汪 軍, 姜會慶, 于 攀

眼輪匝肌肌皮瓣修復(fù)鼻眶部腫瘤切除后皮膚軟組織缺損

汪 軍, 姜會慶, 于 攀

目的 探討應(yīng)用上瞼眼輪匝肌肌皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)同側(cè)鼻眶部腫物切除后皮膚軟組織缺損的效果。方法 本組共11例患者。年齡60～75歲；腫物位于鼻眶部。其中，基底細(xì)胞癌7例，鱗狀細(xì)胞癌4例。腫物擴大切除后創(chuàng)面為2.0 cm×3.0 cm～2.5 cm×4.0 cm。應(yīng)用同側(cè)上瞼眼輪匝肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)腫瘤切除后皮膚軟組織缺損，切取皮瓣面積為1.0 cm×5.0 cm～1.5 cm×4.0 cm。結(jié)果 11例患者的上瞼眼輪匝肌肌皮瓣完全成活，肌皮瓣色澤與周邊皮膚相一致，術(shù)后供瓣側(cè)瞼裂無閉合不全及眼瞼外翻畸形。結(jié)論 該方法適用于老年患者鼻根部腫瘤切除后較小范圍的皮膚軟組織缺損修復(fù)，術(shù)后功能及效果均較滿意。

眼瞼； 眼輪匝肌肌皮瓣； 皮膚腫瘤； 皮膚缺損

鼻眶部位于面部中央，對該部位皮膚軟組織腫瘤切除后而致組織缺損的修復(fù)，采用不同的方法會對其容貌影響較大。既往有應(yīng)用游離皮片移植、皮膚軟組織擴張術(shù)、顴面部皮瓣轉(zhuǎn)移等手術(shù)方法，但均有手術(shù)部位多、時間長、損傷重等缺點。老年患者易發(fā)生皮膚惡性腫瘤[1-3]，且多數(shù)患者伴有上瞼皮膚松垂。為達到既能修復(fù)切除腫瘤后的皮膚缺損創(chuàng)面，又具有糾正上瞼皮膚松垂的整形效果，自2011年11月至2014年11月，我們采用上瞼眼輪匝肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻眶部腫瘤患者11例，取得了較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共11例患者。男性5例，女性6例；年齡60～75歲。鼻眶部腫瘤均為單側(cè)，其中基底細(xì)胞癌7例，鱗狀細(xì)胞癌4例。腫物大小為1.0 cm×1.0 cm～0.5 cm×1.5 cm?；颊呔陂T診行腫物切除術(shù)，并做病理檢查確診。因切緣有腫瘤細(xì)胞殘留，故入院擬行擴大切除術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 腫物擴大切除

采用0.5%利多卡因(含1∶20萬腎上腺素)行局部浸潤麻醉。距腫物緣0.5～1.0 cm處做環(huán)形切口，于骨膜表面將腫物完全切除；腫物擴大切除后的創(chuàng)面大小為2.0 cm×3.0 cm～2.5 cm×4.0 cm。采用電凝止血，其創(chuàng)面用生理鹽水沖洗干凈后待轉(zhuǎn)移上瞼眼輪匝肌肌皮瓣修復(fù)。

2.2 上瞼眼輪匝肌肌皮瓣的設(shè)計

在距上瞼緣0.7 cm處設(shè)計皮瓣下線，根據(jù)鼻眶部腫瘤切除后皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的大小，利用上瞼松垂“多余” 的皮膚，設(shè)計上瞼肌皮瓣的寬度，以術(shù)后不發(fā)生瞼裂閉合不全為度；皮瓣蒂應(yīng)位于內(nèi)眥垂線的內(nèi)上方，以利于皮瓣形成后向鼻眶側(cè)轉(zhuǎn)移。局部浸潤麻醉后，切開皮膚、眼輪匝肌，于瞼板淺層分離形成肌皮瓣，皮瓣面積為1.0 cm×5.0 cm～1.5 cm×4.0 cm，長寬比為4∶1～5∶1；將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)修復(fù)鼻眶部皮膚軟組織缺損。供瓣區(qū)常規(guī)按重瞼成形術(shù)式縫合。皮瓣轉(zhuǎn)移后，早期血運良好，后期因眼瞼腫脹壓迫可致皮瓣遠(yuǎn)端有輕度瘀血，應(yīng)采取輕度加壓包扎處理，瘀血可消退。對另一側(cè)上瞼皮膚松垂明顯者，應(yīng)根據(jù)患者的意愿，同時行上瞼松垂皮膚的切除整形術(shù)矯正，以改善容貌。

3 結(jié)果

本組共11例患者。其轉(zhuǎn)移的上瞼眼輪匝肌肌皮瓣完全成活，轉(zhuǎn)移皮瓣的色澤與周邊皮膚相一致，術(shù)后供瓣側(cè)瞼裂無閉合不全及外翻發(fā)生；隨訪6～12個月，轉(zhuǎn)移皮瓣色澤良好，腫瘤無復(fù)發(fā)，瞼裂閉合自如，效果滿意。

