趙相宜, 吳小蔚, 劉迎迎, 張黎明, 宋海臣

陰莖延長術(shù)后陰莖勃起角度異常的修復(fù)

趙相宜, 吳小蔚, 劉迎迎, 張黎明, 宋海臣

目的 探討陰莖延長術(shù)后陰莖勃起角度異常的修復(fù)方法及療效。方法 針對陰莖延長術(shù)后陰莖勃起角度異常的17例患者，根據(jù)磁共振成像(MRI)檢查陰莖懸韌帶殘端情況，采用不同的手術(shù)方法進行治療。結(jié)果 所有患者均獲隨訪6個月至9年。其中，10例陰莖延長術(shù)后陰莖懸韌帶殘端明顯可見者，采用陰莖懸韌帶直接縫合法；7例陰莖延長術(shù)后陰莖懸韌帶殘端粘連或纖維化者，采用脫細胞異體真皮基質(zhì)補片懸吊法。兩組患者術(shù)后陰莖勃起角度均明顯增大，常態(tài)及勃起狀態(tài)下陰莖長度無明顯變化。隨訪發(fā)現(xiàn)1例陰莖懸韌帶殘端不明顯患者于術(shù)后3年復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)后得到改善。本組無一例發(fā)生補片外漏或移位。隨訪患者及其伴侶的性生活質(zhì)量有明顯改善。結(jié)論 根據(jù)患者陰莖延長術(shù)后勃起角度異常病史及相關(guān)檢查，選擇不同術(shù)式進行治療，可獲得較為滿意的效果。

陰莖延長術(shù)； 勃起角度； 脫細胞真皮基質(zhì)； 修復(fù)

陰莖懸韌帶松解術(shù)即陰莖延長術(shù),是目前矯正先天性或后天性陰莖短小最常用的術(shù)式。目前，對該術(shù)式的爭議主要圍繞陰莖深懸韌帶離斷的程度[1]。據(jù)文獻報道[2-4]，不同離斷程度對陰莖延長術(shù)后陰莖勃起穩(wěn)定性的影響均不顯著。然而，我們在臨床工作中遇到許多陰莖延長術(shù)后陰莖勃起角度下降，導(dǎo)致陰莖干“上舉”困難的患者。自2005年1月開始，我們對收治的17例患者采用不同的治療方法，取得了較為滿意的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共17例患者。年齡25～42歲；未婚2例，已婚15例。均因陰莖短小曾于我科行陰莖延長術(shù)，其中陰莖懸韌帶殘端明顯可見者10例，勃起角度(65±10)°，陰莖長度常態(tài)下為6.3～9.1 cm，勃起時為9.0～11.3 cm。陰莖懸韌帶殘端粘連或纖維化患者7例，勃起角度(68±10)°，陰莖長度在常態(tài)下為6.1～8.7 cm，勃起時為8.8～12.1 cm。兩組間無明顯差異，患者均述性交困難或性交痛。

2 手術(shù)方法

測量術(shù)前患者的勃起角度，給予患者視聽刺激，待患者自覺勃起狀態(tài)最佳時囑咐患者保持直立，采用陰莖勃起測量器測量勃起角度，該角度指陰莖腹側(cè)與地面垂直線的夾角。行磁共振成像(MRI)檢查，明確患者陰莖懸韌帶殘端的解剖位置、走行及形態(tài)。根據(jù)檢查結(jié)果，確定手術(shù)方式。

2.1 陰莖懸韌帶殘端的修復(fù) 采用陰莖懸韌帶直接縫合法。全身麻醉后，給予患者陰莖海綿體內(nèi)注射罌粟堿30 mg，以維持患者陰莖勃起狀態(tài)。用亞甲藍于原陰莖延長術(shù)切口處設(shè)計一倒“U”形切口；沿設(shè)計線切開皮膚、皮下脂肪及陰莖淺筋膜后，結(jié)合MRI檢查結(jié)果，找到陰莖懸韌帶的殘端，用4-0尼龍線將兩側(cè)殘端縫合。若只可見陰莖側(cè)的懸韌帶殘端，則將其與恥骨聯(lián)合上緣骨膜縫合。倒“Y”形縫合皮膚切口。術(shù)后放置引流管,并適當用紗布加壓包扎。

