于賡哲（陜西師范大學(xué)歷史文化學(xué)院）

漢宋之間醫(yī)患關(guān)系衍論
——兼答羅伊·波特（Roy Porter）等

于賡哲（陜西師范大學(xué)歷史文化學(xué)院）

目前醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的抨擊不絕于耳，批評(píng)者認(rèn)為目前的體系中醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于絕對(duì)優(yōu)勢和主動(dòng)地位，以至于當(dāng)醫(yī)德、制度、司法出現(xiàn)瑕疵的時(shí)候，多數(shù)后果由患者承受，患者始終處于被動(dòng)不利狀態(tài)。在這種情況下，中國古代那種醫(yī)患制衡，甚至患者居于主動(dòng)地位的醫(yī)患關(guān)系、辨證施治的診療模式就引起了很多的關(guān)注，有人設(shè)想是否可以借助傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系模式來改良現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系，羅伊·波特在《劍橋醫(yī)學(xué)史》序言中說：“從20世紀(jì)60年代以來……對(duì)西方醫(yī)學(xué)的批評(píng)聲音也日漸增強(qiáng)，并以某種方式譴責(zé)西方醫(yī)學(xué)體系太技術(shù)化取向、太非人格化、太體制化……譴責(zé)它考慮更多的是醫(yī)學(xué)職業(yè)的發(fā)展而不是病人的利益。在過去20年里，西方已有越來越多的聲音要求回到西方醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的起源，同時(shí)也開始從上面所提及的東方醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)中尋求另一種醫(yī)學(xué)的智慧?！盵1]〔英〕羅伊·波特等著，張大慶譯：《劍橋醫(yī)學(xué)史》，吉林人民出版社2000年版，第4—5頁。所謂另一種醫(yī)學(xué)的智慧就包括中醫(yī)。席文（Nathan Sivin）也認(rèn)為中醫(yī)可以為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的未來發(fā)展提供豐富的思想資源，而他所最為贊賞的就是中醫(yī)的醫(yī)患關(guān)系模式：醫(yī)生在病人家中診療，能全面了解患者的社會(huì)關(guān)系和生活條件，傾聽病人的敘述，與病人充分交流，從而提供心理的支持。[1]Nathan Sivin, “Traditional Medicine in Contemporary China”, Vol. 2, Science, Technology,and Medicine in East China (Ann Arbor: Center for Chinese Studies, The University of Michigan, 1987), p. 14.美國主流醫(yī)學(xué)界主張?jiān)凇傲眍愥t(yī)學(xué)”(包括中醫(yī))現(xiàn)代化的過程中要保存其傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系，即對(duì)病人賦能授權(quán)(empowerment)、維持參與式的醫(yī)療過程，對(duì)病人投入更多的關(guān)注與時(shí)間。[2]P.B. Fontanarosa and G.D. Lundberg, “Alternative Medicine Meet Science,”Journal of American Medical Association, 280(1998): 1618-1619.

但是，傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系模式是否可以醫(yī)治現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系模式的痼疾？以古代的醫(yī)患關(guān)系模式解決現(xiàn)代問題是“以古為鑒”還是“緣木求魚”？本文將以漢宋之間醫(yī)患關(guān)系為重點(diǎn)加以論述。選擇這個(gè)時(shí)段原因有二：第一，中國醫(yī)學(xué)和醫(yī)患關(guān)系模式定型于此階段，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)《黃帝內(nèi)經(jīng)》和藥學(xué)基礎(chǔ)《神農(nóng)本草經(jīng)》約出現(xiàn)于漢代。這是中國醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的基石。醫(yī)人的思維模式和醫(yī)患關(guān)系基本樣態(tài)也在此時(shí)逐步成型，因此可以說這一階段涉及中國醫(yī)學(xué)之根本；第二，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍被認(rèn)為是16世紀(jì)以后的產(chǎn)物，與古代西方醫(yī)學(xué)無關(guān)，但是這主要指醫(yī)學(xué)思想和技術(shù)而言，而醫(yī)患關(guān)系模式（以醫(yī)院模式為主）卻早其一步出現(xiàn)于中世紀(jì)前中期的修道院[3]〔美〕施密特著，汪曉丹、趙巍譯：《基督教對(duì)文明的影響》，北京大學(xué)出版社2004年版。，那么選取與此大致相當(dāng)?shù)臅r(shí)期加以論述就顯得尤為必要。

一、病患必然導(dǎo)出醫(yī)患嗎

這個(gè)問題在今天的答案是簡單明了的—醫(yī)藥體系是應(yīng)對(duì)疾病的主要甚至是唯一手段，但是在古代并非如此，病與患的關(guān)系并不必然導(dǎo)出患與醫(yī)的關(guān)系，患者的選擇多種多樣，醫(yī)只是手段之一。這應(yīng)該作為研究古代醫(yī)患關(guān)系的出發(fā)點(diǎn)。正是這種現(xiàn)象導(dǎo)致了醫(yī)者在個(gè)體療效和全民醫(yī)療兩方面熱衷程度的差異，也極大影響了醫(yī)患關(guān)系的樣態(tài)。

如果將“醫(yī)”看作是當(dāng)時(shí)人認(rèn)可的應(yīng)對(duì)疾病的手段的話，那么古代“醫(yī)”的范圍十分寬泛，人員包括傳統(tǒng)意義上的“醫(yī)人”，也包括僧道、巫覡（手段包括宗教、巫術(shù)和物理化學(xué)療法），他們也是醫(yī)療團(tuán)體的重要組成，而本文所探討的醫(yī)患關(guān)系只是其中一部分。那么為什么要在開篇探討這個(gè)問題？因?yàn)檫@些現(xiàn)象無不對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生牽力，影響著醫(yī)患雙方的思維和目標(biāo)設(shè)定。例如醫(yī)巫并行的狀態(tài)影響到了醫(yī)人的醫(yī)學(xué)思想和診療手段，甚至塑造了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想；患者穿梭往返于醫(yī)、巫、寺觀之間，而不同的醫(yī)療團(tuán)體對(duì)于患者也有爭奪；而當(dāng)時(shí)的社會(huì)思想又使得部分患者摒棄醫(yī)藥，從而完全游離于醫(yī)患關(guān)系之外。

筆者總結(jié)此階段內(nèi)的人群面對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)手段除了求醫(yī)外還包括以下數(shù)端：

（一）宗教與巫術(shù)手段

陳寅恪曾云：“自來宗教之傳播，多假醫(yī)藥天算之學(xué)以為工具?！盵1]陳寅?。骸洞藓婆c寇謙之》，《金明館叢稿初編》，生活·讀書·新知三聯(lián)書店2001年版，第120—158頁。魏晉隋唐時(shí)期恰恰又是中國佛、道二教大發(fā)展的時(shí)期以及景教、祆教、摩尼教、伊斯蘭教進(jìn)入中國的時(shí)期，故宗教在當(dāng)時(shí)成了生活中重要的一宗。醫(yī)學(xué)從理論思想到具體的診療手段都受到了宗教的深刻影響，甚至可以說無宗教則無中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，相關(guān)問題研究者眾多，相關(guān)成果汗牛充棟[1]例如季羨林：《從中印文化關(guān)系談到中國梵文的研究》，《季羨林全集》第13卷，外語教學(xué)與研究出版社2010年版；陳垣：《陳垣早年文集》，“中央研究院”文哲所1992年版；陳邦賢：《中國醫(yī)學(xué)史》，商務(wù)印書館1998年版；林富士主編：《宗教與醫(yī)療》，臺(tái)北聯(lián)經(jīng)出版事業(yè)股份有限公司2011年版；陳明：《印度梵文醫(yī)典〈醫(yī)理精華〉研究》，中華書局2002年版；陳明：《漢唐時(shí)期于闐的對(duì)外醫(yī)藥交流》，《歷史研究》2008年第4期；陳明：《絲綢之路的醫(yī)藥:傳播與轉(zhuǎn)化研討會(huì)簡述》，郝春文主編：《2006敦煌學(xué)國際聯(lián)絡(luò)委員會(huì)通訊》，上海古籍出版社2006年版，第81—85頁；中國大百科全書編輯委員會(huì)：《中國大百科全書·中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)卷》，中國大百科全書出版社1992年版；趙璞珊：《中國古代醫(yī)學(xué)》，中華書局1997年版；廖育群：《阿輸吠陀—印度的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)》，遼寧教育出版社2002年版；廖育群：《中國古代科學(xué)技術(shù)史綱·醫(yī)學(xué)卷》，遼寧教育出版社1996年版；陳寅恪：《三國志曹沖華佗傳與佛教故事》，《寒柳堂集》，生活·讀書·新知三聯(lián)書店2001年版；干祖望：《孫思邈評(píng)傳》，南京大學(xué)出版社1995年版；湯用彤：《針灸·印度古醫(yī)書》，《湯用彤選集》，天津人民出版社1995年版；〔日〕道端良秀：《中國的佛教醫(yī)學(xué)》，《宗教研究》1965年第7期；〔日〕道端良秀：《中國佛教與社會(huì)福利事業(yè)》，臺(tái)灣佛光出版社1981年版；劉淑芬：《慈悲喜舍─中古時(shí)期佛教徒的社會(huì)福利事業(yè)》，《北縣文化》第40期；劉淑芬：《戒律與養(yǎng)生之間──唐宋寺院中的丸藥、乳藥和藥酒》，《“中央研究院”歷史語言研究所集刊》第77本第3 分冊，2006年；劉淑芬：《唐、宋寺院中的茶與湯藥》，《燕京學(xué)報(bào)》第19卷，2006年；劉淑芬：《唐、宋時(shí)期僧人、國家和醫(yī)療的關(guān)系：從藥方洞到惠民局》，李建民主編：《從醫(yī)療看中國史》，臺(tái)北聯(lián)經(jīng)出版事業(yè)股份有限公司2008年版，第145—202頁；〔日〕岡本天晴、櫻庭和典：《醫(yī)療與中國佛教》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》1994年第2期；李經(jīng)緯、傅芳：《隋唐時(shí)期中外醫(yī)學(xué)之交流》，《中華醫(yī)史雜志》1985年第4期；曹仕邦：《兩晉南北朝時(shí)期沙門的醫(yī)藥知識(shí)》，《食貨》1975年復(fù)刊第5卷第8期；蓋建民：《道教醫(yī)學(xué)》，宗教文化出版社2001年版；范家偉：《六朝隋唐醫(yī)學(xué)之傳承與整合》，香港中文大學(xué)出版社2004年版；范家偉：《晉隋佛教疾疫觀》，《佛學(xué)研究》1997年，第263—268頁；范家偉：《大醫(yī)精誠—唐代國家、信仰與醫(yī)學(xué)》，臺(tái)北東大圖書公司2007年版；薛克翹：《印度佛教與中國古代漢地醫(yī)藥學(xué)》，《佛學(xué)研究》1997年，第252—262頁；李金菊：《漢傳佛教養(yǎng)生的歷史研究》，博士學(xué)位論文，中國中醫(yī)科學(xué)院，2007年。，茲不贅言。

巫術(shù)也是民眾重要的醫(yī)療手段，考古資料證實(shí)了殷商時(shí)代醫(yī)巫不分的狀態(tài)，胡厚宣《殷人疾病考》[2]胡厚宣：《殷人疾病考》，《甲骨學(xué)商史論叢·初集》下冊，成都齊魯大學(xué)國學(xué)研究所專刊1944年版，第437—440頁。、李宗焜《從甲骨文看商代的疾病與醫(yī)療》[1]李宗焜：《從甲骨文看商代的疾病與醫(yī)療》，《“中央研究院”歷史語言研究所集刊》第72本第1分冊，2001年，第339—391頁。、宋鎮(zhèn)豪《商代的疾患醫(yī)療與衛(wèi)生保健》[2]宋鎮(zhèn)豪：《商代的疾患醫(yī)療與衛(wèi)生保健》，《歷史研究》2004年第2期。對(duì)此有詳盡論述。殷商這種醫(yī)巫一體的風(fēng)氣延續(xù)很久，金仕起先生指出春秋晚期以前巫一直是醫(yī)療的主角。[3]金仕起：《古代醫(yī)者的角色—兼論其身份與地位》，《新史學(xué)》（臺(tái)北）第6卷第1期。關(guān)于這一點(diǎn)，還可參看文鏞盛《中國古代社會(huì)的巫覡》。[4]文鏞盛：《中國古代社會(huì)的巫覡》，華文出版社1999年版。日本山田慶兒《夜鳴之鳥》通過對(duì)長沙馬王堆出土的《五十二病方》中咒術(shù)療法的研究展現(xiàn)了漢代民間巫術(shù)療法的盛行[5]〔日〕山田慶兒：《夜鳴之鳥》，《日本學(xué)者研究中國史論著選譯》（第10卷），中華書局1992年版，第231—269頁。，林富士《中國六朝時(shí)期的巫覡與醫(yī)療》[6]林富士：《中國大朝時(shí)期的巫覡與醫(yī)療》，《“中央研究院”歷史語言研究所集刊》第70本第1分冊，1999年，第1—48頁。向我們揭示出至六朝時(shí)巫師仍然是醫(yī)療活動(dòng)的主要參與者，向其求助者包括各階層人士，所治療的疾病也不局限于特定種類，而且其“治療”手段“大多承襲漢代巫者及巫術(shù)療法的傳統(tǒng)”。[7]同上書，第32頁。于賡哲亦曾專門撰文論述隋唐時(shí)期中國醫(yī)巫并行的狀態(tài)。[8]于賡哲：《唐代醫(yī)療活動(dòng)中咒禁術(shù)的退縮與保留》，《華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)》2008年第2期。另外要說明的是中古時(shí)期由于地域發(fā)展水平差距較大，所以南方地區(qū)以及其他偏遠(yuǎn)落后地區(qū)信巫不信醫(yī)的風(fēng)氣比中原地區(qū)更為濃厚，甚至可以說是民眾的普遍行為，相關(guān)問題參看前揭于賡哲《唐代醫(yī)療活動(dòng)中咒禁術(shù)的退縮與保留》，茲不贅言。

