率15～20/min，呼氣壓力5～10 cmH2O，吸氣壓力10～20 cmH2O。

1.3 觀察指標(biāo)及相關(guān)測定方法

觀察治療前后生命體征的變化，評價呼吸困難程度、全身臨床狀況[5]（呼吸困難程度評分：端坐呼吸4分、半臥位3分；夜間陣發(fā)性呼吸困難2分；平臥位1分。全身臨床狀況評分：頸靜脈怒張、肺部啰音、肝腫大、水腫和乏力各為1分）。治療2、8、24 h后復(fù)查動脈血氣分析；治療24、72 h后復(fù)查血漿N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、hs-CRP水平。使用美國羅氏公司Cobas檢測儀檢測NT-proBNP和動脈血氣，血漿NT-proBNP的測定應(yīng)用膠體金法，參考值<300 pg/ml；動脈血氣分析檢測采用化學(xué)發(fā)光法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較

62例患者經(jīng)左西孟旦聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療后，與治療前比較，呼吸困難程度及全身臨床狀況、收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率明顯改善，氧分壓（PaO2）明顯升高，代謝性酸中毒（HCO3-上升）、血氧飽和度（SpO2）、pH值明顯改善，hs-CRP、 NT-proBNP水平顯著下降（P<0.05）（表1～表3）。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

5例患者頭暈、血壓下降，6例患者出現(xiàn)多發(fā)室性期前收縮，經(jīng)減少左西孟旦每分鐘的入量，同時降低呼吸機的吸氣、呼氣壓力，補充門冬氨酸鉀鎂，患者頭暈緩解，血壓恢復(fù)正常，室性期前收縮消失。1例75歲患者出現(xiàn)輕度精神癥狀，在用藥72 h后癥狀緩解。

3 討論

目前，急性左心衰竭的主要治療策略是應(yīng)用正性肌力藥物、血管擴張劑和靜脈利尿劑，改善血流動力學(xué)，緩解患者急性臨床癥狀，若效果不佳時可選用左心室輔助裝置輔助治療或外科治療等[6]。臨床上傳統(tǒng)應(yīng)用的正性肌力藥物包括洋地黃類和非洋地黃類，長期應(yīng)用能夠增加再灌注心肌頓抑和心肌耗氧量，影響心肌舒張，誘發(fā)惡性心律失常發(fā)生，增高病死率[7]。左西孟旦作為一種新型鈣離子增敏劑與肌鈣蛋白C結(jié)合，增加收縮蛋白對Ca2+的敏感性，從而使肌鈣蛋白C在Ca2+存在的條件下穩(wěn)定促進(jìn)心肌收縮，并且通過開放血管平滑肌上ATP敏感性K+通道和抑制磷酸二酯酶等發(fā)揮多重效應(yīng)。研究表明，在急性充血性心力衰竭動物模型中應(yīng)用左西孟旦，能明顯加強心臟收縮功能，對舒張功能無影響；左西孟旦引起的心臟和血管的變化對冠狀動脈血流、肺循環(huán)和外周循環(huán)都有良好的作用，可明顯增加心排血量，降低肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），而不增加心肌耗氧量，且可與ACEI、β-受體阻滯劑等聯(lián)合應(yīng)用[8-10]。急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭時，主要表現(xiàn)為心源性肺水腫與低氧血癥，早期無創(chuàng)正壓通氣能顯著減輕急性心源性肺水腫，糾正低氧血癥和CO2潴留，緩解左心衰竭癥狀[11-12]。

基于以上對左西孟旦和無創(chuàng)正壓通氣研究的理論，本研究通過觀察多種無創(chuàng)檢測指標(biāo)，評價左西孟旦聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療急性心肌梗死后急性左心衰竭患者的療效及安全性，結(jié)果顯示，治療24 h后患者的呼吸困難程度及臨床狀況、血壓、心率得到明顯改善，72 h后得到顯著改善，PaO2、SpO2、pH值由2、8、24 h逐漸恢復(fù)正常，表明左西孟旦聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣能夠更好地改善心肺功能，較快緩解患者的臨床癥狀，穩(wěn)定其生命體征，降低急性期心肌梗死患者的死亡率，改善其近期預(yù)后，這與文獻(xiàn)[13]報道相符。

Januzzi等[14-15]研究證實，NT-proBNP是評價心功能的客觀指標(biāo)，NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性左心衰的治療，評估預(yù)后；并顯示在治療后NT-proBNP水平降低，降幅>30%，說明治療有效，預(yù)后較好。CRP是目前最具價值的急性時相反應(yīng)蛋白，hs-CRP是許多炎癥事件的靈敏指標(biāo)，其水平變化對于心力衰竭的病情程度、發(fā)展及預(yù)后有一定的預(yù)測作用[16]。本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死合并急性左心衰患者在治療前，NT-proBNP、hs-CRP水平明顯升高，經(jīng)左西孟旦聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療后，短時間內(nèi)顯著下降，且降幅>30%，表明兩者聯(lián)合治療，急性左心衰竭能夠較快得到糾正，同時減少了急性心血管事件再發(fā)生的風(fēng)險，提高了急性心肌梗死后急性左心衰竭患者的生存率，這與國內(nèi)外研究相一致。

在治療過程中少數(shù)患者出現(xiàn)頭暈、低血壓、室性心律失常等不良反應(yīng)，經(jīng)采取減少左西孟旦入量，調(diào)整呼吸機的參數(shù)，補充鉀、鎂等治療措施后，患者的頭暈癥狀緩解，血壓恢復(fù)正常，室性期前收縮消失?？紤]頭暈、低血壓與左西孟旦的劑量有關(guān)，可從小劑量開始，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，亦可能與設(shè)置的呼氣壓力值高有關(guān)，呼氣壓過高，增加肺泡內(nèi)壓力，減少回心血量，降低血壓，根據(jù)患者耐受性及PaO2調(diào)整呼吸機參數(shù)，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。1例患者發(fā)生精神癥狀，左西孟旦說明書無此不良反應(yīng)，考慮為患者高齡存在腦供血不足，腎功能下降，藥物在機體內(nèi)蓄積，影響腦神經(jīng)遞質(zhì)平衡所致。高齡患者在選用左西孟旦時應(yīng)評價其心腎功能，小劑量應(yīng)用，能夠減少此副作用的發(fā)生。

總之，左西孟旦聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療急性心肌梗死后急性左心衰竭，患者的呼吸困難程度及全身臨床狀況、低氧血癥能夠較快得到改善，NT-proBNP、hs-CRP水平明顯下降，急性左心衰竭及時得到糾正，從而降低急性心肌梗死患者的死亡率，改善其預(yù)后，因此左西孟旦聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療急性心肌梗死合并急性左心衰竭的效果確切，安全性良好，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2015-06-01 本文編輯：許俊琴）