孟凡文，吳曉亮，王家偉，宣志剛，王麗，胡開進(jìn)（.解放軍第359醫(yī)院口腔科，江蘇 鎮(zhèn)江 00；.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 7003）

可吸收螺釘在髁突矢狀骨折中的應(yīng)用

孟凡文1，吳曉亮1，王家偉1，宣志剛1，王麗1，胡開進(jìn)2
（1.解放軍第359醫(yī)院口腔科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710032）

目的：檢驗(yàn)可吸收螺釘作為內(nèi)固定材料手術(shù)治療下頜髁突矢狀骨折（sagittal fractures of the mandibular condyle，SFMC）的效果。方法：實(shí)驗(yàn)組5例單側(cè) SFMC患者采用耳屏前切口，牽引螺釘輔助復(fù)位，可吸收螺釘側(cè)向固定骨折，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行臨床和放射學(xué)檢查、評(píng)價(jià)，平均追蹤隨訪12個(gè)月；對(duì)照組為前期病歷資料記載完整、病情類似、采用鈦螺釘側(cè)向固定治療的 5例 SMFC患者。比較兩組患者術(shù)后 3個(gè)月時(shí)最大開口度、向患側(cè)和健側(cè)側(cè)向運(yùn)動(dòng)度。結(jié)果：所有患者手術(shù)過程和術(shù)后的愈合順利，咬合關(guān)系恢復(fù)良好，兩組中各有1例發(fā)生暫時(shí)性面癱，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，下頜的運(yùn)動(dòng)度基本恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，最大開口度、向患側(cè)和健側(cè)側(cè)向運(yùn)動(dòng)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后即刻 CT檢查提示，兩組患者術(shù)后髁突骨折塊均復(fù)位固定良好，沒有發(fā)生骨折再次移位；術(shù)后 6個(gè)月時(shí)，兩組患者髁突形態(tài)基本恢復(fù)正常，骨折線消失，對(duì)照組高密度內(nèi)固定材料無變化，實(shí)驗(yàn)組低密度內(nèi)固定材料部分被骨質(zhì)取代。結(jié)論:可吸收螺釘作為 SFMC手術(shù)治療的內(nèi)固定材料，可以達(dá)到與鈦螺釘相似的治療效果。但可吸收螺釘可以無害化降解、吸收，避免了二次手術(shù)取出螺釘引起的創(chuàng)傷。

下頜骨骨折；髁突矢狀骨折；手術(shù)治療；可吸收螺釘

下頜髁突矢狀骨折（sagittal fractures of the mandibular condyle，SFMC）是指發(fā)生在髁突頭部，骨折線呈矢狀走行，常伴有升支高度降低和咬合關(guān)系錯(cuò)亂的一種特殊骨折類型，約占髁突骨折的18％～31％［1-2］。對(duì)這類骨折采用保守治療還是手術(shù)治療，一直存在較大的爭(zhēng)議［3］。近年來，隨著對(duì)兩種治療方法效果的長期觀察，越來越多的證據(jù)支持手術(shù)治療，尤其是采用側(cè)向螺釘技術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療SMFC，取得了較好的臨床效果［4-7］。但采用的側(cè)向螺釘多是金屬材質(zhì)，二次手術(shù)取出螺釘會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)造成進(jìn)一步的損害。

髁突是下頜骨承受咀嚼壓力較大的部位，對(duì)內(nèi)固定材料的機(jī)械強(qiáng)度有較高的要求，可吸收材料由于其強(qiáng)度較弱的原因，一直未能單獨(dú)用于SFMC的內(nèi)固定治療。本課題組在前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中成功將可吸收螺釘用于 SMFC內(nèi)固定手術(shù)治療，能否滿足臨床治療的需要，目前尚缺乏相關(guān)研究。本研究的目的是檢驗(yàn)可吸收螺釘作為內(nèi)固定材料臨床治療SFMC的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