2.2 陰莖深懸韌帶殘端粘連或纖維化的修復(fù) 采用脫細胞異體真皮基質(zhì)(ADM,北京清源偉業(yè)生物制品有限公司生產(chǎn))補片懸吊法。ADM大小一般選用4.0 cm×6.0 cm。將兩塊補片修剪為4.0 cm×3.0 cm的矩形。全身麻醉后，給予患者陰莖海綿體內(nèi)注射罌粟堿30 mg，以維持患者陰莖勃起的狀態(tài)。沿原陰莖延長術(shù)切口線，于恥骨聯(lián)合處依次切開皮膚、皮下脂肪、陰莖淺筋膜及陰莖深筋膜，顯露陰莖海綿體白膜。將兩塊補片1/2段重疊縫合在一起，形成“Y”形，“Y”形上端分別縫合固定于兩側(cè)陰莖海綿體白膜上，下端用6-0尼龍線縫合于恥骨聯(lián)合上緣骨膜上，形成“吊橋樣”結(jié)構(gòu);縫合皮膚切口，術(shù)后放置引流管,并適當加壓包扎。

2.3 術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素2～3 d，預(yù)防感染；術(shù)后2 d，拔除引流管并更換敷料；留置導(dǎo)尿管3 d，3個月內(nèi)避免性生活。

3 結(jié)果

本組共17例患者，均獲隨訪6個月至9年。其中，10例陰莖懸韌帶殘端明顯可見的患者，術(shù)后陰莖勃起角度為(100±15)°，陰莖長度未發(fā)生明顯變化，常態(tài)下6.4～9.0 cm,勃起時8.5～11.7 cm；7例陰莖深懸韌帶殘端粘連或纖維化患者，術(shù)后陰莖勃起角度為(109±15)°，陰莖長度未發(fā)生明顯變化，常態(tài)下6.3～8.7 cm,勃起時9.0～12.2 cm。隨訪早期，無陰莖勃起角度異常復(fù)發(fā)患者。遠期隨訪，1例于3年后陰莖勃起角度異常，經(jīng)再次手術(shù)后得到改善。本組無一例發(fā)生補片外漏或移位。隨訪患者及其伴侶，性生活質(zhì)量明顯改善。

4 典型病例

患者男性，27歲。2006年1月,因陰莖短小，曾在我科行陰莖海綿體延長術(shù)，術(shù)中離斷全部陰莖淺懸韌帶及3/4陰莖深懸韌帶。術(shù)前陰莖長度常態(tài)下4.3 cm,勃起時7.8 cm。術(shù)后陰莖常態(tài)下6.7 cm,勃起時10.4 cm。自2008年2月，因陰莖勃起角度異常，在我科行陰莖勃起角度異常矯正術(shù)，術(shù)前陰莖勃起角度為68°，陰莖長度常態(tài)下4.5 cm,勃起時10.4 cm。術(shù)前行MRI檢查，可見患者陰莖懸韌帶殘端，故行陰莖懸韌帶直接縫合法。術(shù)后1個月,患者勃起角度為92°，陰莖長度無明顯變化。見圖1。

圖1 陰莖勃起角度異常矯正手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.MRI示陰莖懸韌帶殘端情況 c.術(shù)中可見陰莖懸韌帶殘端 d.術(shù)后即刻 e.術(shù)后1個月

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of abnormal erectile angle. a. preview. b. the condition of penile suspensory ligament stump based on MRI. c. intraoperative view of penile suspensory ligament stump. d. postview at once. e. postview at 1 month.

5 討論

目前，關(guān)于陰莖延長術(shù)后手術(shù)效果的指標，大多局限于陰莖延長的長度，而對于陰莖勃起的“穩(wěn)定性”均述為影響不明顯，但大多缺乏實驗或隨訪證據(jù)。陰莖勃起的“穩(wěn)定性”包括血流動力學(xué)的穩(wěn)定性及結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，而結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性指陰莖勃起后是否有明顯的下垂或者擺動，因此，陰莖勃起角度可作為反應(yīng)陰莖穩(wěn)定的指標[5]。以往曾有對陰莖延長術(shù)后陰莖勃起角度異常的報道[6]，但關(guān)于如何修復(fù)，鮮有報道。有調(diào)查表明,正常男性的勃起角度應(yīng)≥90°[7]，該值可作為勃起角度是否正常的一個參考。對于癥狀明顯及有需求的患者，可進行手術(shù)治療。

5.1 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇 陰莖延長術(shù)后陰莖勃起角度<90°，且自覺有性交困難或影響性生活質(zhì)量者。術(shù)前行MRI檢查，明確陰莖懸韌帶殘端位置，對于殘端明顯可見者，采取陰莖懸韌帶直接縫合法；對于殘端明顯粘連或纖維化者，采取脫細胞異體真皮基質(zhì)補片法。