（二）自救

古代社會(huì)醫(yī)療資源有限，故自救亦是針對(duì)疾病的手段。當(dāng)然，自救從其技術(shù)角度而言仍然屬于醫(yī)術(shù)本身，但是本文所探討的主題是“醫(yī)患關(guān)系”，自救的患者自然是游離于其外的。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與今日醫(yī)學(xué)最大區(qū)別之一就是學(xué)術(shù)的開放性，其思想基礎(chǔ)和術(shù)語體系是陰陽學(xué)說，所以對(duì)于民眾來說醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)籬笆比較低矮，再加上中古時(shí)期醫(yī)學(xué)理論停滯不前，醫(yī)學(xué)的發(fā)展主要是經(jīng)驗(yàn)的積累，而積累正是來自民間，所以對(duì)于民眾來說掌握一定的醫(yī)療技術(shù)并非難事。當(dāng)時(shí)自修醫(yī)術(shù)者眾多，孫思邈本人就是典型例證，他起自民間，幼年因?yàn)橹尾?dǎo)致家產(chǎn)幾乎蕩盡，故憤而自修醫(yī)術(shù)，遂成一代大家。[1]《孫真人千金方》，人民衛(wèi)生出版社1996年版，第1頁?！皽幹Y”作“湯藥資須”。還有很多人出于久病的原因自修醫(yī)術(shù)，《左傳·定公十三年》所謂“三折肱知為良醫(yī)”、《楚辭·九章》所謂“九折臂而成醫(yī)兮”（后人稱為“久病成醫(yī)”），例證不勝枚舉。另外，還有人出于診治服食副作用、盡孝道等原因鉆研醫(yī)術(shù)。魏晉至唐初士大夫階層尚且恥言醫(yī)術(shù)，但是到了唐代后期風(fēng)氣則為之一變，士大夫開始熱衷于醫(yī)術(shù)，甚至公開探討醫(yī)理并且交換藥方，相關(guān)問題請參見范家偉《劉禹錫與〈傳信方〉—以唐代南方形象、貶官和驗(yàn)方為中心的考察》[2]范家偉：《劉禹錫與〈傳信方〉—以唐代南方形象、貶官和驗(yàn)方為中心的考察》，李建民主編：《從醫(yī)療看中國史》，臺(tái)北聯(lián)經(jīng)出版事業(yè)公司2008年版。、陳昊《讀寫之間的身體經(jīng)驗(yàn)與身份認(rèn)同》第六章[3]陳昊：《讀寫之間的身體經(jīng)驗(yàn)與身份認(rèn)同》，北京大學(xué)博士學(xué)位論文，2011年。、于賡哲《唐代的醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)人地位》[4]于賡哲：《唐代的醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)人地位》，《魏晉南北朝隋唐史資料》第20輯。。于賡哲還曾注意到灸療法在隋唐時(shí)期具有獨(dú)一無二的重要性，其地位甚至比湯藥、針法還要高，這是因?yàn)榫寞煼ê唵伟踩伊畠r(jià)，是民眾自救的主要手段。[5]于賡哲：《唐宋民間醫(yī)療活動(dòng)中灸療法的浮沉》，《清華大學(xué)學(xué)報(bào)》2006年第1期。民間還有刻石傳播醫(yī)術(shù)的做法，最著名的例子就是至今尚存的洛陽龍門石窟藥方洞，此洞開鑿于北齊，但是藥方始刻于唐初[6]耿鑒庭：《醫(yī)藥金石過眼錄》，《中華醫(yī)史雜志》1955年第4號(hào)。認(rèn)為龍門石窟藥方洞藥方篆刻于北齊。邵殿文：《藥方洞石刻藥方考》，《中華醫(yī)史雜志》1993年第4期。認(rèn)為石窟開鑿于北齊，而藥方刻于唐朝貞觀末年或者永徽初年。本文從后者。，洞壁遍布石刻藥方，歷代累積。張瑞賢等認(rèn)為龍門石刻藥方與在敦煌發(fā)現(xiàn)的P.3596《不知名醫(yī)方第九種》、P.3347《不知名醫(yī)方第十三種》以及S.9987《備急單驗(yàn)藥方卷》是同一部書，書名應(yīng)為《備急單驗(yàn)藥方》。[1]《洛陽龍門石窟藥方與敦煌卷子〈備急單驗(yàn)藥方卷〉同源》，《中華醫(yī)史雜志》1998年第2期。S.9987號(hào)文書中的一句話值得關(guān)注：“刊之巖石，傳以救病，庶往來君子錄之以備急用?！笨梢娫谑谏峡趟幏揭郧笃占笆钱?dāng)時(shí)傳播醫(yī)學(xué)的方法之一。

名醫(yī)們往往鼓勵(lì)民眾自救，孫思邈在《備急千金要方》序言中鼓勵(lì)大家學(xué)醫(yī)：“余緬尋圣人設(shè)教，欲使家家自學(xué)、人人自曉。”[2]《備急千金要方》，華夏出版社2008年版，第15頁。政府在這方面也采取鼓勵(lì)措施，采取的辦法有組織撰寫醫(yī)書、刻碑傳播藥方等，北魏至隋唐類似舉措屢見不鮮，于賡哲《唐代疾病、醫(yī)療史初探》第四章已有描述，茲不贅。醫(yī)術(shù)尤其是具體藥方的普及可以使患者跳過醫(yī)人這個(gè)環(huán)節(jié)，直接抓藥或者采藥自救。也使得他們可以游離于醫(yī)患關(guān)系之外。

（三）命定觀

《論語·顏淵》云：“死生有命，富貴在天。”常有古人以命定論（前定論）為人生哲學(xué)，有著濃厚的聽天由命思想，這對(duì)醫(yī)患關(guān)系頗有影響—部分患者認(rèn)定壽夭早已注定，從而消極對(duì)待醫(yī)藥。黃約瑟《讀〈前定錄〉札記—唐代社會(huì)思想一瞥》認(rèn)為“前定”兩個(gè)字應(yīng)出于《禮記·中庸》之“言前定則不跆，事前定則不困”，“毫無疑問，它已經(jīng)帶有一種強(qiáng)烈的種宿命或命定論色彩”[3]黃約瑟：《讀〈前定錄〉札記—唐代社會(huì)思想一瞥》，《黃約瑟隋唐史論集》，中華書局1997年版，第170頁。，黃約瑟還認(rèn)為對(duì)于所謂“命”的定義《莊子》還比較寬泛，后世比較狹窄，主要指人壽命。在《前定錄》里面，涉及命的，主要是官運(yùn)和壽數(shù)。既然與壽命相關(guān)，那么就不能不影響到醫(yī)療。很多患者抱著聽天由命的思想拒絕醫(yī)藥，從而脫離了醫(yī)患關(guān)系。有關(guān)這個(gè)問題，范家偉《中古時(shí)期的醫(yī)者與病者》[1]范家偉：《中古時(shí)期的醫(yī)者與病者》，復(fù)旦大學(xué)出版社2010年版。中《病者拒藥與命定論》一章有專門的論述，茲不贅言。

綜合以上可看到人們面對(duì)疾病時(shí)的應(yīng)對(duì)手段包括宗教、巫術(shù)手段，也包括求醫(yī)以及自救，另外還有部分人群以命定論為指導(dǎo)消極對(duì)待醫(yī)藥，如此看來“病患”并不見得能直接導(dǎo)出“醫(yī)患”關(guān)系。各個(gè)醫(yī)療圈子又有對(duì)患者的爭奪，比如有人認(rèn)為提高醫(yī)藥水平可以從巫覡手中奪回患者，《宋書》卷82《周朗傳》：“又針?biāo)幹g(shù)，世寡復(fù)修，診脈之伎，人鮮能達(dá)，民因是益征于鬼，遂棄于醫(yī)，重令耗惑不反，死夭復(fù)半。今太醫(yī)宜男女習(xí)教，在所應(yīng)遣吏受業(yè)。如此，故當(dāng)愈于媚神之愚，懲艾腠理之敝矣?！盵2]《宋書》卷82《周朗傳》。周朗認(rèn)為醫(yī)藥事業(yè)不振導(dǎo)致民眾投向巫覡，故倡言設(shè)教立學(xué)提高社會(huì)醫(yī)藥水準(zhǔn)，以杜“媚神之愚”。無獨(dú)有偶，唐代名醫(yī)許仁則也對(duì)巫術(shù)療法全盤否定，他主張采取“事實(shí)勝于雄辯”的態(tài)度，積極采用藥物治療，以切實(shí)的療效對(duì)比奪回患者：“此病（瘧疾）別有祈禱厭禳而差者，自是人心妄識(shí)，畏愛生病，亦猶弓影成蠱耳，必有不誣此法，專意信之，亦任其從禳禱之道，雖然，必須資藥以救之，比見用藥攻療無不差者，以法禳之則有不效者，以此言之明知病在于內(nèi)，徒勞于外耳?！盵3]《外臺(tái)秘要》卷5《許仁則療瘧方四首》，人民衛(wèi)生出版社1955年版，第167—168頁。

實(shí)際上患者的行為是復(fù)雜的、功利性的，他們一人之身可能同時(shí)處于各個(gè)醫(yī)療圈子，或者在不同階段涉足不同的醫(yī)療圈子，簡單疾病往往依靠醫(yī)人或者自救，假如醫(yī)藥無效，患者則可能轉(zhuǎn)向寺觀、巫覡。杜牧弟弟杜 的經(jīng)歷就是一個(gè)典型的例子，《樊川文集》卷16《上宰相求湖州第二啟》記載杜牧弟杜 曾為鎮(zhèn)海軍幕府吏，患眼疾（白內(nèi)障），聽說同州有治眼名醫(yī)石公集，于是杜牧請石公集到揚(yáng)州，經(jīng)過二次手術(shù)（針撥白內(nèi)障）依舊沒有治愈。會(huì)昌二年（842），“虢州庾使君”告訴他們同州還有一個(gè)眼醫(yī)周師達(dá)，水平在石氏之上，杜牧以重金聘請周師達(dá)前來，但是周只是指出石公集診斷失誤，未采取措施即離去。杜牧兄弟極端失望。后來聽說九疑山有隱士綦毋宏“能愈異疾”，忠州酆都縣仙都觀道士龔法義以能法術(shù)治病，故欲求為湖州刺史，希冀以“刺史之力，二人或可致”。[1]《樊川文集》，巴蜀書社2007年版，第1060—1061頁。杜氏兄弟的經(jīng)歷應(yīng)該說具備一定的代表性，疾病之初還是依靠針?biāo)帲瑢以獯煺蹠r(shí)卻轉(zhuǎn)而求助于法術(shù)。這種行為在古代是很常見的，暫可命名為“杜式行為”。

杜 式行為具有鮮明的時(shí)代特色，那上面有巫術(shù)的殘余，同時(shí)也體現(xiàn)了時(shí)代的進(jìn)步，法國哲學(xué)家孔德（Auguste Comte）總結(jié)人類認(rèn)識(shí)有三個(gè)歷史階段，即神學(xué)階段、形而上學(xué)階段、實(shí)證科學(xué)階段，漢以后醫(yī)學(xué)正處于所謂“形而上學(xué)”階段，主要特征是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)思想陰陽五行觀念的確立和鬼神觀念的逐漸式微，巫術(shù)療法和物理化學(xué)療法并存，并且已經(jīng)在部分醫(yī)人那里有了明確的分別[2]于賡哲：《唐代醫(yī)療活動(dòng)中咒禁術(shù)的退縮與保留》，《華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)》2008年第2期。，一般的患者的行為也與上古有了明顯區(qū)別，上古患者以鬼神為致病源由，治療伊始即醫(yī)巫并用甚至信巫不信醫(yī)，張蔭麟說殷周時(shí)期“疾病的原因都推到鬼神，他們的歡心勝過醫(yī)藥，巫祝就是醫(yī)生”[3]張蔭麟：《中國史綱》，中華書局2009年版，第45頁。。金仕起亦指春秋以前“不僅占問病因、病情，連治療、逐除疾病，此時(shí)期的醫(yī)者大概都還不是不可或缺的角色”[1]金仕起：《古代醫(yī)者的角色—兼論其身份與地位》，《新史學(xué)》（臺(tái)北）第6卷第1期。。而到了漢代以后，我們看到了《史記·扁鵲倉公列傳》中對(duì)“信巫不信醫(yī)”的指責(zé)，以及王充《論衡》、曹植《說疫氣》對(duì)鬼神致病觀念的批駁，社會(huì)上雖然巫術(shù)療法尚存，但是操行巫術(shù)療法的人群在縮減，南北方巫術(shù)應(yīng)用程度也有了明顯區(qū)別[2]于賡哲：《唐代醫(yī)療活動(dòng)中咒禁術(shù)的退縮與保留》，《華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)》2008年第2期。，患者平日多用物理化學(xué)療法，遇有醫(yī)者束手無措地疑難病癥才轉(zhuǎn)向巫覡，因此杜 式行為可謂時(shí)代的典型。