實(shí)驗(yàn)組:2012年2月至2014年8月在解放軍第359醫(yī)院和合作單位第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院采用可吸收螺釘作為內(nèi)固定材料手術(shù)治療的 5例單側(cè)SFMC患者，男4例，女1例，年齡30～45歲，3例伴有下頜骨其他部位骨折，2例為單純 SFMC，均伴有中、重度開口受限及不同程度咬合關(guān)系錯(cuò)亂，經(jīng)口腔全景片和螺旋CT冠狀位重建診斷為SFMC，骨折塊向前、下、內(nèi)側(cè)移位。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)均在傷后1～2周內(nèi)完成。對(duì)照組:根據(jù)病歷資料的記載，從上述兩所醫(yī)院 2009年 8月至 2012年 2月的病例中選擇病情與實(shí)驗(yàn)組類似、采用鈦螺釘作為內(nèi)固定材料的5例單側(cè) SFMC患者，男4例，女1例，手術(shù)也在傷后1～2周內(nèi)完成。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，采用耳屏前入路，顯露顳下頜關(guān)節(jié)囊外側(cè)面，“T”形切開顯露關(guān)節(jié)下腔，向下延伸切開并剝離髁突頸殘端外側(cè)骨膜，向下牽拉下頜升支，在其前內(nèi)方尋找移位的髁突游離端，適當(dāng)剝離顯露關(guān)節(jié)后斜面，在該處植入一自攻鈦螺釘，余留約5 mm尾部顯露在外，以便夾持、牽引骨折塊，由于其主要作用為牽引，我們稱它為牽引螺釘（圖1a）；不剝離翼外肌附麗，清理骨折線部位的血腫及肉芽組織，用血管鉗夾持住牽引螺釘，并在骨膜剝離子的輔助下將髁突骨折塊復(fù)位（圖1b）；頜間牽引維持咬合關(guān)系在傷前狀態(tài)，穩(wěn)定已復(fù)位的骨折塊，從髁突殘端的外側(cè)穿過骨折線向髁突骨折塊的內(nèi)側(cè)制備2條內(nèi)固定螺釘?shù)尼數(shù)溃▓D1c），一條垂直于髁突骨折線方向，另一條平行于髁突內(nèi)外長軸方向；對(duì)照組測(cè)深后2條釘?shù)纼?nèi)各植入直徑2 mm、長度16～18 mm鈦螺釘（Synthes公司，瑞士），實(shí)驗(yàn)組 2條釘?shù)纼?nèi)各植入直徑2 mm、長度16～18 mm、成分為聚左乳酸（PLLA）的可吸收螺釘（他喜龍公司，日本）（圖1d）。取出髁突骨折塊后斜面上的牽引螺釘，復(fù)位或修復(fù)關(guān)節(jié)盤，對(duì)位縫合關(guān)節(jié)囊，分層關(guān)閉軟組織切口。伴下頜骨其他部位骨折的按堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定原則同期進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)畢患者清醒前拆除頜間牽引，術(shù)后半流質(zhì)飲食1～2周，早期進(jìn)行下頜功能鍛煉。