4 典型病例

患者女性，67歲。因“左眼鼻區(qū)腫物5年，生長加快8個月”入院?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻眶部有一芝麻大小的腫物，且腫物逐漸增大。8個月前腫物生長加快至黃豆大小，入院前6 d在門診行手術(shù)切除，術(shù)后病理示基底細(xì)胞癌，因一側(cè)切緣可見癌細(xì)胞，故入院進一步治療。查體：左側(cè)鼻眶部近內(nèi)眥處可見腫物切除后的切口約2.0 cm，縫線6針尚未拆除；切口周邊皮膚呈輕度紅腫，無分泌物。術(shù)前診斷：左鼻眶部基底細(xì)胞癌。術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證，故采用利多卡因局部麻醉下行左鼻眶部腫物擴大切除+同側(cè)上瞼肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，距原腫物切口緣0.5 cm行環(huán)形切口，于骨表面將腫物區(qū)域組織完全切除，切除后創(chuàng)面約1.5 cm×3.0 cm；采用電凝及結(jié)扎止血，于左側(cè)上瞼皮膚松垂處設(shè)計蒂位于內(nèi)眥內(nèi)上方的上瞼眼輪匝肌肌皮瓣約1.0 cm×4.0 cm，切開皮膚及眼輪匝肌，于眶隔淺層將肌皮瓣掀起轉(zhuǎn)移至腫物擴大切除后創(chuàng)面，切口用6-0可吸收線間斷分層縫合固定，供瓣區(qū)止血后用6-0可吸收線按重瞼成形術(shù)切口間斷縫合。手術(shù)順利，術(shù)后眼輪匝肌肌皮瓣早期，遠(yuǎn)端有輕度青紫及水腫，給予適當(dāng)加壓包扎后消退。術(shù)后7 d拆線，切口愈合良好，左瞼裂無閉合不全。術(shù)后常規(guī)病理示：切緣無腫瘤組織殘留。術(shù)后3個月隨訪，左眼上瞼活動自如，瞼裂閉合好，轉(zhuǎn)移的眼輪匝肌肌皮瓣色澤偏暗，與周邊皮膚顏色不一致；術(shù)后6個月，左瞼裂閉合自如，上瞼外側(cè)有輕度的皮膚下垂，轉(zhuǎn)移的眼輪匝肌肌皮瓣色澤與周邊皮膚相似；術(shù)后12個月，左眼上瞼開合正常，眼輪匝肌肌皮瓣色澤良好，與周邊皮膚一致，患者對手術(shù)效果非常滿意(圖1)。

5 討論

對于顏面部的小面積皮膚軟組織缺損，修復(fù)方法較多，而應(yīng)用遠(yuǎn)位皮瓣及游離皮片移植修復(fù)，由于移植組織顏色的差異，多不能取得令人滿意的效果[4-5]。皮瓣由于帶有全層皮膚及皮下組織，血供較好，因此術(shù)后皮膚柔軟、富于彈性、耐磨、抗感染力強、易成活，而且色澤變化少，攣縮變形也小，故采用皮瓣或肌皮瓣帶蒂移位修復(fù)是常用的方法之一。選用與缺損區(qū)皮膚顏色相似或相近的皮膚軟組織瓣進行修復(fù)，供區(qū)不遺留嚴(yán)重繼發(fā)畸形是治療的重要原則，雖然手術(shù)后近期會有切口瘢痕明顯及充血等不足，但遠(yuǎn)期修復(fù)效果較滿意[6-7]。5.1 眼瞼區(qū)眼輪匝肌的應(yīng)用 眼輪匝肌位于皮下組織與瞼板之間，為一環(huán)狀走行的薄層肌肉。肌纖維的走行方向是以瞼裂為中心，環(huán)繞上下瞼及瞼緣走行，分為眶部、眶隔前部和瞼板前部[8]。朱瑞東等[9]研究證實，眼輪匝肌存在多元血供，主要來自頸內(nèi)動脈終末支----眼支及其分支：眶上動脈、滑車上動脈、鼻背動脈、淚腺動脈和頸外動脈系統(tǒng)的面動脈、內(nèi)眥動脈、顳淺動脈中的面橫動脈及額動脈，眶下動脈分支在肌內(nèi)形成豐富的血管吻合網(wǎng)，這些分支相互吻合，形成瞼板前后動脈叢，營養(yǎng)眼瞼的淺、深部組織，為眼輪匝肌蒂皮瓣的成活提供可靠的血供保障。