圖1對(duì)本節(jié)予以總結(jié)：

圖1 醫(yī)療關(guān)系示意圖

本文重點(diǎn)在于論述圖中黑色陰影部分即“醫(yī)患關(guān)系”，也會(huì)旁及“杜 式行為”。本文標(biāo)題中的“醫(yī)患關(guān)系”專指世俗醫(yī)人與患者的關(guān)系，這是因?yàn)楸疚乃卮鸬氖橇_伊·波特們的問題，亦即中國傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)代化意義，所以必須將“醫(yī)”的定義與現(xiàn)代接軌。至于僧醫(yī)和巫覡，前者有寺院經(jīng)濟(jì)作保障，醫(yī)僅僅是宗教生活之一種，因此其與患者之關(guān)系與醫(yī)者不同；后者在行醫(yī)事之余，尚有其他巫事，亦與全靠患者生存的醫(yī)人有區(qū)別，這兩者與患者的關(guān)系請容以后撰文另考。

二、漢宋之間醫(yī)患關(guān)系

筆者認(rèn)為中古醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)是上層社會(huì)擇醫(yī)現(xiàn)象較為普遍，患者及其親朋掌握醫(yī)療主動(dòng)權(quán)，醫(yī)人較為被動(dòng)，并由此決定了中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)某些要素的走向。占人口多數(shù)的下層民眾則很少有擇醫(yī)、驗(yàn)醫(yī)的資本，因此有時(shí)游離于醫(yī)患關(guān)系之外。醫(yī)人階層也相應(yīng)形成了一些特點(diǎn)。學(xué)界對(duì)醫(yī)患關(guān)系中“醫(yī)療空間”很重視，筆者則認(rèn)為在封閉式醫(yī)療模式和技術(shù)保密風(fēng)氣不變的情況下醫(yī)療空間問題并不重要。下面一一展開論述。

目前有關(guān)醫(yī)患關(guān)系研究中主要的成果有蔣竹山《疾病與醫(yī)療—從〈祁忠敏公日記〉看晚明士人的病醫(yī)關(guān)系》[1]蔣竹山：《疾病與醫(yī)療—從〈祁忠敏公日記〉看晚明士人的病醫(yī)關(guān)系》，臺(tái)灣“中研院史語所”與暨南大學(xué)歷史系合辦的“中國的城市生活：十四至二十世紀(jì)”會(huì)議論文，2001年。、雷祥麟《負(fù)責(zé)任的醫(yī)生與有信仰的病人—中西醫(yī)論爭與醫(yī)病關(guān)系在民國時(shí)期的轉(zhuǎn)變》[2]雷祥麟：《負(fù)責(zé)任的醫(yī)生與有信仰的病人—中西醫(yī)論爭與醫(yī)病關(guān)系在民國時(shí)期的轉(zhuǎn)變》，《新史學(xué)》（臺(tái)北）2003年第14卷第1期。、祝平一《藥醫(yī)不死病，佛度有緣人：明、清的醫(yī)療市場、醫(yī)學(xué)知識(shí)與醫(yī)病關(guān)系》[3]祝平一：《藥醫(yī)不死病，佛度有緣人：明、清的醫(yī)療市場、醫(yī)學(xué)知識(shí)與醫(yī)病關(guān)系》，《新史學(xué)》（臺(tái)北）第14卷第1期。以及張哲嘉“The Therapeutic Tug of War”[4]Chang che-chia，The Therapentic Tug of war：The Imperial Physician-patient Relationship in the Era of Empress Dowager Cixi（1874-1908），ph.D.Dissertation，university of Pennsylvania，1998.、古克禮(Christopher Cullen ) “Patients and Healers inLate Imperial China :Evidence from the Jinpingmei（金瓶梅） ”[1]古克禮：《從〈金瓶梅〉看晚期中華帝國的醫(yī)病關(guān)系》，《科學(xué)史》1993年第31期。、邱仲麟《醫(yī)生與病人—明代的醫(yī)病關(guān)系與醫(yī)療風(fēng)習(xí)》[2]邱仲麟：《醫(yī)生與病人—明代的醫(yī)病關(guān)系與醫(yī)療風(fēng)習(xí)》，李建民主編：《從醫(yī)療看中國史》，臺(tái)北聯(lián)經(jīng)出版事業(yè)股份有限公司2008年版。、楊念群《再造病人—中西醫(yī)沖突下的空間政治(1832—1985)》[3]楊念群：《再造病人—中西醫(yī)沖突下的空間政治（1832—1985）》，中國人民大學(xué)出版社2006年版。、張大慶《中國近代疾病社會(huì)史》[4]張大慶：《中國近代疾病社會(huì)史》，山東教育出版社2006年版。第七章“疾病模式轉(zhuǎn)變中的醫(yī)患關(guān)系”等。以上主要是對(duì)于明清、近現(xiàn)代的研究，但是提出的一些原則性問題對(duì)本文頗有啟發(fā)，范家偉《中古時(shí)期的醫(yī)者與病者》[5]范家偉：《中古時(shí)期的醫(yī)者與病者》，復(fù)旦大學(xué)出版社2010年版。主要論述中古時(shí)期，其中“病者的社會(huì)活動(dòng)”、“病者拒藥與命定論”二章涉及醫(yī)患關(guān)系，甚為重要。以上這些成果多數(shù)將文人士大夫筆下的醫(yī)患關(guān)系作為醫(yī)患關(guān)系的主流加以研究，筆者認(rèn)為有必要復(fù)原醫(yī)患關(guān)系全貌，厘清醫(yī)者的社會(huì)責(zé)任，這種責(zé)任直接決定了醫(yī)者以及醫(yī)學(xué)的旨趣：

（一）上層及富?；颊呔哂兄鲃?dòng)權(quán)，有擇醫(yī)、試醫(yī)等現(xiàn)象

雷祥麟指出：“在20世紀(jì)以前的中國，醫(yī)療的主體是病人，病人自主地?fù)襻t(yī)而求治，醫(yī)生是被動(dòng)地提供醫(yī)療服務(wù)。病人這方全家都會(huì)參與醫(yī)療過程，而且握有最終決定權(quán)。”[6]雷祥麟：《負(fù)責(zé)任的醫(yī)生與有信仰的病人—中西醫(yī)論爭與醫(yī)病關(guān)系在民國時(shí)期的轉(zhuǎn)變》，《新史學(xué)》（臺(tái)北）第14卷第1期。在上述學(xué)界研究成果中差不多都談到了這個(gè)問題。在先秦、中古時(shí)期的史料中的確也能找到許多類似的例子。當(dāng)時(shí)雖然已有官醫(yī)制度，但是絕大多數(shù)醫(yī)人都是鬻技之輩，完全以市場馬首是瞻，故貴勝之家往往成為其首選，而貴勝之家病患也最為挑剔，《列子·力命篇》：“楊朱之友季梁得疾，七日大漸。其子請三醫(yī)：一曰矯氏，二曰俞氏，三曰盧氏，診其所疾。矯氏謂季梁曰：‘汝寒溫不節(jié)，虛實(shí)失度，病由饑飽色欲，精慮煩散，非天非鬼。雖漸，可攻也。’季梁曰：‘眾醫(yī)也，亟屏之?！崾显唬骸晔紕t胎氣不足，乳潼有余。病非一朝一夕之故，其所有由來者漸矣，弗可已也?！玖涸唬骸坚t(yī)也，且食之?！R氏曰：‘汝疾不由天，亦不由天，亦不由鬼。稟生授形，既有制之者，亦有知之者矣。藥石其如汝何？’季梁曰：‘神醫(yī)也，重貺遣之?！矶玖杭沧择！盵1]《列子》第3冊，中華書局據(jù)明世德唐本1936年版，第7—8頁。

依姚際恒《古今偽書考》、梁啟超《古書真?zhèn)渭捌淠甏?、馬敘倫《〈列子〉偽書考》意見《列子》屬偽書，梁、馬指其大約出于魏晉，則思想亦應(yīng)有時(shí)代印記。故事本身寓意暫且不論，其中季梁三換醫(yī)人倒是中古貴勝之家擇醫(yī)的典型寫照，季梁同時(shí)延請三名醫(yī)人，并且以自己的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)醫(yī)人水準(zhǔn)，然后加以選擇。醫(yī)人若想自己掌握診療全過程必須要預(yù)先爭得同意，《周書》卷47《姚僧垣傳》：“大將軍樂平公竇集暴感風(fēng)疾，精神瞀亂，無所知覺。諸醫(yī)先視者皆云已不可救。僧垣后至，曰：‘困則困矣，終當(dāng)不死。若專以見付，相為治之?！浼倚萌?。請授方術(shù)，僧垣為合湯散，所患即瘳?！盵2]《周書》卷47《姚僧垣傳》。

醫(yī)人掌握醫(yī)療全過程非常重要，這是診療的基本原則，但是頻繁地?fù)Q醫(yī)經(jīng)常導(dǎo)致這一點(diǎn)無法實(shí)現(xiàn)，姚僧垣申明“專以見付”，意即不得轉(zhuǎn)請他醫(yī)，病患家屬欣然同意，可能是因?yàn)橐ι頌槊t(yī)具備權(quán)威性。其他醫(yī)人則未必能如愿，孫思邈曾經(jīng)就此陳述過醫(yī)人的苦衷以及由此帶來的危害，《備急千金要方》卷5《候癇法》：“若病家始發(fā)便來詣師，師可診候。所解為法，作次序治之，以其節(jié)度首尾取差也。病家已經(jīng)雜治無次序，不得制病。病則變異其本候，后師便不知其前證虛實(shí)，直依其后證作治，亦不得差也。要應(yīng)精問察之，為前師所配，依取其前蹤跡以為治，乃無逆耳。前師處湯，本應(yīng)數(shù)劑乃差，而病家服一兩劑未效，便謂不驗(yàn)，以后更問他師，師不尋前人為治寒溫次序而更為治，而不次前師，治則弊也?；蚯耙严轮?，后須平和療以接之而得差也，或前人未下之，或不去者，或前治寒溫失度，后人應(yīng)調(diào)治之。是為治敗病皆須邀射之，然后免耳。不依次第及不審察，必及重弊也?！盵1]《備急千金要方》，第96頁。

孫思邈的話向我們透露了如下信息：第一，患者往往是缺乏耐心的，稍有耽延未能見效即換醫(yī)，古克禮(Christopher Cullen )在研究《金瓶梅》過程中發(fā)現(xiàn)這是中國古代患者普遍心態(tài)，他稱之為患者在尋找“魔術(shù)子彈”；[2]古克禮：《從〈金瓶梅〉看晚期中華帝國的醫(yī)病關(guān)系》，《科學(xué)史》1993年第31期。第二，換醫(yī)行為嚴(yán)重影響到了醫(yī)人的診斷施治；第三，當(dāng)時(shí)并無醫(yī)案可供后醫(yī)探察前醫(yī)所為（這是當(dāng)時(shí)醫(yī)人保密風(fēng)氣的體現(xiàn)）。孫思邈勸誡醫(yī)人要憑借己力充分了解、考慮前醫(yī)對(duì)病情的影響。

患者親朋對(duì)醫(yī)療的介入是中國古代醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)顯著特點(diǎn)，孫思邈指出了這種現(xiàn)象對(duì)醫(yī)療效果的影響，《備急千金要方》卷7《風(fēng)毒腳氣》：“世間大有病人，親朋故舊交游來問疾，其人曾不經(jīng)一事、未讀一方，自騁了了，詐作明能，談?wù)f異端，或言是虛，或道是實(shí)，或云是風(fēng)，或云是蟲，或道是水，或云是痰，紛紜謬說，種種不同，破壞病人心意，不知孰是，遷延未定，時(shí)不待人，歘然致禍，各自散走。孫?！盵3]《備急千金要方》，第154頁。

宋陳自明著《外科精要·自序》：“古人云：‘貪無達(dá)士將金贈(zèng)，病有閑人說藥方?！耸乐ɑ?，歷代不能革?！盵1]《外科精要》，人民衛(wèi)生出版社1982年版，第2頁。

親朋之所以能有擇醫(yī)的“底氣”，正是因?yàn)獒t(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)籬笆比較低，這與現(xiàn)代形成強(qiáng)烈對(duì)比，現(xiàn)代醫(yī)院的宏偉建筑、精密儀器、專業(yè)術(shù)語構(gòu)成一種權(quán)威鏡像，對(duì)患者構(gòu)成心理壓迫，從而在醫(yī)患關(guān)系伊始就占據(jù)主動(dòng)地位。而中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基本思想來源于陰陽學(xué)說，以中庸之道為方法論，術(shù)語體系也是中國人比較熟悉的陰陽五行名詞，故而沒有高不可攀的學(xué)術(shù)籬笆，稍有文化者都覺得可以參與其中，更何況在金元之前醫(yī)學(xué)理論比起《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代并無大的突破?！埃ㄎ簳x以來）在前后約700年的漫長歲月里，我們即看不到基本理論有什么新的突破，也看不到辨證論治原則有什么新的發(fā)展。……所以這一時(shí)期的主要特點(diǎn)是實(shí)踐醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，不論是對(duì)疾病的描寫，還是新方、新藥的記載，和上時(shí)期相比，都有了非常顯著的進(jìn)步”。[2]賈得道：《試論中國醫(yī)學(xué)史的分期問題》，《中華醫(yī)史雜志》1980年第1期。換句話說此階段內(nèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展以經(jīng)驗(yàn)積累為主，而醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)是每個(gè)人都不缺乏的，所以不少人都覺得自己有發(fā)言權(quán)。