圖1 可吸收螺釘治療髁突矢狀骨折手術(shù)過程

1.3 臨床和放射學(xué)檢查

臨床檢查:術(shù)前，術(shù)后1、3、6個(gè)月分別檢查咬合關(guān)系，最大開口度、向患側(cè)和健側(cè)側(cè)向運(yùn)動(dòng)度，有無關(guān)節(jié)彈響、疼痛，有無面癱及面癱持續(xù)時(shí)間，術(shù)中觀察螺釘有無斷裂，髁突是否發(fā)生繼發(fā)骨折，有無難以控制的大出血，術(shù)后傷口愈合情況等。放射學(xué)檢查:術(shù)前，術(shù)后即刻、3個(gè)月、6個(gè)月分別行口腔全景片與CT檢查，觀察髁突形態(tài)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 18.0軟件包，采用兩樣本t檢驗(yàn)比較兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的最大開口度及向患側(cè)和健側(cè)側(cè)向運(yùn)動(dòng)度，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪觀察7～24個(gè)月（平均12個(gè)月）。所有患者術(shù)中未發(fā)生螺釘斷裂或髁突繼發(fā)骨折，也沒有發(fā)生難以控制的大出血。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，兩組中各有1例發(fā)生暫時(shí)性手術(shù)側(cè)額紋變淺，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。兩組患者術(shù)前均存在中、重度張口受限，側(cè)方運(yùn)動(dòng)度減少，咬合關(guān)系錯(cuò)亂；術(shù)后1個(gè)月，咬合關(guān)系基本恢復(fù)至傷前咬合狀態(tài)，下頜運(yùn)動(dòng)度基本恢復(fù)正常；術(shù)后 3個(gè)月咬合關(guān)系無明顯變化，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛，無關(guān)節(jié)彈響，最大張口度、向患側(cè)運(yùn)動(dòng)度、向健側(cè)運(yùn)動(dòng)度兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）；術(shù)后6個(gè)月的復(fù)查結(jié)果與術(shù)后3個(gè)月情況無明顯差異。

術(shù)前CT檢查提示兩組患者均存在髁突骨折塊向前下內(nèi)側(cè)移位，口腔全景片提示傷側(cè)髁突高度降低；術(shù)后即刻 CT提示兩組患者髁突骨折塊均基本恢復(fù)到解剖位置，骨折線清晰可見，對(duì)照組髁突內(nèi)有高密度金屬內(nèi)固定材料影像，實(shí)驗(yàn)組髁突內(nèi)有低密度內(nèi)固定材料影像；術(shù)后 3個(gè)月時(shí)兩組患者髁突骨折塊均無再次移位，髁突骨折線依稀可辨；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者髁突形態(tài)基本恢復(fù)正常，骨折線消失，對(duì)照組高密度內(nèi)固定材料無變化，實(shí)驗(yàn)組低密度內(nèi)固定材料密度略增高，見圖 2。所有患者手術(shù)瘢痕在6個(gè)月后均平整，患者對(duì)治療結(jié)果滿意。

表1 術(shù)后3個(gè)月兩組間下頜運(yùn)動(dòng)度的比較n=5±s，mm

表1 術(shù)后3個(gè)月兩組間下頜運(yùn)動(dòng)度的比較n=5±s，mm

組別 最大開口度 向患側(cè)運(yùn)動(dòng)度 向健側(cè)運(yùn)動(dòng)度實(shí)驗(yàn)組38.96±2.19 5.88±1.21 5.66±1.02對(duì)照組 39.40±2.05 5.80±1.77 5.28±1.25 t值-0.328 0.083 0.524 P值0.751 0.936 0.615

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)是人體最為復(fù)雜、精細(xì)的關(guān)節(jié)之一，發(fā)生SFMC后，保守治療無法恢復(fù)遭破壞的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，常遺留較嚴(yán)重的后遺癥，如下頜運(yùn)動(dòng)異常、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響、影像學(xué)檢查髁突形態(tài)異常等［8］。傳統(tǒng)的手術(shù)方法如髁突摘除術(shù)，髁突游離回植復(fù)位術(shù)，鋼絲、微型鈦板+鈦釘內(nèi)固定術(shù)等，會(huì)造成顳下頜關(guān)節(jié)更大的創(chuàng)傷。近年來，側(cè)向鈦螺釘內(nèi)固定技術(shù)使手術(shù)的創(chuàng)傷明顯減少，但仍存在骨折處遺留金屬異物，可能對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)改建和功能運(yùn)動(dòng)造成持續(xù)不良影響［9］。本研究采用可吸收螺釘替代金屬鈦螺釘，不需輔助影響口腔衛(wèi)生和功能的頜間牽引，術(shù)后即刻獲得顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)和功能的改善，隨著骨折的自然愈合和可吸收螺釘?shù)臒o害化降解、吸收，顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)和功能可得到最大限度的恢復(fù)，取得了較好的治療效果。由于不需二次手術(shù)取出螺釘，可吸收螺釘明顯優(yōu)于金屬鈦螺釘。

