趙宏祥，馬越捷，趙青軍（常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇常州 213161）

微創(chuàng)穿刺術(shù)與傳統(tǒng)開顱術(shù)治療中等量高血壓基底節(jié)區(qū)出血效果比較

趙宏祥，馬越捷，趙青軍
（常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇常州 213161）

目的：比較微創(chuàng)穿刺術(shù)與傳統(tǒng)開顱術(shù)治療中等量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血老年患者的療效。方法：回顧性分析我院收治的46例中等量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血老年患者的臨床資料，分為微創(chuàng)穿刺組（18例）和傳統(tǒng)開顱組（28例），比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d及拔管時(shí)血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、近期（術(shù)后1個(gè)月）和遠(yuǎn)期（術(shù)后 3個(gè)月）預(yù)后優(yōu)良率。結(jié)果：微創(chuàng)穿刺組術(shù)后肺部感染、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率及術(shù)后3個(gè)月死亡率明顯低于傳統(tǒng)開顱組（P＜0.05），兩組患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論:對(duì)于中等量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的老年患者，微創(chuàng)穿刺術(shù)可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，療效優(yōu)于傳統(tǒng)開顱術(shù)。

基底節(jié)區(qū)腦出血；微創(chuàng)穿刺術(shù)；傳統(tǒng)開顱術(shù)；老年患者

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是死亡率和致殘率都很高的一種疾病，好發(fā)于中老年人，其中60歲以上的老年患者占40％，是HICH發(fā)病的主體［1］。目前針對(duì)HICH的手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)開顱術(shù)和微侵襲手術(shù)，后者包括微創(chuàng)穿刺術(shù)和小骨窗開顱術(shù)。有關(guān)上述術(shù)式的病例報(bào)道較多，且大多將不同年齡、不同出血量歸納一起比較，結(jié)論不一，最佳手術(shù)方式存在較大爭(zhēng)議。劉學(xué)民等［2］研究指出，HICH治療應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化治療方案。因此，本研究針對(duì) 30～60 mL中等量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血老年患者，對(duì)比研究微創(chuàng)穿刺術(shù)和傳統(tǒng)開顱術(shù)的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

選擇2007年12月至2013年12月我院收治的46例經(jīng)頭顱CT確診的基底節(jié)區(qū)腦出血老年患者，診斷符合1995年全國(guó)第 4屆腦血管病會(huì)議確定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲，有確切的高血壓病史，出血量為30～60 mL（按多田公式計(jì)算），Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）≥6分，出血不破入或少量破入腦室。排除標(biāo)準(zhǔn):因動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形破裂、腦外傷或腫瘤所致的腦出血，術(shù)前深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大，合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭。所有患者分為微創(chuàng)穿刺組（18例）和傳統(tǒng)開顱組（28例）。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 微創(chuàng)穿刺組 有手術(shù)指征后0.5～1 h，根據(jù)頭顱 CT選擇血腫量最大和距顱骨最近的層面為穿刺點(diǎn)（避開大血管和大腦皮層重要功能區(qū)），局麻下采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，電動(dòng)驅(qū)動(dòng)，突破硬腦膜后將鈍頭針芯推入血腫邊緣區(qū)，用引流管通過(guò)針體側(cè)孔進(jìn)行血腫內(nèi)流體、半固體引流，不易抽出時(shí)用生理鹽水沖洗1～2次，然后用生理鹽水2 mL溶解 20 000 U尿激酶，通過(guò)碎吸針注入血腫腔，閉管2～4 h后放開引流。根據(jù)復(fù)查 CT情況可向血腫腔內(nèi)反復(fù)注入尿激酶溶解血腫，1～2次/d，一般3～5 d血腫基本清除后拔出穿刺針。