5.2 手術(shù)切除鼻眶部腫瘤 基底細(xì)胞癌及鱗狀細(xì)胞癌，是人類最高發(fā)的皮膚惡性腫瘤。Huang等[10]回顧研究了1428例中國人皮膚惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)基底細(xì)胞癌所占比例達30.5%，遠(yuǎn)高于其他皮膚惡性腫瘤。鼻部是基底細(xì)胞癌及鱗狀細(xì)胞癌的好發(fā)部位，采用手術(shù)徹底切除是有效的治療方法之一[2，11]。在手術(shù)治療時，既要考慮手術(shù)范圍的安全，也要考慮患者對美觀的要求。對經(jīng)病理確診的病灶，切除范圍應(yīng)包括部分正常組織。有學(xué)者認(rèn)為[3，12]，基底細(xì)胞癌擴大切除范圍為0.5 cm，鱗狀細(xì)胞癌擴大切除范圍為1.0 cm，已達到安全要求。術(shù)后病理檢查切緣未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織殘留；底部切除層次應(yīng)根據(jù)腫瘤向下浸潤情況而定[13]。以不同的邊界切除皮膚軟組織惡性腫瘤，其術(shù)后局部復(fù)發(fā)控制率不同，邊界寬者，局部復(fù)發(fā)控制率為92%，而單純沿腫瘤邊緣切除病灶者僅為63%[14]。本組患者的腫瘤底部均切除至鼻骨表面，并應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)皮膚軟組織缺損，因腫瘤切除較徹底，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

圖1 左鼻眶部基底細(xì)胞癌手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.眼輪匝肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后7 d c,d.術(shù)后3個月 e,f.術(shù)后12個月

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of the left nasal orbital basal cell cancer. a. preview. b. postview at 7 days after transfer of orbicularis oculi myocutaneous flap. c,d. postview at 3 months. e,f. postview at 12 months.

5.3 眼輪匝肌肌皮瓣的優(yōu)點及形成肌皮瓣的注意事項 ⑴上瞼眼輪匝肌肌皮瓣就近取材，肌皮瓣菲薄，色澤與周邊皮膚相近，遠(yuǎn)期效果較移植皮片及皮瓣不易攣縮，美容效果好。⑵老年患者上眼瞼皮膚松垂明顯，肌皮瓣切取面積相對較大，在制作皮瓣時，由于血供的局限性，應(yīng)注意其長寬比例，以防止皮瓣壞死的發(fā)生。眼瞼肌皮瓣的優(yōu)點，在于可以通過肌肉之間血管網(wǎng)而提供足夠的血液供應(yīng)，可將肌皮瓣的長寬比擴大至5∶1[15]。本組肌皮瓣無一例出現(xiàn)缺血、壞死，再次證明其血供的可靠性。術(shù)后早期出現(xiàn)的皮瓣青紫、水腫，與蒂部腫脹血液回流不暢有關(guān)，故術(shù)后對皮瓣區(qū)給予適當(dāng)?shù)貕毫Π?，能有利于血液回流，減輕皮瓣水腫。⑶供瓣區(qū)處理簡單，切口按切開法重瞼成形術(shù)式縫合，重瞼線流暢；切口瘢痕位于上眼瞼重瞼線內(nèi)，美容效果好。⑷肌皮瓣應(yīng)從瞼板表面剝離并形成，蒂部不超過1.5 cm寬，以避免造成眼瞼閉合不全[16]。⑸眼輪匝肌肌皮瓣主要是利用松垂“多余的”上瞼皮膚軟組織制成，對于無上瞼皮膚松垂的患者，不能應(yīng)用該手術(shù)方法，以避免術(shù)后發(fā)生瞼裂閉合不全的嚴(yán)重后果。故本手術(shù)方法只適用于上瞼皮膚松垂的老年患者。

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Repair of soft tissue defect after nasal-orbital tumor resection with orbicularis oculi muscle flap

WANGJun,JIANGHui-qing,YUPan.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing210002,China)

Objective To discuss the curative effect of orbicularis oculi muscle flap on the repair of soft tissue defect after nasal-orbital tumor resection. Methods Eleven cases were from 60 to 75 years old, the tumors were located in the nasal orbital part, including 7 cases of basal cell carcinoma and 4 cases of squamous cell carcinoma. The size of wound after tumor resection ranged from 2.0 cm×3.0 cm to 2.5 cm×4.0 cm. The ipsilateral orbicularis oculi muscle flap from upper eyelid was applied in repairing the skin and soft tissue defect after tumor excision, the length and width of the skin flap was 1.0 cm×5.0 cm～1.5 cm×4.0 cm. Results All orbicularis oculi muscle flaps from the upper eyelid survived completely and the flap color was consistent with the surrounding skin. Postoperative palpebral fissure at the donor site was without dysraphism and deformity of eyelid ectropion. Conclusion Application of orbicularis oculi muscle flap from the upper eyelid in repairing a small range of skin and soft tissue defect after tumor excision of nasal root is a better method for the elder patients.

Eyelid; Orbicularis muscle flap; Cutaneous tumor; Skin defect

210002 江蘇 南京,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 燒傷整形科 第一作者：汪 軍(1964-)，男，江蘇如皋人，碩士，副主任醫(yī)師，副教授.

論 著

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.009

R622

A

1673-7040(2015)09-0539-04

2015-04-30)