倫明輝， 王 雷， 趙 宏

右美托咪定對(duì)臂叢麻醉行斷指再植術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

倫明輝， 王 雷， 趙 宏

目的 觀察右美托咪定對(duì)腋路臂叢神經(jīng)阻滯行斷指再植患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選擇急診斷指再植術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，腋鞘內(nèi)注入0.375%羅哌卡因40 ml，效果確切后，隨機(jī)分為兩組(n=30)：對(duì)照組(C組)和右美托咪定組(D組)。分別給予咪唑安定0.03mg/kg和右美托咪定0.8μg/kg負(fù)荷量，0.4μg/(kg·h) 維持量至術(shù)畢前10min。記錄入室(T0)、臂叢神經(jīng)阻滯后20min(T1)、手術(shù)開始后1h(T2)、術(shù)畢(T3)和術(shù)后24h(T4)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和血糖，并測(cè)血漿皮質(zhì)醇(Cor)和去甲腎上腺素(NE)濃度。 結(jié)果 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均穩(wěn)定，D組在T2、T3時(shí)點(diǎn)，MAP和HR較T0時(shí)點(diǎn)下降(P<0.05)，且低于C組(P<0.05)；在T2、T3和T4時(shí)點(diǎn)兩組患者Cor和NE水平與T0相比降低(P<0.05)，且D組低于C組(P<0.05)；兩組血糖無(wú)明顯差別(P>0.05)。結(jié)論 腋路臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定，能夠抑制斷指再植患者的應(yīng)激反應(yīng)。

右美托咪定； 斷指再植； 臂叢神經(jīng)阻滯； 應(yīng)激反應(yīng)

顯微鏡下行斷指再植是較精細(xì)的手術(shù),要求患者絕對(duì)配合。因臂叢神經(jīng)阻滯操作方便且對(duì)患側(cè)血管有擴(kuò)張作用，故斷指再植術(shù)常采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[1]。但由于創(chuàng)傷應(yīng)激、恐懼手術(shù)及長(zhǎng)時(shí)間保持手術(shù)體位等, 患者會(huì)產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，后者所致血管攣縮是發(fā)生血管危象的原因之一[2]。本研究旨在觀察右美托咪定對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯下行斷指再植患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院自2012-2014年急診在腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行單指斷指再植患者60例，均為銳器傷，受傷時(shí)間≤6 h，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，體質(zhì)量50～80 kg。排除高血壓、糖尿病、竇緩和房室傳導(dǎo)阻滯等患者。隨機(jī)分為右美托咪定組(D組) 30例；對(duì)照組(C組)30例。

1.2 麻醉方法 患者入室后，監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、心率和脈搏氧飽和度；開放靜脈通路，輸注平衡鹽溶液4～6 ml/(kg·h)?；颊呷⊙雠P位，囑患肢呈行軍禮狀，應(yīng)用絕緣針在腋動(dòng)脈上方垂直皮膚進(jìn)針,連接神經(jīng)刺激儀,初始電流為1.0 mA，頻率2 Hz；調(diào)整穿刺針至正中神經(jīng)或尺神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)較明顯肌顫，且電流減小到0.4 mA后，仍能引出預(yù)期的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，被認(rèn)定為位置正確；回抽無(wú)血后，注入0.375%羅哌卡因40 ml。D組在阻滯效果確切后，給予靜脈輸注右美托咪定(批號(hào)：14030332，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，負(fù)荷量0.8 μg/kg，15 min內(nèi)泵完，維持量以0.4 μg/(kg·h)至術(shù)畢前10 min；C組在同時(shí)點(diǎn)給予咪唑安定0.03 mg/kg，之后泵入生理鹽水8 ml/h，維持至術(shù)畢前10 min，作為安慰劑。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入室(T0)、臂叢神經(jīng)阻滯后20 min(T1)、手術(shù)開始后1 h (T2)、術(shù)畢(T3)和術(shù)后24 h(T4)5個(gè)時(shí)點(diǎn)患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和血糖的變化，并抽取靜脈血，用放射免疫法測(cè)血漿皮質(zhì)醇(Cor)，用ELISA法測(cè)去甲腎上腺素(NE)濃度。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者的年齡、體質(zhì)量、性別構(gòu)成比與手術(shù)時(shí)間比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 兩組均基本穩(wěn)定；D組在T2、T3時(shí)點(diǎn)，平均動(dòng)脈壓與T0相比下降(P<0.05)；組間比較：在T2、T3時(shí)點(diǎn)，D組平均動(dòng)脈壓較C組低(P<0.05)，而且D組心率與T0時(shí)點(diǎn)相比，明顯下降(P<0.01)；D組心率較C組低(P<0.05)。見表2。2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的血糖無(wú)明顯變化(P>0.05)；在T2、T3和T4時(shí)點(diǎn)，兩組患者的皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素濃度較T0時(shí)點(diǎn)均下降(P<0.05)，而且D組較C組下降更明顯(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者的臨床資料

組別年齡/歲體質(zhì)量/kg性別(男/女)手術(shù)時(shí)間/minC38.5±11.264.7±7.324/6145.6±28.3D35.6±10.762.8±8.525/5142.4±29.6