1.2.2 傳統(tǒng)開顱組 有手術(shù)指征后 2 h內(nèi)，在氣管插管全麻下，患側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，于顳上回或顳中回血腫至皮層最淺處切開腦組織，直視下清除血腫，出血點(diǎn)用雙極電凝止血，滲血用明膠海綿壓迫止血，生理鹽水沖洗血腫腔直至沖洗液清亮，血腫腔置入引流管術(shù)后持續(xù)引流，大多去除骨瓣，待復(fù)查 CT血腫基本清除后拔出引流管。

1.2.3 一般處理 兩組患者入院后均予控制血壓，甘露醇降顱壓，抑制胃酸分泌藥物預(yù)防消化道出血，抗生素預(yù)防感染，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療，積極處理各種并發(fā)癥，術(shù)后盡早地進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d及拔管時(shí)血腫清除率。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（包括肺部感染、再出血、消化道出血、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂）的發(fā)生率，術(shù)后3個(gè)月患者死亡率。術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行Glasgow預(yù)后評(píng)分（GOS量表），了解近期治療效果（其中5分和4分為優(yōu)良）。根據(jù)日常生活能力評(píng)級(jí)（ADL分級(jí)法）評(píng)價(jià)患者術(shù)后 3個(gè)月的預(yù)后（ADLⅠ～Ⅲ為優(yōu)良）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料的比較

兩組患者的年齡、性別、血腫量、合并基礎(chǔ)疾病、GCS評(píng)分、患側(cè)瞳孔變化等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和血腫清除率的比較

微創(chuàng)穿刺組手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開顱組（P ＜0.01）；術(shù)后1 d傳統(tǒng)開顱組血腫清除率明顯高于微創(chuàng)穿刺組（P＜0.01）；經(jīng)過(guò)引流，微創(chuàng)穿刺組拔管時(shí)血腫清除率略低于傳統(tǒng)開顱組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和血腫清除率的比較±s

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和血腫清除率的比較±s

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后1 d血腫清除率（％） 拔管時(shí)血腫清除率（％）微創(chuàng)穿刺組18 35.2±13.4 51.8±6.4 91.2±5.3傳統(tǒng)開顱組 28 95.8±18.7 84.5±7.1 92.7±4.8 t值11.90415.829 0.993 P值＜0.001＜0.001 0.326

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

微創(chuàng)穿刺組患者術(shù)后肺部感染、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開顱組（P＜0.05）；比較兩組術(shù)后再出血、消化道出血、腎功能衰竭發(fā)生率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 例（％）

2.4 兩組患者術(shù)后死亡率、近期及遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)良率的比較

兩組術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月預(yù)后優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。微創(chuàng)穿刺組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡1例（5.6％），死于肺部感染。傳統(tǒng)開顱組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡10例（35.7％），其中7例死于肺部感染，2例死于消化道出血，1例死于腎功能衰竭。微創(chuàng)穿刺組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡率明顯低于傳統(tǒng)開顱組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后死亡率、近期及遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)良率比較 例（％）

3 討論

老年患者大多全身狀況差且常合并慢性支氣管炎、冠心病、糖尿病等全身慢性疾病，手術(shù)耐受差。微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)根據(jù)頭顱CT準(zhǔn)確定位，避開大腦皮層重要功能區(qū)，其采用的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針外徑僅3 mm，對(duì)周圍腦組織損傷較輕，手術(shù)在局麻下進(jìn)行，創(chuàng)口小、出血少、手術(shù)時(shí)間短，但血腫清除不徹底且不能直視下止血。傳統(tǒng)開顱術(shù)在直視下操作，能較完全地清除血腫，且能徹底止血，但需氣管插管全麻，術(shù)中對(duì)腦組織造成損傷較大，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

