黎秀艷

【摘要】目的：比較經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻空腸管在重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)中應(yīng)用的不良反應(yīng)，為臨床采用更安全的管道鼻飼提供依據(jù)。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將2013年10月-2015年2月入住重癥監(jiān)護(hù)病房的需行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重型顱腦損傷患者80例隨機(jī)分為2組，一組經(jīng)鼻空腸管營養(yǎng)，設(shè)為觀察組；一組經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)，設(shè)為對(duì)照組。記錄兩組腸內(nèi)營養(yǎng)10天內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生率，包括返流、誤吸、腹脹、腹瀉、肺部感染等。結(jié)果：營養(yǎng)支持10天內(nèi)，經(jīng)鼻空腸管組患者的返流、誤吸、肺部感染的發(fā)生率明顯低于經(jīng)鼻胃管組患者。結(jié)論：對(duì)重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持經(jīng)鼻空腸管途徑比經(jīng)鼻胃管途徑更安全、更有效。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)鼻胃管；經(jīng)鼻空腸；重型顱腦損傷

重型顱腦損傷患者常伴吞咽障礙，既可威脅患者氣道安全，導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎，又可造成進(jìn)食量減少，引起營養(yǎng)不良。如果不及時(shí)補(bǔ)充足夠能量，會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重營養(yǎng)不足、免疫功能降低、傷口愈合不良等，并影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)和功能代償。對(duì)于胃腸道功能正常的患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)喂養(yǎng)有多種途徑，但均會(huì)導(dǎo)致多種不良反應(yīng)。本研究旨對(duì)臨床上常用的經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)在重型顱腦損傷患者中的不良反應(yīng)作一比較，以便為臨床提供較好的喂養(yǎng)效果。

1 臨床資料

選自2013年10月至2015年2月在東陽市人民醫(yī)院收治的重型顱腦損傷伴昏迷患者80例，其中，男45例，女35例，年齡22～66歲，平均（43.0±10.6）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間>14天；（2）格拉斯哥評(píng)分（GCS）≤8分；（3）排心、肺、肝、腎臟等重要臟器器質(zhì)性病變，無糖尿病及其余影響營養(yǎng)吸收和代謝疾病。均與患者家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者隨機(jī)分為經(jīng)鼻空腸管組和經(jīng)鼻胃管組，每組40例，兩組在年齡、性別和GCS評(píng)分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 置管及喂養(yǎng)方法

觀察組使用帶導(dǎo)絲的鼻空腸管，長(zhǎng)度120cm，插管前10min肌注或靜脈注射甲氧氯普胺10mg，采用常規(guī)插胃管方法插入胃內(nèi)后，注入200ml生理鹽水或空氣，再送管，直到管道外端外露10cm，拔出導(dǎo)絲，固定于耳垂部。12h后行床邊x線腹部平片，確認(rèn)管端位置。如在胃腔內(nèi)，則重新插入或在胃鏡引導(dǎo)下插入空腸。對(duì)照組采用12號(hào)復(fù)爾凱鼻胃管插入胃內(nèi)固定。兩組患者均在入院72h內(nèi)給予鼻飼能全力。通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注，輸注速度為120ml/h，溫度為37℃～40℃，鼻飼前床頭抬高30°～45°，每4h回抽胃內(nèi)容物評(píng)估胃潴留。鼻飼首次劑量500ml，次日逐漸增加，第3天達(dá)到1500ml。

2.2 觀察指標(biāo)

（1）返流：鼻飼中或鼻飼后胃腸內(nèi)食物經(jīng)食管、口腔、鼻腔排出；（2）誤吸：患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難或咳出類似營養(yǎng)液樣痰；（3）腹脹：鼻飼2h后以患者主訴為主，或腹圍較鼻飼前明顯增加；（4）腹瀉：每日大便次數(shù)大于3次，或每日大便量大于200g：（5）肺部感染：體溫升高，炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白或降鈣素原）大于正常，胸片有感染灶。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用Fishers確切概率檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組營養(yǎng)支持10天內(nèi)，不良反應(yīng)經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，觀察組返流、誤吸、肺部感染方面發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差

4.1 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用

根據(jù)營養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床上可分為通過靜脈途徑的腸外營養(yǎng)支持（Parenteralnutrition，PN）和通過喂養(yǎng)管途徑的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（Enteral nutrition，EN）兩種方法。美國的一項(xiàng)對(duì)919例康復(fù)期卒中患者的前瞻性、多中心隊(duì)列研究顯示，在康復(fù)機(jī)構(gòu)接受照料的中、重度卒中患者中，管飼營養(yǎng)支持可有效改善患者的營養(yǎng)狀況以及運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能。與腸外營養(yǎng)比較，腸內(nèi)營養(yǎng)至少有三方面優(yōu)點(diǎn)：（1）具有刺激腸道蠕動(dòng)，刺激胃腸激素分泌，保護(hù)胃腸黏膜屏障，減少腸源性感染發(fā)生的優(yōu)勢(shì)；（2）營養(yǎng)全面均衡，符合生理，相對(duì)不易引起血糖升高；（3）在降低住院費(fèi)用方面較腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢(shì)。

4.2 經(jīng)鼻空腸管營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

經(jīng)鼻胃管鼻飼簡(jiǎn)便易行，符合生理狀態(tài)，不需常規(guī)x線片確認(rèn)，其缺點(diǎn)是有返流和誤吸的危險(xiǎn)。經(jīng)鼻空腸管主要實(shí)用于胃腸運(yùn)動(dòng)障礙的患者。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年在針對(duì)危重癥患者營養(yǎng)指導(dǎo)意見中推薦：對(duì)重癥顱腦損傷患者，宜選擇經(jīng)空腸管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。2010年國外一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究也表明，重型顱腦損傷患者24h內(nèi)鼻腸管喂養(yǎng)優(yōu)于鼻胃管喂養(yǎng)，不僅營養(yǎng)效率高，肺炎發(fā)生率也低。雖然經(jīng)胃管喂養(yǎng)簡(jiǎn)便易行，但是經(jīng)胃管喂養(yǎng)比經(jīng)小腸喂養(yǎng)更容易導(dǎo)致返流、誤吸及吸入性肺炎，故多數(shù)醫(yī)師傾向于選擇小腸內(nèi)喂養(yǎng)。與本研究一致，兩組患者喂養(yǎng)10d內(nèi)并發(fā)癥比較，在返流、誤吸、肺部感染方面，經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)顯著優(yōu)于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)。

4.3 腸內(nèi)營養(yǎng)操作注意事項(xiàng)異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

4 討論

長(zhǎng)期臥床并進(jìn)行管飼喂養(yǎng)患者的前瞻性交叉研究表明，泵注組比重力滴注組安全性提高，嘔吐、返流、腹瀉、和吸入性肺炎的發(fā)生率低。專家推薦：床頭抬高≥30°，容量應(yīng)該從少到多，速度應(yīng)該從慢到快。在條件允許的情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。每4小時(shí)用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道。