由此也就出現(xiàn)了多種多樣的擇醫(yī)方式，例如觀察其文化水平，《北夢瑣言》卷5“薛少師拒中外事”條：“唐薛廷珪少師……中間奉命冊蜀先主為司徒，館中舊疾發(fā)動(dòng)，蜀人送當(dāng)醫(yī)人楊仆射，俾攻療之。孤卿致書感謝，其書末請借肩輿，歸京尋醫(yī)。蜀主訝之，乃曰：‘幸有方藥，何不俟愈而行？’堅(jiān)請且駐行軒，公謂客將曰：‘夜來問此醫(yī)官，殊不識(shí)字，安可以性命委之乎！’竟不服藥而北歸。”[3]《北夢瑣言》，中華書局2002年版，第105頁。

再比如以醫(yī)典考驗(yàn)之，陳自明《外科精要·自序》：“況能療癰疽、持補(bǔ)割、理折傷、攻牙療痔，多是庸俗不通文理之人，一見文繁，即便厭棄，病家又執(zhí)方論以詰難之，遂使醫(yī)者鼯鼠技窮，中心惶惑。”[1]《外科精要》，第2頁。

“脈診”在中國患者心目中歷來有特殊地位，所以有的人故意隱瞞病情，以醫(yī)人診脈能力為考核標(biāo)準(zhǔn)，宋代蘇軾《東坡志林》卷6記載了當(dāng)時(shí)士大夫階層流行的“困醫(yī)”行為：“醫(yī)之明脈者天下蓋一二數(shù)……士大夫多秘所患以求診，以驗(yàn)醫(yī)之能否，使索病于溟漠之中，辨虛實(shí)冷熱于疑似之間?！盵2]《東坡志林》，文淵閣四庫全書本電子版，上海人民出版社2005年版。脈診發(fā)展及后成了考驗(yàn)醫(yī)人的重要手段，由此誕生出許多奇特夸張的文學(xué)故事，這一點(diǎn)前揭諸位先生文章已經(jīng)提及，此不贅。

費(fèi)孝通《鄉(xiāng)土中國》指出中國傳統(tǒng)社會(huì)是“熟人社會(huì)”，信息依賴人際關(guān)系輾轉(zhuǎn)傳遞。所以醫(yī)人的聲譽(yù)、藥方的效應(yīng)也是通過這個(gè)渠道加以推介，擇醫(yī)的范圍是有限的。面對(duì)病痛的威脅和財(cái)利的誘惑，打破這個(gè)束縛成了醫(yī)、患雙方的需求。筆者總結(jié)其渠道有如下三種：第一，官醫(yī)，官醫(yī)體系的建立是政府力量打破既定人際關(guān)系網(wǎng)、介入熟人社會(huì)的結(jié)果，唐代中央有太醫(yī)署，地方有醫(yī)（學(xué)）博士及醫(yī)學(xué)生可以為平民服務(wù)，但是于賡哲認(rèn)為從其規(guī)模來看作用是非常有限的，滿足官方需求已屬不易。[3]于賡哲：《唐代疾病、醫(yī)療史初探》第二章“唐代官方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的局限性”，中國社會(huì)科學(xué)出版社2011年版，第21—32頁。宋代官醫(yī)規(guī)制比起唐代更為成熟，對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)更大，但是官僚主義和資金等問題導(dǎo)致其功能受到了限制，相關(guān)問題可參看梁其姿《宋元明的地方醫(yī)療資源初探》[4]梁其姿：《宋元明的地方醫(yī)療資源初探》，《中國社會(huì)歷史評(píng)論》第3卷，中華書局2001年版，第219—237頁。、陳元朋《兩宋的醫(yī)事制度及其社會(huì)功能》[5]陳元朋：《兩宋的醫(yī)事制度及其社會(huì)功能》，臺(tái)灣大學(xué)歷史學(xué)研究所《史原》1997年第20期。。第二，懸賞，所謂“異人多在市肆間”[1]《太平廣記》卷39“劉晏”條引《逸史》，中華書局1961年版，第245頁。，“異人”者多指術(shù)士醫(yī)人，醫(yī)人以財(cái)利為目的，故多游走市肆鄉(xiāng)間，而懸賞和張榜則是醫(yī)患雙方摒棄熟人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)直接面對(duì)面的手段。《北齊書》卷49《馬嗣明傳》：“從駕往晉陽，至遼陽山中，數(shù)處見榜，云有人家女病，若有能治差者，購錢十萬。諸名醫(yī)多尋榜至，問病狀，不下手。唯嗣明獨(dú)治之?！盵2]《北齊書》卷49《馬嗣明傳》?！都愑洝さ伊汗罚骸帮@慶中（狄仁杰）應(yīng)制入關(guān)。路由華州阛阓之北，稠人廣眾聚觀如堵，狄梁公引轡遙望，有巨牌大字云：‘能療此兒，酬絹千疋?！淳陀^之。”[3]王云五主編：《宋元明要本叢書十種》，第20冊，臺(tái)灣商務(wù)印書館1969年版，第14—15頁。《太平廣記》卷83“賈耽”條引《會(huì)昌解頤》：“賈耽相公鎮(zhèn)滑臺(tái)日，有部民家富于財(cái)，而父偶得疾，身體漸瘦。糜粥不通，日飲鮮血半升而已。其家憂懼，乃多出金帛募善醫(yī)者，自兩京及山東諸道醫(yī)人，無不至者。”[4]《太平廣記》，第535頁。第三，醫(yī)人自我經(jīng)營聲譽(yù)，聲譽(yù)的傳播有利于刺破熟人社會(huì)的堅(jiān)壁。故醫(yī)者、患者均很重視，《本草經(jīng)集注》有云：“復(fù)患今之承籍者，多恃炫名價(jià)，亦不能精心研解，虛傳聲美，聞風(fēng)競往，自有新學(xué)該明而名稱未播，貴勝以為始習(xí)，多不信用，委命虛名，諒可惜也。京邑諸人，皆尚聲譽(yù)，不取實(shí)事?！盵5]敦煌文書龍530號(hào)《本草經(jīng)集注甲本殘卷》，第211—222列，錄文參《敦煌醫(yī)藥文書輯?！罚?51—552頁。聲譽(yù)意味著財(cái)富，故醫(yī)人格外注重營造，前揭雷祥麟《負(fù)責(zé)任的醫(yī)生與有信仰的病人》、邱仲麟《醫(yī)生與病人—明代的醫(yī)病關(guān)系與醫(yī)療風(fēng)習(xí)》等文都揭示了這一點(diǎn)，茲不贅言。

（二）下層民眾缺乏擇醫(yī)的資本

以往研究者多將傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中的擇醫(yī)現(xiàn)象作為重點(diǎn)加以論述，以此作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中患者居于主動(dòng)地位的象征。但是筆者認(rèn)為—起碼在中古時(shí)期—這樣的結(jié)論是受到了史料話語權(quán)的左右，五代以前印刷術(shù)尚不普及，書籍是文人、士大夫階層傳遞信息的工具，故而其著者、受眾均有一定范圍，我們所引以為據(jù)的史料多半出自文人、士大夫之手，因此常被不自覺地帶入了他們的生活角色中。這是社會(huì)史研究常見的現(xiàn)象。通過前揭史料可以看到，擇醫(yī)現(xiàn)象主要出現(xiàn)在權(quán)貴和富裕階層中。實(shí)際上，占人口大多數(shù)的下層民眾甚少有擇醫(yī)的資本。但是由于他們在史料中難以留下只言片語，故而反倒居于不顯眼的位置。如前所述，很多貧苦民眾或者南方地區(qū)民眾是無從選擇的，要么自救，要么投奔巫覡、寺觀，要么在醫(yī)患關(guān)系中居于被動(dòng)地位。有關(guān)中古時(shí)期下層民眾醫(yī)療資源缺乏的狀況，于賡哲在《唐代疾病、醫(yī)療史初探》第二、八章中已有論述，這些行為無不與醫(yī)療資源匱乏有關(guān)。

中古時(shí)期醫(yī)人在政治上無前途可言，在社會(huì)中又為士大夫所不齒，人生出口狹窄[1]宋麗華、于賡哲：《中古時(shí)期醫(yī)人的社會(huì)地位》，《唐史論叢》（第13輯），三秦出版社2011年版。，故專以財(cái)貨為意，葛洪《抱樸子內(nèi)篇》卷15《雜應(yīng)》：“醫(yī)多承襲世業(yè)，有名無實(shí)，但養(yǎng)虛聲，以圖財(cái)利?！盵2]《抱樸子》，四部備要本，第3冊，第9頁。張籍《贈(zèng)任道人》：“長安多病無生計(jì)，藥鋪醫(yī)人亂索錢?！盵3]《全唐詩》卷386，中華書局1979年版，第4352頁。劉禹錫《劉禹錫文集》卷6《鑒藥》：“顧醫(yī)之態(tài)，多嗇術(shù)以自貴，遺患以要財(cái)，盍重求之，所至益深矣?！盵4]《劉禹錫文集》，中華書局1990年版，第77頁。孫思邈幼年時(shí)為了看病幾乎蕩盡家產(chǎn)，所以他也說：“代有醫(yī)者，隨逐時(shí)情，意在財(cái)物，不本性命?！盵5]《備急千金要方》卷21《水腫》，第384頁。

唐代劉允章曾經(jīng)有《直諫書》直言貧民有八苦，其中第八苦就是“病不得醫(yī)”[1]《文苑英華》卷676，中華書局1966年版，第3482頁。，五代時(shí)期和凝曾痛陳廣大貧民“家貧難招醫(yī)師”[2]《冊府元龜》卷553《詞臣部·獻(xiàn)替二》，中華書局1960年版，第6636頁。，沒有一定的財(cái)力或者權(quán)力是無法招來醫(yī)人尤其是名醫(yī)的，前揭杜牧《樊川文集》卷16《上宰相求湖州第二啟》記載杜牧懇請?jiān)紫嗳蚊约簽楹荽淌罚康木褪茄诱堲肽负辏ê耄?、龔法義二位術(shù)士給杜看病，“刺史之力二人或可致”，也就是說杜牧認(rèn)為要想招致二位名術(shù)士只能依靠刺史級(jí)別的權(quán)勢，所以不惜放下士大夫的矜持直接索官。杜氏兄弟尚且如此，下層民眾境況可想而知。

面對(duì)被動(dòng)的底層患者，醫(yī)人自然也就不必遷就，傲慢、敷衍了事成為常見現(xiàn)象，《文苑英華》卷750梁簡文帝《勸醫(yī)論》：“況醫(yī)之為道，九部之候甚精、百藥之品難……多以少壯之時(shí)涉獵方疏，略知甘草為甜，桂心為苦，便是宴馭自足，經(jīng)方冺?xiàng)墶欢舱咔笪矣植荒鼙M意攻治……治疾者眾，必以溢浪酬塞，惡之者多，愛之者鮮，是則日處百方、月為千治，未嘗不輕其藥性，任其死生?！盵3]《文苑英華》，第3920—3921頁。

《劉禹錫文集》卷10《答道州薛侍郎論方書》：“愚少多病，猶省為童兒時(shí)，夙具襦袴，保母抱之以如醫(yī)巫家，針烙灌餌，咺然啼號(hào)，巫嫗輒陽陽滿志，引手直求?！盵4]《劉禹錫文集》，第129頁。

有的惡醫(yī)甚至玩弄患者于股掌之間，《抱樸子內(nèi)篇》卷9：“又興古太守馬氏在官，有親故人投之求恤焉，馬乃令此人出外住，詐云是神人道士，治病無不手下立愈。又令辨士游行，為之虛聲，云能令盲者登視，躄者即行。于是四方云集，趨之如市，而錢帛固已山積矣。又敕諸求治病者，雖不便愈，當(dāng)告人言愈也，如此則必愈；若告人未愈者，則后終不愈也，道法正爾，不可不信。于是后人問前來者，前來輒告之云已愈，無敢言未愈者也。旬日之間，乃致巨富焉?！盵1]《抱樸子》，第2冊，第19—20頁。

案此人即是“醫(yī)騙”，經(jīng)營聲譽(yù)的手段就是警告患者不可告訴后來者病未痊愈，否則病即不得愈，于是患者萬馬齊喑。騙子成功地用“運(yùn)勢”將眾多患者分裂開來，使其彼此孤立不通信息?；颊叩闹鲃?dòng)權(quán)在此蕩然無存。

大約不以財(cái)貨為意者要另有經(jīng)濟(jì)來源才可，《北齊書》卷39《崔季舒?zhèn)鳌罚骸凹臼娲蠛冕t(yī)術(shù)，天保中，于徙所無事，更銳意研精，遂為名手，多所全濟(jì)。雖位望轉(zhuǎn)高，未曾懈怠，縱貧賤廝養(yǎng)，亦為之療?！盵2]《北齊書》卷39《崔季舒?zhèn)鳌贰４藜臼媸枪賳T，不靠醫(yī)術(shù)生存，故而可以“貧賤廝養(yǎng)亦為之療”，此種行為大約較為少見，故令史家覺得值得書寫一筆。