HICH通常在出血 20～30 min后形成血腫，出現(xiàn)占位效應(yīng)，6～7 h后血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出及腦水 腫［3］。Mendelow［4］報(bào) 道血腫 周圍 組織 的 血流量減少，其減少程度與出血量呈正相關(guān)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，局部腦血流量也逐漸下降。Heiss等［5］指出缺血腦組織可分為輕度灌注不足區(qū)、缺血半暗帶區(qū)、不可逆壞死區(qū)，從缺血半暗帶區(qū)發(fā)展為不可逆性壞死需經(jīng)數(shù)小時(shí)至1 d，安全系數(shù)在3 h以內(nèi)，一般不超過(guò)6 h。血腫周圍組織血液循環(huán)障礙，代謝紊亂，血腦屏障受損及血液降解產(chǎn)物釋放的各種生物活性物質(zhì)均加重對(duì)腦組織的損害，時(shí)間越長(zhǎng)，損傷越重。故大多數(shù)學(xué)者［6-7］主張爭(zhēng)取在 6 h內(nèi)行血腫清除術(shù)，以減少血腫對(duì)周圍組織的壓迫，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破惡性循環(huán)。本研究中傳統(tǒng)開顱術(shù)在有手術(shù)指征后2 h內(nèi)進(jìn)行，直視下操作，可較完全地清除血腫，且能徹底止血；微創(chuàng)穿刺術(shù)在有手術(shù)指征后0.5～1 h內(nèi)進(jìn)行，操作完全局限在血腫腔內(nèi)，且血腫呈梯度減少，減壓緩慢，對(duì)血管無(wú)直接侵?jǐn)_刺激，本組病例中有2例（11.1％）發(fā)生再出血，與傳統(tǒng)開顱組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例中，微創(chuàng)穿刺組術(shù)后1 d血腫清除率雖低于傳統(tǒng)開顱組，但對(duì)于30～60 mL中等量出血患者，所剩血腫已不多，且老年人多伴有腦萎縮，顱內(nèi)代償空間增大［8］；因此，微創(chuàng)穿刺組術(shù)后剩余血腫對(duì)周圍正常腦組織的壓迫作用已很小。同時(shí)術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用尿激酶沖洗液既可降解血凝塊，還可稀釋和拮抗細(xì)胞毒性物質(zhì)，從而減輕了血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物對(duì)血腫周圍腦組織的損害［9］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明微創(chuàng)穿刺術(shù)雖然初次清除血腫的徹底性不如傳統(tǒng)開顱術(shù)，但對(duì)于老年中等量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的腦組織保護(hù)并不亞于傳統(tǒng)開顱術(shù)。

以往研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥是HICH患者術(shù)后死亡的最主要原因，由此可見，減少并發(fā)癥的發(fā)生是提高治愈率和降低死亡率的關(guān)鍵［10］。本組病例中，患者術(shù)后3個(gè)月死亡的原因主要為肺部感染、消化道出血、腎功能衰竭等非腦源性因素，其中以肺部感染所占比例最高。傳統(tǒng)開顱組肺部感染、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率及術(shù)后3個(gè)月死亡率明顯高于微創(chuàng)穿刺組，這主要因?yàn)槔夏昊颊吲K器儲(chǔ)備功能下降，機(jī)體免疫力降低，手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大極易出現(xiàn)臟器功能急劇損害，同時(shí)也與傳統(tǒng)開顱全麻行氣管插管對(duì)呼吸的直接干擾有關(guān)［11］；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)在局麻下操作，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷遠(yuǎn)比傳統(tǒng)開顱術(shù)小。因此，老年患者對(duì)微創(chuàng)穿刺術(shù)的耐受力要強(qiáng)于傳統(tǒng)開顱術(shù)。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺術(shù)與傳統(tǒng)開顱術(shù)均能及時(shí)清除血腫，有效改善患者預(yù)后，但前者在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及降低術(shù)后死亡率方面優(yōu)于后者，因此，對(duì)于老年30～60 mL高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者而言，微創(chuàng)穿刺術(shù)是一個(gè)很好的選擇。

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R743.2

B

1671-7783（2015）01-0078-03

10.13312/j.issn.1671-7783.y140108

2014-04-18 ［編輯］劉星星