圖2 冠狀位CT圖像

人類顳下頜關(guān)節(jié)屬于負(fù)重關(guān)節(jié)，在咀嚼運(yùn)動(dòng)中承受著較大的咀嚼壓力，髁突由薄層的皮質(zhì)骨包繞骨小梁疏松排列的松質(zhì)骨組成，骨折固定時(shí)容易發(fā)生繼發(fā)骨折，可吸收性螺釘雖然具有可吸收、無應(yīng)力遮擋等優(yōu)點(diǎn)，但其機(jī)械強(qiáng)度較弱，很少單獨(dú)用于SFMC的手術(shù)治療。本研究之所以獲得臨床治療的成功，與可吸收內(nèi)固定材料的選擇以及手術(shù)方法的改進(jìn)有關(guān)。據(jù)報(bào)道，日本他喜龍公司生產(chǎn)的聚左旋乳酸可吸收性骨內(nèi)固定材料的強(qiáng)度已能滿足下頜骨體部骨折以及下頜升支矢狀劈開（sagittal splitting ramus osteotomy，SSRO）術(shù)后的內(nèi)固定要求［10-11］。課題組專門從該公司訂制直徑2 mm，長度16～18 mm的可吸收螺釘，便于形成髁突骨折處雙皮質(zhì)固定，防止髁突出現(xiàn)繼發(fā)骨折；在釘?shù)赖脑O(shè)計(jì)上，一條垂直于骨折線，一條平行于髁突長軸，兩條之間有一定的夾角，形成自鎖作用，防止骨折再次移位；在固定的方式上采用雙皮質(zhì)固定，而不是拉力螺釘固定，因?yàn)榭晌章葆攷缀鯖]有自攻性，螺釘就位前，必須用配套攻絲預(yù)先制備釘?shù)?。拉力螺釘產(chǎn)生的拉力不能達(dá)到穩(wěn)定固定的要求，會(huì)出現(xiàn)骨折的再次移位，這在我們前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已得到驗(yàn)證。Oki等［12］報(bào)道的2例采用可吸收螺釘內(nèi)固定治療的 SFMC患者，采用拉力螺釘固定方式，由于固定的穩(wěn)定性不足，術(shù)后輔助增加2周頜間牽引治療，嚴(yán)重影響了患者的進(jìn)食、語言及社交能力。

由于受到翼外肌的牽引，SFMC髁突骨折塊常向前、下、內(nèi)側(cè)移位，該骨折塊的復(fù)位以及在固定過程中保持穩(wěn)定是SFMC手術(shù)治療的一個(gè)難點(diǎn)［12-14］，到目前為止，還沒有公認(rèn)的解決辦法。Müller-Richter等［14］采用可吸收螺釘作為內(nèi)固定材料治療3例SFMC患者，為了獲得髁突骨折塊的復(fù)位以及在固定過程中保持穩(wěn)定，先用鈦釘 +鈦板固定骨折塊，然后再用可吸收螺釘固定骨折，最后再取出鈦釘和鈦板，這樣會(huì)造成髁突較大的損傷，甚至發(fā)生繼發(fā)骨折，影響固定的穩(wěn)定性；為了彌補(bǔ)內(nèi)固定的不足，3例手術(shù)治療的SFMC患者，術(shù)后均采用了2周頜間牽引輔助固位。本研究中，我們?cè)诠钦蹓K后斜面上臨時(shí)放置一枚牽引螺釘，不需要過多分離周圍軟組織附麗即可精確控制骨折塊的復(fù)位，并在骨折內(nèi)固定完成前穩(wěn)定骨折塊，確?？晌章葆斞刂呀?jīng)制備好的釘?shù)佬刖臀唬@種技術(shù)為本來很困難的SFMC復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)提供了很好的解決辦法。

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1671-7783（2015）01-0074-03

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南京軍區(qū)面上項(xiàng)目（11MA053）

2014-09-09 ［編輯］何承志