下層民眾之“擇醫(yī)”也不能說完全沒有，當(dāng)時(shí)民眾多投奔運(yùn)勢極旺的“福醫(yī)”或“時(shí)醫(yī)”，此種風(fēng)氣自中古一直延續(xù)至明清，于賡哲曾就此現(xiàn)象進(jìn)行過論述，茲移列如右：“當(dāng)時(shí)‘福醫(yī)’已然是一類醫(yī)人的統(tǒng)稱，這些人大概皆為醫(yī)術(shù)不甚高明、但是運(yùn)氣奇佳之屬，求醫(yī)者認(rèn)為能借此沾光，以其運(yùn)氣而非醫(yī)術(shù)治療自己?！ａt(yī)’現(xiàn)象的出現(xiàn)，實(shí)在是古代醫(yī)人水平參差不齊、患者求醫(yī)問藥時(shí)‘押寶’心理的體現(xiàn)，由于對(duì)醫(yī)人水平?jīng)]有把握，于是把希望寄托于運(yùn)氣，希冀‘福醫(yī)’的運(yùn)氣可以使自己痊愈，在這里，‘療效’與醫(yī)人‘水平’這兩個(gè)原本密不可分的部分完全分離了，療效被賦予了運(yùn)命觀的神秘色彩?！盵3]于賡哲：《唐代疾病、醫(yī)療史初探》，第43頁。無權(quán)無勢的患者只有依靠大家口耳相傳的醫(yī)人運(yùn)勢作為擇醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)了，這是將自己的選擇權(quán)交給了神秘的上蒼。

三、醫(yī)患關(guān)系的影響—作坊抑或工廠

必須要說明的是，筆者否認(rèn)全民都有擇醫(yī)現(xiàn)象并非是對(duì)醫(yī)患關(guān)系中患者主動(dòng)地位的否認(rèn)，而是強(qiáng)調(diào)擇醫(yī)、試醫(yī)現(xiàn)象只存在于少部分人群中。但是這少部分人的現(xiàn)象又的確是中國傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中的主流，如何解釋這一矛盾？要回答這個(gè)問題必須回到圖1，面對(duì)疾病的威脅，醫(yī)人原本就不是唯一的對(duì)抗力量，因此醫(yī)患關(guān)系模式也就不必適應(yīng)“全民醫(yī)療”的需求，只需滿足“適醫(yī)階層”需求即可（所謂“適醫(yī)階層”以中上層社會(huì)為主）?，F(xiàn)在它之所以變得如此重要，甚至要回答“對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療體制能否有所幫助”的問題，純粹是因?yàn)楝F(xiàn)代研究者將其理解、放大為全民普適醫(yī)患模式的結(jié)果。

筆者所謂“全民醫(yī)療”指的是以全民健康為目的、以社會(huì)整體醫(yī)療效率為先的醫(yī)療模式，這種模式是西方醫(yī)學(xué)、醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的產(chǎn)物。在歐洲中世紀(jì)醫(yī)療事業(yè)中宗教始終居于主導(dǎo)地位。[1]中世紀(jì)西歐社會(huì)的醫(yī)療救治體系以教會(huì)為主體，以政府救濟(jì)為輔助，以民間診治為補(bǔ)充?！妒ソ?jīng)》中記載有大量耶穌基督治病的例子，為教會(huì)照料救治病人樹立了榜樣，上到教皇，下至教士，都對(duì)醫(yī)療救治相當(dāng)重視。有學(xué)者對(duì)此由衷的贊嘆：“在中古歐洲所調(diào)護(hù)病人的事情，皆完完全全的，歸基督教會(huì)之人獨(dú)辦。” 楊昌棟：《基督教在中古歐洲的貢獻(xiàn)》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2000年版，第35頁。其從業(yè)者分為“教內(nèi)”、“教外”兩大類，從業(yè)者較少依靠患者市場生存，故西方醫(yī)學(xué)可以從人員這個(gè)角度保持一定的獨(dú)立性和理論思考空間。[2]中世紀(jì)教外醫(yī)學(xué)與教會(huì)醫(yī)學(xué)主要的不同便是體現(xiàn)在從業(yè)人員的身份方面。教內(nèi)醫(yī)學(xué)的醫(yī)生本身也是教士，其行醫(yī)的目的也似乎并非治愈（cure），而是照護(hù)（care），因?yàn)楹笳吒荏w現(xiàn)出基督的愛。外科的實(shí)踐被認(rèn)為是“奇技淫巧”，難登大雅之堂，故而一般由世俗人員，特別是理發(fā)師完成。Frederick F. Cartwright, A Social History of Medicine, London and New York: Longman,1977, p.22.從中古到近代早期，大致經(jīng)歷了一個(gè)醫(yī)患關(guān)系以醫(yī)生為主動(dòng)到關(guān)注與重視患者權(quán)益的過程，鑒于宗教的強(qiáng)烈影響，中世紀(jì)教內(nèi)醫(yī)療中的死亡被往往歸之于罪孽，治愈則因?yàn)槭菓曰凇Ｔ谶@種邏輯中，患者一方其實(shí)很難有話語權(quán)。即使是在教外醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生一般也不會(huì)在醫(yī)患糾紛中吃虧，因?yàn)橹俨谜咄彩轻t(yī)生。即便是作為弱勢群體的猶太醫(yī)生，也往往在醫(yī)療糾紛案件審理中獲勝。[1]Shatzmiller Joseph, Jews, Medicine and Medieval Society, University of California Press,1994, p.82.對(duì)于近代以來的轉(zhuǎn)型情況，可參見鄒翔：《近代早期英國政府醫(yī)療救助問題探析》，《齊魯學(xué)刊》2007年第6期；《中世紀(jì)晚期與近代早期英國醫(yī)院的世俗化轉(zhuǎn)型》，《史學(xué)集刊》2010年第6期。近代意義上的醫(yī)院模式比近代醫(yī)學(xué)誕生得還要早。[2]如在14世紀(jì)英國“不到四百萬人口，卻擁有六百家醫(yī)院”?！裁馈呈┟芴刂?，汪曉丹，趙巍譯：《基督教對(duì)文明的影響》，北京大學(xué)出版社2004年版，第140頁。而醫(yī)院和與之相適的開放式的、規(guī)范化的知識(shí)體系是全民醫(yī)療的基石。

識(shí)者或有問：西方中世紀(jì)醫(yī)學(xué)就能保證全民醫(yī)療嗎？答案是否定的—西方中世紀(jì)醫(yī)學(xué)也不能保障全民醫(yī)療，不過那主要是醫(yī)學(xué)思想、技術(shù)水平局限所致，但是在組織上則已經(jīng)具備了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療的基礎(chǔ)條件，即開放的、合作的醫(yī)療體系（教會(huì)體系之下），以及集中治療的醫(yī)院組織。所以16世紀(jì)以后盡管以蓋侖理論為代表的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)被摒棄，但是新興的科學(xué)實(shí)證主義醫(yī)學(xué)與醫(yī)院組織相結(jié)合，很快煥發(fā)極大生機(jī)，其基本模式至今未變。中國則不然，無論是醫(yī)學(xué)思想還是醫(yī)療組織形式都沒有做好全民醫(yī)療的準(zhǔn)備。如前所述，中國古代的世俗醫(yī)人的生存缺乏宗教團(tuán)體的支持，往往依靠患者市場，尤其是有權(quán)勢及財(cái)力的患者。故在醫(yī)患關(guān)系中患者始終是主動(dòng)的一方。醫(yī)人在這種情況下養(yǎng)成了一些良好傳統(tǒng)，比如注重患者感受，強(qiáng)調(diào)辨證施治，但是有時(shí)不得不為了迎合患者采取一些非常手段，形成了一些行業(yè)“潛規(guī)則”。下面摘取一二加以論述：

（一）迎合與欺騙并存

孫思邈《備急千金要方》卷21《水腫》：“論曰：大凡水病難治，瘥后特須慎于口味，又復(fù)病水人多嗜食不廉，所以此病難愈也。代有醫(yī)者，隨逐時(shí)情，意在財(cái)物，不本性命，病人欲食肉，于貴勝之處勸令食羊頭蹄肉，如此者未見有一愈者。又此病百脈之中氣水俱實(shí)，治者皆欲令瀉之使虛，羊頭蹄極補(bǔ)，哪得瘳愈？”[1]《備急千金要方》，第384頁。

孫思邈指出某些醫(yī)人為了迎合患者甚至不顧醫(yī)療原則，一味滿足其需要，深可指責(zé)。

徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》卷下《病家論》：“天下之病，誤于醫(yī)家者固多，誤于病家者尤多?！懈杏脜⒏絼t喜，用攻劑則懼，服參附而死則委之命，服攻伐而死則咎在醫(yī)。使醫(yī)者不敢對(duì)癥用藥?！盵2]《醫(yī)學(xué)源流論》，文淵閣四庫全書本電子版，上海人民出版社2005年版。

案患者對(duì)醫(yī)家的影響不僅僅體現(xiàn)在選擇“此醫(yī)”或“彼醫(yī)”，也體現(xiàn)在具體用藥上面，對(duì)攻伐猛藥的畏懼是人之常情，醫(yī)家本應(yīng)根據(jù)具體病情做出自己的決斷，但是在患者的影響下往往一意逢迎，不敢承擔(dān)責(zé)任。其根本動(dòng)機(jī)是不愿在選擇中被淘汰。在這種心態(tài)作用下甚至有醫(yī)人利用患者的初期信任“遺患求財(cái)”，故意不根除疾病，遷延病情以牽制患者，《劉禹錫集》卷6《鑒藥》：“子之獲是藥，幾神乎！誠難遭已。顧醫(yī)之態(tài)，多嗇術(shù)以自貴，遺患以要財(cái)，盍重求之，所至益深矣！”[3]《劉禹錫文集》，第77頁。按劉禹錫語氣，這種行為普遍存在于當(dāng)時(shí)醫(yī)者之中。陳自明《外科精要·自序》：“或有醫(yī)者，用心不臧，貪人財(cái)利，不肯便投的當(dāng)伐病之劑，惟恐效速而無所得，是禍不極而功不大矣?！盵1]《外科精要》，第1頁。宋方勺撰《泊宅編》卷5記載有一個(gè)目擊案例：“予目擊二事，今書之以為世警。王居安秀才久苦痔，聞蕭山有善工，力不能招致，遂命舟自烏墩走錢塘，舍于靜邸中，使人迎醫(yī)。醫(yī)絕江至杭，既見，欣然為治藥餌，且云:‘請以五日為期，可以除根本。’初以一藥放下大腸數(shù)寸，又以一藥洗之，徐用藥線結(jié)痔，信宿痔脫，其大如桃;復(fù)以藥餌調(diào)養(yǎng)，數(shù)日遂安。此工初無難色，但放下大腸了，方議報(bào)謝之物，病者知命懸其手，盡許行橐所有為酬，方肯治療。又玉山周僅調(diào)官京師，舊患膀胱氣，外腎偏墜。有貨藥人云，只立談間可使之正。約以萬錢及三縑報(bào)之。相次入室中，施一針，所苦果平。周大喜，即如數(shù)負(fù)金帛而去。后半月，其疾如舊，使人訪醫(yī)者，已不見矣?！盵2]《泊宅編》，中華書局1983年版，第27頁。

這種行為主要特征是讓患者看到療效，卻不予以根治，從而使患者產(chǎn)生依賴心理。迎合患者與欺騙患者兩種行為乍看起來截然相反，其根本動(dòng)機(jī)卻是同樣的—穩(wěn)住患者，使其不再換醫(yī)。