5.2 陰莖延長術(shù)后陰莖勃起角度異常的病因分析 陰莖由外向內(nèi)依次為皮膚、陰莖淺筋膜(Dartos筋膜)、陰莖深筋膜(Buck筋膜)及白膜。陰莖懸韌帶分為陰莖淺懸韌帶及陰莖深懸韌帶。陰莖淺懸韌帶為腹前壁淺筋膜深層(Scarpa筋膜)的延續(xù)，由下腹部皮下淺筋膜深層向下延續(xù)至陰莖轉(zhuǎn)折處的Buck筋膜。陰莖深懸韌帶呈三角形，一端附著在恥骨聯(lián)合前面下半部，一端移行于Buck筋膜及白膜[8]。陰莖勃起的機制十分復(fù)雜，包括陰莖增粗、增長及角度增大等變化。關(guān)于陰莖勃起角度的形成機制，目前尚缺乏認識。據(jù)文獻報道,陰莖勃起角度主要由游離段陰莖干尺寸、陰莖海綿體內(nèi)壓力、陰莖固定段海綿體角度以及海綿體白膜的纖維分布共同決定[9]。陰莖延長術(shù)的原理為離斷陰莖懸韌帶，即破壞陰莖背根部的結(jié)構(gòu)，將固定的陰莖海綿體段變?yōu)橛坞x的海綿體段。游離海綿體段增加及陰莖背根部懸吊系統(tǒng)的破壞，是導(dǎo)致陰莖勃起角度降低的最主要原因。Hoznek等[10]通過尸體解剖及形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),陰莖深懸韌帶是參與陰莖勃起過程中最主要的支撐物。劉彥龍等[11]通過MRI及相關(guān)軟件，對陰莖短小患者進行了陰莖深懸韌帶的三維重建。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰莖深懸韌帶具有懸吊陰莖海綿體和防止陰莖勃起后擺動及下垂的功能。目前，對陰莖勃起角度異常的修復(fù)大多圍繞陰莖懸韌帶進行，這也說明了陰莖懸韌帶對陰莖有牽拉的作用[12]。因此,矯正陰莖勃起角度異常的關(guān)鍵在于恢復(fù)陰莖懸韌帶的懸吊功能。

5.3 ADM補片在矯正陰莖勃起角度異常中的應(yīng)用 在矯正陰莖懸韌帶殘端不明顯的陰莖勃起角度異常的患者時，應(yīng)用合適的材料替代陰莖懸韌帶的懸吊作用是手術(shù)成功的關(guān)鍵。ADM補片是一種經(jīng)過組織工程技術(shù)處理后可避免排斥反應(yīng)的同種異體皮膚支架材料。ADM補片具有來源廣泛、生物組織相容性好等優(yōu)點[13]?？箯埩嶒灡砻鱗14]，ADM補片具有較高的抗張力性及良好的柔韌性，因此可以滿足懸吊的張力要求，并且易于塑形及固定。我們首次將ADM補片應(yīng)用于陰莖勃起角度異常的修復(fù)，得到了較為滿意的效果。筆者認為：⑴不同于其他自體移植材料，ADM補片柔軟，易于塑性及固定。⑵移植后的吸收率較低，一般在10%～15%，維持效果較為穩(wěn)定持久。⑶抗張力性好，能夠替代陰莖懸韌帶的懸吊作用。但對于ADM補片的遠期轉(zhuǎn)歸，尚無完整的隨訪資料及基礎(chǔ)實驗研究，因此，需要進行進一步地研究。5.4 手術(shù)注意事項 ⑴術(shù)前應(yīng)在患者陰莖完全勃起的狀態(tài)下，測量患者陰莖的勃起角度，并做MRI檢查，以明確患者陰莖懸韌帶殘端的位置，為選擇術(shù)式提供依據(jù)。⑵由于陰莖延長術(shù)時離斷了陰莖懸韌帶，因此，陰莖懸韌帶殘端易粘連、纖維化或者回縮，一般難以找到。我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，陰莖延長術(shù)后1年以內(nèi)的患者，其陰莖懸韌帶殘端較容易找到，在選擇術(shù)式時亦可將手術(shù)后時間與MRI結(jié)果結(jié)合起來作為依據(jù)。⑶該手術(shù)要在患者陰莖完全勃起狀態(tài)下進行，以便使陰莖勃起時的角度達到正常，否則易造成陰莖勃起后角度過大，患者出現(xiàn)性交疼痛等癥狀。⑷手術(shù)切口選擇原陰莖延長術(shù)切口，以盡量減少瘢痕的產(chǎn)生。

目前，關(guān)于陰莖延長術(shù)后陰莖勃起角度異常的報道較缺乏，且鮮有文獻報道如何矯正。我們總結(jié)了臨床工作中經(jīng)驗，根據(jù)不同患者的陰莖懸韌帶殘端情況，為如何矯正陰莖勃起角度異常提供了新的術(shù)式及思路，并達到了較好的治療效果，具有較好的臨床指導(dǎo)意義，值得推廣應(yīng)用。

[1] 趙永斌, 張利朝. 陰莖缺損的治療進展[J]. 中華男科學(xué)雜志, 2011,17(10):930-934.