（二）保密風(fēng)氣濃厚

保密風(fēng)氣是“教會(huì)徒弟餓死師傅”思想的體現(xiàn)，醫(yī)人幾乎全部仰賴市場生存，面對(duì)患者的擇醫(yī)試醫(yī)，沒有絕招是無法立足的，因此中國傳統(tǒng)醫(yī)界保密風(fēng)氣十分濃厚，直接影響了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。程衍道為《外臺(tái)秘要》所做序言中說：“間有二三驗(yàn)方，亦惟是父師傳之子弟，絕不輕以示人，而其鐫行于世者，率皆依樣葫蘆，時(shí)或改頭換面，以博名高則已矣?！盵3]《外臺(tái)秘要》，第18頁?！肚Ы鹨矸健肪?《婦人面藥第五》：“面脂手膏，衣香藻豆，仕人貴勝，皆是所要。然今之醫(yī)門，極為秘惜，不許子弟泄露一法，至于父子之間亦不傳示?！盵1]《千金翼方》，人民衛(wèi)生出版社1955年版，第64頁。面脂手膏這種美容品為達(dá)官貴人所喜好，利潤當(dāng)極豐厚，醫(yī)人之間嚴(yán)格保密，父子亦不例外?！毒岸ń抵尽肪?0：“金陵屬邑溧水溧陽，舊多蠱毒。丞相韓滉之為浙西觀察也，欲更其俗、絕其源，終不可得。時(shí)有僧住竹林寺，每絹一匹易藥一圓，遠(yuǎn)近中蠱者多獲全濟(jì)。值滉小女有惡疾，浴于鎮(zhèn)之溫湯即愈。乃盡舍女之妝奩，造浮圖廟于湯之右，謀名僧以蕆寺事，有以竹林市藥僧應(yīng)之，滉欣然迎置，且求其藥方，久之僧始獻(xiàn)，于是其法流布?！盵2]《景定建康志》，王云五主編：四庫全書珍本，第9集，第12冊，商務(wù)印書館1935年版，第18頁。這個(gè)僧人掌握著治療“蠱毒”的秘方，一丸藥就易絹一匹，韓滉只有以主事寺廟作為交換才使其很不情愿地交出了藥方。再例如《唐國史補(bǔ)》卷上：“白岑嘗遇異人傳發(fā)背方，其驗(yàn)十全。岑賣弄以求利。后為淮南小將，節(jié)度使高適脅取其方，然終不甚效。岑至九江，為虎所食，驛吏收其囊中，乃得真本。太原王升之寫以傳布。”[3]《唐國史補(bǔ)》，上海古籍出版社1979年版，第18頁。這位白岑為節(jié)度使所迫而獻(xiàn)藥方，但是卻打了埋伏，沒有獻(xiàn)出真正的藥方?！队详栯s俎·前集》卷5：“王潛在荊州，百姓張七政善止傷折……其術(shù)終不肯傳人?！盵4]《酉陽雜俎》，中華書局1981年版，第12頁。張七政是骨科醫(yī)人，其技術(shù)拒絕傳人。甚至于還有人本身沒有秘方，卻將眾所周知的藥方改頭換面冒充秘方，導(dǎo)致醫(yī)治無效，宋陳自明《外科精要·自序》：“又有自知眾人嘗用已效之方，而改易其名，而為秘方，或妄增藥味以或（惑）眾聽，而反無效者多矣。”[5]《外科精要》，第2頁。

保密風(fēng)氣帶來的惡果是顯而易見的，它不但造成技術(shù)傳播的障礙，也造成中醫(yī)很多領(lǐng)域缺乏學(xué)術(shù)對(duì)話平臺(tái)，規(guī)范化也就無從談起。

（三）惡性競爭

《備急千金要方》卷1《治病略例第三》：“古來醫(yī)人，皆相嫉害，扁鵲為秦太醫(yī)令李酰所害即其事也。一醫(yī)處方，不得使別醫(yī)和合，脫或私加毒藥，令人增疾，漸以致困，如此者非一，特須慎之。寧可不服其藥，任其天真。不得使愚醫(yī)相嫉，賊人性命，甚可哀傷?！盵1]《孫真人千金方》第5頁避高宗諱，以《治病篇》為《理病篇》，文字作“古來醫(yī)人相嫉，扁鵲為秦太醫(yī)令所害，即其事也。一醫(yī)處方，不得使別醫(yī)和合，脫或私加毒藥，令人增疾，漸以致困，如此者非一，特須慎之。乃可不服其藥，任其天真。不得使愚醫(yī)相嫉，賊人性命，甚可哀傷。”

醫(yī)人之間惡性競爭，竟然能到了不顧患者安危以毒藥嫁禍他醫(yī)的地步，正是因?yàn)榛颊咧衅毡榇嬖趽襻t(yī)現(xiàn)象，醫(yī)療過程中會(huì)有多醫(yī)參與，才使得這種行為有了實(shí)施的可能。揣摩孫思邈口氣，這種現(xiàn)象在當(dāng)時(shí)并不罕見。競爭至如此地步，足以駭人耳目。

（四）對(duì)全民醫(yī)療的不以為意

筆者認(rèn)為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)更注重的是醫(yī)療對(duì)象個(gè)體的醫(yī)療效果，對(duì)于全民醫(yī)療缺乏思想和技術(shù)上的準(zhǔn)備。個(gè)中原因值得分析，可能涉及自然哲學(xué)、醫(yī)學(xué)思想、診療技術(shù)能力等，但是醫(yī)患關(guān)系范圍的界定是不可忽視的一端。如圖1所示，醫(yī)者原本是醫(yī)療隊(duì)伍中的一支而已，他們在歷史上從來沒有擔(dān)負(fù)過全民醫(yī)療的責(zé)任，因此也就不會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的技術(shù)、組織、思想。這原本不應(yīng)成為一個(gè)史學(xué)問題（我們不能以現(xiàn)代性的要求溯及過往），但是既然要回答羅伊·波特和席文的問題就有必要對(duì)此加以解析。

筆者認(rèn)為醫(yī)者對(duì)全民醫(yī)療不以為意地主要理由是：

1．醫(yī)者意也

醫(yī)人對(duì)于醫(yī)學(xué)采取的是可意會(huì)不可言傳的態(tài)度，對(duì)于個(gè)體療效追求精益求精，對(duì)于全民醫(yī)療沒有思想和技術(shù)上的準(zhǔn)備。

《舊唐書》卷191《許胤宗傳》：“時(shí)關(guān)中多骨蒸病，得之必死，遞相連染，諸醫(yī)無能療者。胤宗每療，無不愈?；蛑^曰：‘公醫(yī)術(shù)若神，何不著書以貽將來？’胤宗曰：‘醫(yī)者，意也，在人思慮。又脈候幽微，苦其難別，意之所解口莫能宣。且古之名手，唯是別脈，脈既精別，然后識(shí)病。夫病之于藥，有正相當(dāng)者，唯須單用一味，直攻彼病，藥力既純，病即立愈。今人不能別脈，莫識(shí)病源，以情臆度，多安藥味，譬之于獵，未知兔所，多發(fā)人馬，空地遮圍，或冀一人偶然逢也。如此療疾，不亦疏乎！假令一藥偶然當(dāng)病，復(fù)共他味相和，君臣相制，氣勢不行，所以難差，諒由于此。脈之深趣，既不可言，虛設(shè)經(jīng)方，豈加于舊。吾思之久矣，故不能著述耳?！盵1]《舊唐書》卷191《許胤宗傳》。

許胤宗面對(duì)大規(guī)模傳染病，應(yīng)對(duì)傳播其術(shù)以拯救更大范圍患者的要求時(shí)以“醫(yī)者意也”加以拒絕。這并不意味著他的“冷血”，而是因?yàn)樗J(rèn)為醫(yī)術(shù)的精湛全憑醫(yī)人個(gè)人的領(lǐng)悟，可意會(huì)不可言傳。因此他親手診療患者百發(fā)百中（姑且稱之為“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的醫(yī)療模式），但是卻對(duì)“面對(duì)面”的全民醫(yī)療缺乏熱衷。

“醫(yī)者意也”這句話出自東漢名醫(yī)郭玉，是醫(yī)學(xué)史上的名言，支持者以其為中醫(yī)靈活處方、把握全局、辨證施治的象征，批評(píng)者以其為中醫(yī)缺乏規(guī)范、不科學(xué)的象征。廖育群《醫(yī)者意也—認(rèn)識(shí)中醫(yī)》[2]廖育群：《醫(yī)者意也—認(rèn)識(shí)中醫(yī)》，廣西師范大學(xué)出版社2006年版。專以此為書名，闡釋這句話產(chǎn)生的背景與中醫(yī)依靠“醫(yī)者意也”所獲得的頑強(qiáng)生命力。正如廖先生所言，“醫(yī)者意也”剛開始的含義比較單純[3]廖育群：《醫(yī)者意也—認(rèn)識(shí)中醫(yī)》，第43—44頁。認(rèn)為“醫(yī)者意也”出自《后漢書·郭玉傳》，“不過是指醫(yī)家的注意力”，筆者對(duì)此不敢茍同。《后漢書·郭玉傳》已有“神存于心手之際，可得解而不可得言也”，與后世許胤宗、孫思邈的表述無大異。若專指注意力，則何出此言。，后世醫(yī)家不斷賦予其新的含義。筆者認(rèn)為，此段話在中古時(shí)期的主要含義就是醫(yī)學(xué)玄妙，可意會(huì)不可言傳，醫(yī)家技藝的精進(jìn)全靠個(gè)人領(lǐng)悟。研究者可以從多角度理解這句話，但是就本文所討論的醫(yī)患關(guān)系而言，很明顯，可意會(huì)不可言傳的醫(yī)學(xué)是拒絕規(guī)范化的，而規(guī)范化正是全民醫(yī)療所必需的。

2．理想化的醫(yī)人培養(yǎng)模式難以大規(guī)模培養(yǎng)醫(yī)人隊(duì)伍

全民醫(yī)療還要求一定規(guī)模的醫(yī)人隊(duì)伍，這一點(diǎn)在中國也缺乏合適的土壤，民間醫(yī)人不少，但是合格醫(yī)人占多大比例是很成問題的，相關(guān)問題于賡哲《唐代疾病、醫(yī)療史初探》第三章“民間醫(yī)人水平評(píng)估—由‘福醫(yī)’、‘時(shí)醫(yī)’現(xiàn)象說起”已有論述，茲不贅。值得關(guān)注的是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)合格醫(yī)人的要求極高，追求的是精品而非規(guī)?；a(chǎn)品，孫思邈《千金翼方·自序》：“夫醫(yī)道之為言寔惟意也。固以神存心手之際，意析毫芒之里，當(dāng)其情之所得，口不能言。數(shù)之所在，言不能諭。然則三部九候，乃經(jīng)絡(luò)之樞機(jī)，氣少神余，亦針刺之鈞軸，況乎良醫(yī)則貴察聲色，神工則深究萌芽。心考錙銖，安假懸衡之驗(yàn)；敏同機(jī)駭，曾無掛發(fā)之淹。非天下之至精，其孰能與于此？是故先王鏤之于玉板，往圣藏之以金匱，豈不以營疊至道括囊真賾者歟！”[1]《千金翼方》，第2頁。

這段話出發(fā)點(diǎn)仍然是“醫(yī)者意也”，但是其著眼點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)人領(lǐng)悟真諦之難，“非天下之至精，其孰能與于此”，若非天才很難成為“大醫(yī)”。孫思邈對(duì)于培養(yǎng)“大醫(yī)”提出過具體方案，《備急千金要方》卷1《大醫(yī)習(xí)業(yè)》：“凡欲為大醫(yī)，必須諳《素問》、《甲乙》、《黃帝針經(jīng)》、《明堂流注》、十二經(jīng)脈、三部九候、五臟六腑、表里孔穴、《本草》、《藥對(duì)》、張仲景、王叔和、阮河南、范東陽、張苗、靳邵等諸部經(jīng)方，又須妙解陰陽祿命、諸家相法及灼龜、五兆、《周易》、六壬，并須精熟，如此乃得為大醫(yī)。若不爾者，如無目夜游，動(dòng)致顛殞。次須熟讀此方，尋思妙理，留意鉆研，始可與言于醫(yī)道者矣。又須涉獵群書。何者？若不讀五經(jīng)，不知有仁義之道；不讀三史，不知有古今之事；不讀諸子，睹事則不能默而識(shí)之；不讀內(nèi)經(jīng)，則不知有慈悲喜舍之德；不讀莊老，不能任真體運(yùn)，則吉兇拘忌觸涂而生，至于五行休王、七耀天文并須探賾，若能具而學(xué)之，則于醫(yī)道無所滯礙，盡善盡美矣?！盵1]《備急千金方》，第21頁。

孫思邈還對(duì)醫(yī)德提出過較高要求，這是治醫(yī)史者眾所周知的，茲不贅。這里重點(diǎn)談的是他對(duì)醫(yī)人知識(shí)儲(chǔ)備的要求—醫(yī)學(xué)、陰陽、儒、道無所不包，讀完這些書并掌握相關(guān)技藝需要多長年限，沒有明確記載，但是唐代官醫(yī)教育制度可以從側(cè)面提供一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)，茲以《天圣令》復(fù)原唐《醫(yī)疾令》和《大唐六典》卷14太醫(yī)署條為依據(jù)列表如下：

表1 唐代官醫(yī)學(xué)習(xí)期限一覽表

可以看到，官方醫(yī)學(xué)校中較為簡單的科目學(xué)習(xí)期限自二年至五年不等。而“醫(yī)生”與“針生”是重點(diǎn)教育對(duì)象，學(xué)習(xí)期限一般在七年左右，“醫(yī)生”與“針生”的學(xué)習(xí)內(nèi)容還不及孫思邈心目中醫(yī)人必學(xué)內(nèi)容的零頭，已經(jīng)需要七年，那么完成孫思邈的要求豈不已人屆中年？孫思邈本人就是中年以后出名的，估計(jì)這就是他個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。這是一種理想化建議，包含著將醫(yī)人隊(duì)伍提升到兼儒兼醫(yī)層次的希冀，但是當(dāng)時(shí)醫(yī)人階層是鬻技階層，且文化程度參差不齊，很難有人可以做到，這也就是孫思邈、王燾們慨嘆“世無良醫(yī)，枉死者半”的原因。筆者并不認(rèn)為孫思邈的教育計(jì)劃真的付諸實(shí)施過，而是要強(qiáng)調(diào)指出其心態(tài)—對(duì)靈性、學(xué)習(xí)內(nèi)容的要求如此之高，他在提出這些要求的時(shí)候顯然并未考慮過規(guī)模化培養(yǎng)醫(yī)人團(tuán)隊(duì)的效率問題。這原本也不是應(yīng)該由醫(yī)人們考慮的問題。

學(xué)界對(duì)于近代西方醫(yī)院進(jìn)入中國后的醫(yī)療空間問題比較關(guān)注，以楊念群《再造病人》[1]楊念群：《再造病人》，中國人民大學(xué)出版社2006年版。為例，第二章“對(duì)陌生空間的恐懼與接納”主要闡釋的是西方醫(yī)療空間進(jìn)入中國后國人對(duì)西醫(yī)封閉醫(yī)療空間的恐懼和醫(yī)院治療“委托制”、脫離家人視野的不理解，伴隨著當(dāng)時(shí)民族主義的高漲，在晚清社會(huì)形成了眾多有關(guān)西醫(yī)醫(yī)院的想象與謠言。面對(duì)抵制，西醫(yī)不得不做出一些調(diào)整。但是筆者要從另一個(gè)角度來看待這個(gè)問題，醫(yī)療空間不是標(biāo)志中西醫(yī)療模式的鴻溝，中國歷史上并不缺乏類似“醫(yī)院”這樣割裂患者與家庭關(guān)系、獨(dú)立封閉的醫(yī)療空間，中國誕生不出近代意義上醫(yī)院的原因是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的封閉式診療模式。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的空間問題是很靈活的，醫(yī)人和患者都有可能在自家或者對(duì)方家中或者是第三方空間（例如藥肆）實(shí)施醫(yī)療行為，患者的家屬有時(shí)也會(huì)被摒棄在外，例如北魏僧鸞《調(diào)氣方》中提出的助產(chǎn)方式基本原則就是在整個(gè)過程中將產(chǎn)婦家人完全隔離，不許他們參與，目的是避免“傍人擾擾，令其驚怖；驚怖畜結(jié)，生理不和，和氣一亂，痛切唯甚”[1]《外臺(tái)秘要》卷33《〈產(chǎn)乳〉序論三首》，第924頁。。這種隔離一直持續(xù)到產(chǎn)后調(diào)理?！端鍟肪?3《辛公義傳》：“暑月疫時(shí)，病人或至數(shù)百，廳廊悉滿。公義親設(shè)一榻，獨(dú)坐其間，終日連夕，對(duì)之理事。所得秩俸，盡用市藥，迎醫(yī)療之，躬?jiǎng)衿滹嬍?，于是悉差。方召其親戚而喻之曰……諸病家子孫，慚謝而去。”[2]《隋書》卷73《辛公義傳》。也是脫離患者家人控制的醫(yī)療行為。

患者迎醫(yī)入門是常見現(xiàn)象，如《太平御覽》卷265王隱《晉書》曰：“陶侃，字士衡，鄱陽人。為郡主簿。夫人病，欲使主簿迎醫(yī)于數(shù)百里。天大寒雪，各辭，疾召侃使行，侃曰：‘資于事父以事君。夫人亦當(dāng)父母，安有父母之病而聞?dòng)t(yī)不便行也？’”[3]《太平御覽》，中華書局1960年版，第1239頁?！敦懹^政要·孝友》：“司空房玄齡事繼母，能以色養(yǎng)，恭謹(jǐn)過人。其母病，請醫(yī)人至門，必迎拜垂泣。”[4]《貞觀政要》，上海古籍出版社1978年版，第160頁。

同一個(gè)醫(yī)人也可能上門醫(yī)療，也可能在家接診，例如《唐國史補(bǔ)》卷中記載有人登門求名醫(yī)王彥伯醫(yī)治：“鄭云逵與王彥伯鄰居，嘗有客來求醫(yī)，誤造云逵門。云逵知之，延入與診候曰：‘熱風(fēng)頗甚?！陀终埶幏?。云逵曰：‘某是給事中，若覓國醫(yī)王彥伯，東鄰是也。’客驚走而出?！盵5]《唐國史補(bǔ)》，第33頁。此為烏龍事件，但既然病者敢于登門，鄰居鄭云逵也敢裝模作樣模仿王氏診病，可見王彥伯在家接診乃是常事。同一個(gè)王彥伯，也常被迎到病家診療，《太平廣記》卷306“盧佩”條引《河?xùn)|記》：“（盧佩）將欲竭產(chǎn)以求國醫(yī)王彥伯治之。彥伯聲勢重，造次不可一見，佩日往祈請焉。半年余，乃許一到?！盵1]《太平廣記》，第2426頁。前揭杜式行為中迎醫(yī)、就醫(yī)都是常見行為，所以說中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療模式中空間問題并不重要，原本就無一定之規(guī)。而且中國歷史上也不乏類似醫(yī)院的組織，筆者將漢—宋之間出現(xiàn)的“醫(yī)院”排列成表2：

表2 漢—宋之間“醫(yī)院”一覽表

續(xù)表

另外，還有一些民間組織也許具有部分醫(yī)療功能，但是證據(jù)缺乏，無法列入，比如唐代的藥方邑?！八幏揭亍睉?yīng)屬于社邑之一種，見于庫木吐拉所出大谷文書8047號(hào)《唐大歷十六年（781）三月楊三娘舉錢契》：“大歷十六年三月廿日，楊三娘為要錢用，遂于藥方邑舉錢壹阡文……”大谷文書8056號(hào)《唐大歷十六年（781）六月米十四舉錢契》：“大歷十六年六月廿日，米十四為要錢用，遂于藥方邑舉月抽錢壹阡文……”兩件文書均出土于庫木吐拉廢寺遺址，劉安志、陳國燦《唐代安西都護(hù)府對(duì)龜茲的治理》：“‘藥方邑’當(dāng)是唐代龜茲地區(qū)佛寺內(nèi)的一種慈善性組織，帶有民間社邑性質(zhì)，其主要活動(dòng)是治病救人?！盵1]劉安志、陳國燦：《唐代安西都護(hù)府對(duì)龜茲的治理》，《歷史研究》2006年第1期。案佛寺常有悲田病坊，然官府亦曾有病坊之設(shè)，杜正干《唐病坊表征》總結(jié)唐代官辦病坊共有三次高峰，分別為唐玄宗、唐肅宗、唐武宗時(shí)期。玄宗時(shí)期官辦病坊可能并未將民間與佛寺之間的醫(yī)療關(guān)系完全切斷，而安史亂后龜茲懸隔堅(jiān)守，肅宗重置官辦病坊的指令在此可能并未得到遵行，所以在文書中藥方邑與佛寺密切相關(guān)，杜正干根據(jù)P.2862+P.2626號(hào)《唐天寶年代敦煌郡會(huì)計(jì)牒》總結(jié)官辦病坊資金來源有二：“一是病坊作為敦煌郡官署衙門，當(dāng)由官府供給糜食和雜物……二是病坊用官錢出貸生利?！盵1]杜正乾：《唐病坊表征》，《敦煌研究》2001年第1期。則民間醫(yī)療組織可能也有類似措施，即一方面依靠佛寺供給，一方面依靠社邑“義聚”出貸牟利，因此筆者在此猜測，既然依托于佛寺，說明藥方邑在醫(yī)療技術(shù)方面尚不能獨(dú)立，它的主要功能可能是保障成員們的醫(yī)療費(fèi)用，因此不能將其定性為真正的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)然這僅是推測，尚需進(jìn)一步詳考。唐《大秦景教流行中國碑》證明基督徒也曾在中國從事醫(yī)療，他們是否將基督教的醫(yī)療模式帶入中國，也是一個(gè)尚待考證的問題。

但是這些醫(yī)療組織基本上都是慈善機(jī)構(gòu)，模式多半是“醫(yī)院+貧困救濟(jì)站”，因此與今天醫(yī)院有所區(qū)別。更重要的是它們都沒有能夠持之以恒并且對(duì)中國醫(yī)療模式產(chǎn)生根本性的影響。究其原因筆者認(rèn)為有如下幾條：

第一，這些組織多半是官辦機(jī)構(gòu)或者宗教慈善組織，因此受政治、社會(huì)外在因素影響大。這其中最典型的是唐代的悲田病坊，它創(chuàng)辦于佛寺，但是其管理權(quán)被官方褫奪，目的在于與僧團(tuán)爭奪民眾。孫永如《唐代“病坊”考》[2]孫永如：《唐代“病坊”考》，《中國史研究》1987年第4期。、葛承雍《唐代乞丐與病坊探討》[3]葛承雍：《唐代乞丐與病坊探討》，《人文雜志》1992年第6期。、 杜正干《唐病坊表征》[4]杜正干：《唐病坊表征》，《敦煌研究》2001年第4期。、高瀨奈津子《唐代悲田養(yǎng)病坊的變遷及其成立背景》[5]〔日〕高瀨奈津子：《唐代悲田養(yǎng)病坊的變遷及其成立背景》，《佛教史學(xué)研究》2002年第1期。等對(duì)此已論述，茲不贅。筆者同意杜正干先生的結(jié)論：“毫無諱言的是，唐代病坊之設(shè)，基本上是官樣文章?！彼未灿蓄愃茊栴}，徽宗時(shí)期官辦醫(yī)療組織建設(shè)達(dá)到了一個(gè)高峰，這與徽宗本人的道教思想有關(guān)，但是和唐代一樣，宋代官辦組織缺乏效率且不能持之以恒[1]有關(guān)宋代醫(yī)療機(jī)構(gòu)和慈善事業(yè)，請參見梁其姿：《宋元明的地方醫(yī)療資源初探》，《中國社會(huì)歷史評(píng)論》第3卷，中華書局2001年版，第219—237頁。，這是歷史上絕大多數(shù)官辦社會(huì)功能組織的宿命。

第二，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)缺乏醫(yī)療分工產(chǎn)生的基壤，阻礙全民醫(yī)療和醫(yī)院模式。何謂“醫(yī)療分工”？它指的是醫(yī)療過程中各科之間、醫(yī)藥之間的分工合作，其知識(shí)體系要求是開放式的，其管理和學(xué)說要求是規(guī)范化的，這是全民醫(yī)療的需求，是醫(yī)院成立的基石。西方教會(huì)醫(yī)院成立之初即實(shí)現(xiàn)了集中治療，教會(huì)體系下不存在保密現(xiàn)象，教士之間也有開放的合作，而中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的情況則比較復(fù)雜，一方面的確出現(xiàn)了醫(yī)藥分工，一方面名醫(yī)們對(duì)此又持消極態(tài)度，而且行業(yè)保密色彩以及封閉式的診療模式始終未變，“醫(yī)者意也”也拒絕規(guī)范化，所以缺乏醫(yī)療分工的基壤。

上古傳說中，神農(nóng)、巫彭等醫(yī)學(xué)人物本身就是采藥者，客觀反映出當(dāng)時(shí)醫(yī)藥不分家的狀況。醫(yī)藥分工起自于何時(shí)已不可詳考，此乃社會(huì)分工之一環(huán)，應(yīng)該說具備積極意義，南朝梁代陶弘景《本草經(jīng)集注》：“今諸藥采治之法，既并用見成，非能自掘……眾醫(yī)都不識(shí)藥，惟聽市人，市人又不辨究，皆委采送之家?！?/p>

由此看來，那時(shí)就已經(jīng)存在比較成熟的采—商—醫(yī)患這樣的藥材流通渠道。但是陶弘景對(duì)于這種分工的態(tài)度值得玩味，他緊跟著就指出了其消極一面：“采送之家，傳習(xí)治拙，真?zhèn)魏脨耗獪y，所以有鐘乳酢煮令白，細(xì)辛水漬使直，黃蓍蜜蒸為甜，當(dāng)歸酒灑取潤，螵蛸膠著桑枝，蜈蚣朱足令赤。諸有此等，皆非事實(shí)，世用既久，轉(zhuǎn)以成法，非復(fù)可改，末如之何，又依方分藥，不量剝治。如遠(yuǎn)志、牡丹，裁不收半；地黃、門冬，三分耗一。凡去皮除心之屬，分兩皆不復(fù)相應(yīng)，病家唯依此用，不知更稱。又王公貴勝，合藥之日，悉付群下。其中好藥貴石，無不竊遣。乃言紫石、丹砂吞出洗取，一片經(jīng)數(shù)十過賣。諸有此等例，巧偽百端，皆非事實(shí)。雖復(fù)鑒檢，初不能覺。以此治病，理難即效，斯并藥家之盈虛，不得咎醫(yī)人之淺拙也?！盵1]國圖藏敦煌文書龍530號(hào)《本草經(jīng)集注甲本殘卷》第225—226行及235—237行。錄文參《敦煌醫(yī)藥文獻(xiàn)輯校》，第553頁。

考察其語氣，陶弘景使用了“全稱性稱謂”，指斥“采送之家”藥學(xué)知識(shí)低下，甚至有很多造假行為，一般患者在劑量等問題上又缺乏常識(shí)，導(dǎo)致療效受限。起碼可以說他對(duì)醫(yī)藥分工是頗有微詞的。

唐代孫思邈則基本上對(duì)醫(yī)藥分工持否定態(tài)度，《備急千金要方》卷1：“古之善醫(yī)者，皆自采藥……今之為醫(yī)，不自采藥……古之醫(yī)有自將采取，陰干暴干皆悉如法，用藥必依土地，所以治十得九。今之醫(yī)者，但知診脈處方，不委采藥時(shí)節(jié)，至于出處土地，新陳虛實(shí)皆不悉?！盵2]《備急千金要方》，第31頁。