[2] Shaeer O, Shaeer K, el-Sebaie A. Minimizing the losses in penile lengthening:“ V-Y half-skin half-fa t advancement flap” and “ T-closure” combined with severing the suspensory ligament [J]. J Sex Med, 2006,3(1):155-160.

[3] Colombo F, Casarico A. Penile enlargement[J]. Curr Opin Urol, 2008,18(6):583-588.

[4] 龍 云, 朱 輝, 崔永言, 等. 陰囊皮瓣結(jié)合陰莖延長術(shù)修復(fù)陰莖部分缺損[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2010,90(20):1408-1410.

[5] Viswaroop B, B A, Gopalakrishnan G. Evaluating erectile dysfunction: oral sildenafil versus intracavernosal injection of papaverine[J]. Natl Med J India, 2005,18(6):299-301.

[6] Vardi Y, Har-Shai Y, Gil T, et al. A critical analysis of penile enhancement procedures for patients with normal penile size:surgical techniques, success, and complications [J]. Eur Urol, 2008,54(5):1042-1050.

[7] 張敏建, 翟芳同, 周 志, 等. 福建省正常男性及勃起功能障礙患者陰莖勃起角度值的研究[J]. 中國男科學(xué)雜志, 2003,17(3):160-163.

[8] 李 俊, 黃 健, 虞湘才. 陰莖懸韌帶及其周圍組織器官的局部解剖[J] . 臨床泌尿外科雜志, 2008,23(6):409-411.

[9] 王洪一, 陶 靈, 陳 亮, 等. 懸韌帶松解陰莖延長術(shù)后延長長度預(yù)測模型的建立和驗證[J]. 中華整形外科雜志, 2011,27(6):427-431.

[10] Hoznek A, Rahmouni A, Abbou C, et al. The suspensory ligament of the penis: an anatomic and radiologic description[J]. Surg Radiol Anat, 1998,20(6):413-417.

[11] 劉彥龍, 季渝軍, 王洪一, 等. 基于MRI的陰莖深懸韌帶及毗鄰結(jié)構(gòu)的三維重建[J]. 中華整形外科雜志, 2012,28(6):436-439.

[12] Li CY, Agrawal V, Minhas S, et al. The penile suspensory ligament:abnormalities and repair[J]. BJU Int, 2007,99(1):117-120.

[13] 任 燁, 鄧辰亮, 楊松林. 脫細胞真皮基質(zhì)在整形外科領(lǐng)域的研究及應(yīng)用進展[J]. 中國美容整形外科雜志, 2014,25(8):474-478.

[14] 徐 祥. 脫細胞真皮基質(zhì)臨床研究及應(yīng)用進展[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程, 2014,21(3):396-398.

Repair of abnormal penile erection angel after penile elongation

ZHAOXiang-yi,WUXiao-wei,LIUYing-ying,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To discuss the repair method and clinical curative efficacy of abnormal penile erection angel after penile elongation. Methods Seventeen cases repaired by different methods according to the condition of penile suspensory ligament stump based on the magnetic resonance imaging (MRI) examination. Results Follow-up was performed for 6 months to 9 years on 17 cases. Based on MRI, 10 patients′ penile suspensory ligament stump was visible, so we directly sutured penile suspensory ligament stump; 7patients′ penile suspensory ligament stump was adhesion or fibrotic, we used acellular dermal matrix suspension method. The penile erection angels of patients in two groups were increased and the length in flaccid or erection state remained constant. During the following up, one patient recurred after three years, and was improved after reoperation. There was no displacement or exposure of ADM. All the patients and their spouses were satisfied or quite satisfied with sexual intercourse activity. Conclusion By choosing different repair methods based on the operation history and MRI, we get satisfied results.

Penile elongation; Erection angel; Acellular dermal matrix; Repair

430060 湖北 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院 整形外科 第一作者：趙相宜(1991-)，女，湖北荊州人，醫(yī)師，碩士. 通信作者：吳小蔚，430060，武漢大學(xué)人民醫(yī)院 整形外科，電子信箱: 904949860@qq.com

會陰成形

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.005

R713.2

A

1673-7040(2015)09-0527-04

2015-07-08)