孫思邈對(duì)藥材“自采”非?？粗?，將療效不如古人的原因歸結(jié)為醫(yī)者不自采藥，不熟藥性，所以緊接著他下了一個(gè)重要的斷語：“所以治十不得五六者，寔由于此?！盵3]同上。

這是對(duì)醫(yī)者不熟藥性的指斥，也可看作是對(duì)醫(yī)藥分工的指斥。至宋代文彥博《節(jié)用本草圖·自序》尚有云：“蓋古醫(yī)藥率多自采。故桐君著采藥錄，備花葉形色，別其是非真假，用之決無乖誤，服之感得痊愈。而又擇郡國地產(chǎn)之良，及春秋秀實(shí)之候。今則不然，藥肆不能盡識(shí)，但憑采送之人，醫(yī)工鮮通本草，莫辨良苦之難，加之贗偽，遂以合和，以茲療治，宜其寡效?！盵1]〔日〕岡西為人：《宋以前醫(yī)籍考》第20《諸家本草》，人民衛(wèi)生出版社1958年版。

宋代醫(yī)藥分工已較成熟，城鄉(xiāng)私營藥肆比前代發(fā)達(dá)，四川等地已經(jīng)形成規(guī)模很大的藥市，文彥博在熙寧九年（1076）京師設(shè)立了“熟藥局”，后來擴(kuò)展為和劑局（負(fù)責(zé)制藥）、惠民局（負(fù)責(zé)出售藥品），面向百姓出售藥品，并且相對(duì)應(yīng)地編纂《太平惠民和劑局方》等方書，后來又“比詔會(huì)府，咸置藥局”[2]《針灸資生經(jīng)·原表》，文淵閣四庫全書本。，歷史上第一次全國范圍內(nèi)建立起官方藥材制造、銷售體系[3]相關(guān)問題可參見梁其姿：《宋元明的地方醫(yī)療資源初探》（載張國剛主編：《中國社會(huì)歷史評(píng)論》第3卷，中華書局2001年版）、鄭金生：《宋代政府對(duì)醫(yī)藥發(fā)展所起的作用》及張瑞賢：《試論北宋政府與醫(yī)學(xué)的關(guān)系》（《中華醫(yī)史雜志》1988年第4期）。。但是文彥博仍然對(duì)醫(yī)藥分工基本否定，案分工是醫(yī)藥事業(yè)進(jìn)步的象征，但是名醫(yī)、名人們對(duì)此表示反對(duì)，這是因?yàn)樗麄儽械氖枪爬蟼鹘y(tǒng)—醫(yī)與藥被視為不可分割的整體，甚至藥材有時(shí)還被賦予神秘主義的色彩，孫思邈《千金翼方》卷20《雜病》在敘述了一系列藥方之后說：“此等多是上古圣仙愍苦厄人，遂造此方以救之，皆云買藥不可爭價(jià)，當(dāng)知其深意云爾?！贝湔Z氣，先是賦予藥材神秘色彩，“買藥不可爭價(jià)”前面的“皆云”似乎是說這在當(dāng)時(shí)已是為世人所認(rèn)可的普遍現(xiàn)象。此說也許是受壺公故事影響，《太平廣記》卷12引《神仙傳》：“壺公者，不知其姓名也。今世所有召軍符、召鬼神治病玉府符，凡二十余卷，皆出自公，故總名‘壺公符’。時(shí)汝南有費(fèi)長房者，為市掾，忽見公從遠(yuǎn)方來，入市賣藥。人莫識(shí)之，賣藥口不二價(jià)，治病皆愈。語買人曰：‘服此藥必吐某物，某日當(dāng)愈?！聼o不效。其錢日收數(shù)萬，便施與市中貧乏饑凍者，唯留三五十。常懸一空壺于屋上，日入之后，公跳入壺中。人莫能見?！边@就是醫(yī)學(xué)象征“懸壺救世”的出處，壺公是仙人，輕財(cái)是中國神話體系內(nèi)多數(shù)仙人的特征，因此唐人可能認(rèn)為“爭價(jià)”這種市井行為會(huì)破壞藥材的神秘特性進(jìn)而影響藥性。在這種思想背景下藥材交給市井之人、脫離醫(yī)人掌控被視為是不可思議的。但醫(yī)藥分工能提高醫(yī)療效率，所以在中國還是繼續(xù)走了下去（否則也沒有同仁堂之類的成功），但是這個(gè)問題反映出名醫(yī)、名人們的思想確實(shí)與全民醫(yī)療的需求（即效率需求）格格不入。還是那句話，他們對(duì)此缺乏思想動(dòng)機(jī)。

更重要的一點(diǎn)是，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一直到明清時(shí)期都沒有改變技術(shù)保密、醫(yī)人之間互相封閉的狀態(tài)，民國著名醫(yī)學(xué)家伍連德云：“數(shù)千年來，吾國之通病，偶有所得，秘而不宣，則日久漸就湮滅?！盵1]伍連德：《論中國當(dāng)籌防病之方實(shí)行衛(wèi)生之法》，《中華醫(yī)學(xué)雜志》1915年第1期。醫(yī)人診療以師徒相隨走街串巷或者坐堂為主，醫(yī)人之間合作之案例比較少見，傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系決定了他們習(xí)慣從他醫(yī)手中“接手”，而不習(xí)慣于與他醫(yī)“攜手”。他們的知識(shí)是來自于家傳或者師徒相授，對(duì)于個(gè)人技藝和經(jīng)驗(yàn)有強(qiáng)烈的保密意識(shí)，對(duì)于醫(yī)藥分工也有部分人持保留態(tài)度，而且“醫(yī)者意也”也與規(guī)范化技術(shù)要求相背離，而近代意義上的醫(yī)院必須實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理、開放診療技術(shù)、實(shí)行緊密銜接的醫(yī)療分工，所以說中國這塊土地上若沒有外來因素刺激是不可能誕生真正意義上的醫(yī)院的。

這里還牽扯到另一個(gè)重大問題，即中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“辨證施治”診療模式—重視患者個(gè)人情況的調(diào)查，重視自然環(huán)境、氣候的影響，重視個(gè)人體質(zhì)的影響，同病不同治，同藥不同病，以人為中心，而不是以病為中心，這就是席文們所羨慕的模式。但是這種模式筆者認(rèn)為也與傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系息息相關(guān)，是中醫(yī)精益求精追求個(gè)體醫(yī)療效果的產(chǎn)物，而且對(duì)醫(yī)人的要求更高，更適應(yīng)“醫(yī)者意也”的發(fā)揮。茲事體大，不是本文可以解決的，請容以后再考。總而言之，按照中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的自然發(fā)展脈絡(luò)，是不可能誕生出以全民醫(yī)療為目的的醫(yī)院體系的。中國傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系更像是一件精美的手工藝品，注重患者的感受，注重個(gè)體療效，從身體到心理都予以關(guān)懷，但是卻忽略了全民醫(yī)療效率問題，在中國古代這本不是一個(gè)嚴(yán)重的問題，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系沒有賦予醫(yī)人這個(gè)使命。

近現(xiàn)代意義上的醫(yī)院及其相關(guān)制度組織的原型誕生于中世紀(jì)，如前所述，這可能要?dú)w因于宗教傳統(tǒng)。古老的醫(yī)院到了工業(yè)化時(shí)代如魚得水，它像工廠一樣“維修”病人，以病為中心，而不是以人為中心，會(huì)在許多方面犧牲患者的利益，但是卻滿足了工業(yè)化社會(huì)最迫切的需求效率。

四、結(jié)語

陳寅恪倡導(dǎo)“了解之同情”，而中醫(yī)又是如此奇特的一門學(xué)科，它從來沒有割裂過自己與歷史的聯(lián)系，它的思想、技術(shù)都滲透著二千年前的血液。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是一門全新的學(xué)科，正如羅伊·波特在《劍橋醫(yī)學(xué)史》中文版序言里所說：“在亞洲醫(yī)學(xué)基本上原封不動(dòng)地保持著它的古老傳統(tǒng)，尊重古代的經(jīng)典文獻(xiàn)之時(shí)，今天的西方醫(yī)學(xué)與眾不同的是，在某種程度上它已背離了自己的傳統(tǒng)，走向了新的方向。尤其是從16世紀(jì)文藝復(fù)興以后，蓋侖和其他希臘—羅馬醫(yī)學(xué)家的著作逐漸被拋棄，人們認(rèn)為真理不是在于過去而是在于現(xiàn)在和未來；不是在書本中而是在軀體上；醫(yī)學(xué)進(jìn)步不是取決于更好地理解古代的權(quán)威而是取決于觀察、實(shí)驗(yàn)、新事實(shí)的收集以及對(duì)病人生前和死后的密切檢查?！盵1]〔英〕羅伊·波特：《劍橋醫(yī)學(xué)史》中文版序言，第3頁。

當(dāng)古老的中醫(yī)需要回答“你能否為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供幫助”的時(shí)候，我們必須要明白這是以現(xiàn)代需求溯及既往。中醫(yī)的行為方式自有其時(shí)代根基，它是農(nóng)業(yè)靜態(tài)社會(huì)的產(chǎn)物，現(xiàn)在要求它來滿足西醫(yī)這個(gè)工業(yè)時(shí)代產(chǎn)物的需求，追根溯源就變得極其重要。在史料話語權(quán)的迷霧作用下，尤其在近代中醫(yī)階層自覺不自覺按照“科學(xué)”面目打扮中醫(yī)的背景下，展現(xiàn)在外來者面前的中醫(yī)已不復(fù)舊日面目。本文目的就在于“復(fù)原”與“回答”。

受到思想、技術(shù)手段和經(jīng)濟(jì)生活的影響，世俗醫(yī)者原本就不是中國古代醫(yī)療事業(yè)的唯一承擔(dān)者，因此其醫(yī)學(xué)思想、技術(shù)和醫(yī)療模式（當(dāng)然包括醫(yī)患關(guān)系）必然建立在這個(gè)前提之下。社會(huì)也好、醫(yī)界本身也好，都沒有對(duì)醫(yī)者提出過“全民醫(yī)療”的要求。世俗醫(yī)者缺乏宗教團(tuán)體的支持，無法在經(jīng)濟(jì)上獲得獨(dú)立，故而高度仰賴市場生存，而權(quán)貴及富裕階層則是他們的首選。由于醫(yī)者有求于這些患者，再加上傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)籬笆比較低，所以患者及其親友就成了醫(yī)患關(guān)系中主動(dòng)的一方，他們頻繁試醫(yī)、擇醫(yī)，導(dǎo)致醫(yī)人出現(xiàn)了惡性競爭、技術(shù)保密等陋習(xí)，但是也有積極的一面，即在激烈的競爭下醫(yī)人注重診療的個(gè)體療效，以患者為中心，辨證施治，以至于對(duì)比現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系顯得溫情脈脈。

但是占人口多數(shù)的下層民眾是很難享受到這種溫情的，他們或者求助于巫覡寺觀，或者實(shí)施自救游離于醫(yī)患關(guān)系之外，或者在求醫(yī)問藥過程中甚少有擇醫(yī)試醫(yī)的資本，因此實(shí)在很難說上述那種以患者為中心的醫(yī)患關(guān)系就是中國古代醫(yī)患關(guān)系的主流，但是有趣的是史料展現(xiàn)在我們面前的的確是這種醫(yī)患關(guān)系，這無疑是一個(gè)矛盾。這個(gè)矛盾產(chǎn)生的根源就在于現(xiàn)代人舍棄了歷史上醫(yī)患關(guān)系的種種，只關(guān)心我們所需要的那一部分，剛好中古的史料話語權(quán)始終掌握在士大夫階層手中，兩者契合，我們就將這種醫(yī)患關(guān)系看作是中國傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系的主流。

問題的關(guān)鍵就在于個(gè)體療效和社會(huì)化全民醫(yī)療效率的矛盾之上，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主要特點(diǎn)是技術(shù)與診療模式的封閉，對(duì)醫(yī)人個(gè)人素質(zhì)有著極高的要求，所以建立一支成規(guī)模的合乎名醫(yī)要求的醫(yī)人隊(duì)伍難上加難。封閉式的診療模式拒絕開放與分工，所以全民醫(yī)療的基石—醫(yī)院也就不可能在中國誕生。盡管中國歷史上屢次出現(xiàn)類似醫(yī)院的組織，但無一不是曇花一現(xiàn)，從反面證明了這一點(diǎn)?！搬t(yī)者意也”和“辨證施治”產(chǎn)生的原因有很多，但是醫(yī)患關(guān)系絕對(duì)是不可忽視的一宗。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于個(gè)體療效是非常在意的，對(duì)于社會(huì)化效率則缺乏思想和技術(shù)的準(zhǔn)備?，F(xiàn)代人在思考傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系的“現(xiàn)代化價(jià)值”的時(shí)候，萬不可忽視其歷史背景。

但是，傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中某些思想內(nèi)核是完全可以繼承的，比如以人為中心而不是以病為中心，注重環(huán)境與心理的影響等等。20世紀(jì)90年代以來出現(xiàn)了嶄新的循證醫(yī)學(xué)，大有取代傳統(tǒng)診療模式之勢，其原則是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，尊重患者的價(jià)值觀和意愿，將三者結(jié)合在一起，制定出具體的、盡可能完美的治療方案，在“尊重患者的價(jià)值觀和意愿”這一點(diǎn)上與中醫(yī)醫(yī)患關(guān)系原則相契合，傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系的價(jià)值觀可以在循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮價(jià)值。