3 討論

行斷指再植術(shù)的患者，由于急性創(chuàng)傷所致的疼痛及對(duì)斷指再植能否成功的擔(dān)心，會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)[2]。研究表明，機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)會(huì)興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸，繼而引起應(yīng)激激素釋放增加[3]，造成血管收縮、血液高凝及術(shù)后血管危象。所以，斷指再植成功與否，不僅取決于血管的精確吻合，而且與圍手術(shù)期良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的適當(dāng)調(diào)控都有重要的關(guān)系[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在T1時(shí)點(diǎn)的心率和血壓較T0時(shí)點(diǎn)下降，與臂叢神經(jīng)阻滯后，迅速緩解疼痛等有關(guān)。目前，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果確切后，常規(guī)給予咪唑安定鎮(zhèn)靜(即C組)，本研究顯示C組在各時(shí)點(diǎn)的血壓無(wú)明顯變化；而D組在T2、T3時(shí)點(diǎn)較T0時(shí)點(diǎn)下降。血壓的升高，也是應(yīng)激反應(yīng)較早出現(xiàn)的體征之一。兩組患者心率的變化趨勢(shì)與血壓變化相似，只是D組的心率在T2、T3兩時(shí)點(diǎn)下降的更明顯，這與其激動(dòng)突觸后膜α2-腎上腺受體所致有關(guān)。同時(shí)筆者還觀察到，在T1時(shí)點(diǎn)應(yīng)激激素未見明顯降低，可能與區(qū)域阻滯，只阻斷了外周傷害性刺激所帶來(lái)的疼痛，未能明顯抑制應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。在T2時(shí)點(diǎn)，兩組患者皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素水平較T0時(shí)點(diǎn)均下降，這與給予的靜脈鎮(zhèn)靜藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)[5]。但D組患者較C組患者的應(yīng)激激素水平下降更明顯，這與右美托咪定激動(dòng)突觸前膜α2-腎上腺受體，抑制去甲腎上腺素的分泌，以及與其興奮脊髓內(nèi)受體，抑制神經(jīng)元放電而產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和緩解焦慮等有關(guān)[6]。本研究顯示，兩組患者在T3和T4時(shí)點(diǎn)，應(yīng)激激素水平繼續(xù)下降，這對(duì)斷指再植患者的術(shù)后恢復(fù)，防止血管危象的發(fā)生至關(guān)重要；且D組較C組下降更加明顯，說(shuō)明在臂叢神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上持續(xù)泵入合適劑量的右美托咪定，能夠進(jìn)一步降低圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度。同時(shí)，兩組患者的血糖各時(shí)點(diǎn)與T0比較，均無(wú)明顯變化。這與何焱等[7]研究中未見右美托咪定對(duì)血糖有影響的報(bào)道一致。

表2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

組別T0T1T2T3T4 C(MAP/mmHg)101.4±9.291.8±4.792.6±2.393.6±5.294.0±6.8 D(MAP/mmHg)100.3±8.890.2±5.987.5±3.2*△88.7±6.9*△93.5±7.3 C(HR,次/分)95.5±7.588.9±5.386.6±7.184.8±4.682.2±6.2 D(HR,次/分)94.9±6.289.3±6.066.5±5.8**△69.6±3.2**△78.4±3.7

注：與T0比較，*P<0.05，**P<0.01；與C組比較，△P<0.05

表3 血糖、皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素濃度

組別T0T1T2T3T4 C(血糖,mmol/L)6.7±1.26.5±1.16.6±0.96.4±1.05.8±0.8 D(血糖,mmol/L)6.8±1.16.6±0.96.3±4.06.1±0.95.6±1.0 C(Cor,ng/ml)316.3±29.4303.5±34.6281.3±27.4*279.6±32.0*264.9±31.9* D(Cor,ng/ml)324.5±27.0312.7±28.2228.2±25.6*△217.7±25.9*△234.7±31.7*△ C(NE,pg/ml)87.6±18.279.5±17.473.6±13.8*67.7±14.6*60.8±14.3* D(NE,pg/ml)90.1±19.480.4±18.352.6±12.5*△50.6±12.0*△42.9±11.8*△

注：與T0比較，*P<0.05；與A組比較，△P<0.05

綜上所述，本研究選擇負(fù)荷量0.8μg/kg，繼以0.4μg/(kg·h)維持量，靜脈輸注右美托咪定用于臂叢神經(jīng)阻滯下斷指再植術(shù)的輔助鎮(zhèn)靜。術(shù)中患者安靜且易于喚醒，不影響通氣，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且有效抑制了圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后恢復(fù)。

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Effect of Dexmedetomidine on stress response in patients undergoing finger replantation with brachial plexus block

LUNMing-hui,WANGLei,ZHAOHong.

(DepartmentofAnesthesiology,theCentralHospitalAffiliatedtoShenyangMedicalCollege,Shenyang110024,China)

Objective To observe effect of dexmedetomidine (Dex) on stress in patients undergoing finger replantation with brachial plexus block. Methods Sixty ASA grade Ⅰ～Ⅱ patients undergoing emergency finger replantation were randomly divided into two groups (n=30)：thecontrolgroup(groupC)andtheDexgroup(groupD),patients

axillarybrachialplexusblockwith40mlof0.375%Ropivacaine, 0.03mg/kgmidazolamwasgiveningroupC;whileDexof0.8μg/kgloaddoseand0.4μg/(kg·h)maintenancedoseuntil10minbeforetheendofsurgerywasadministeredingroupD.MAP,HR,bloodglucose,CorandNEweremeasuredatthetimebeforeanesthesia(T0), 20minafterbrachialplexusblock(T1), 1hafterbeginningofoperation(T2),surgerycompletion(T3)and24hafteroperation(T4). Results Hemodynamic parameters in two groups were stable. Compared with T0, MAP and HR at T2, T3 in group D were decreased (P<0.05),anddecreasedcomparedwithgroupC(P<0.05).ComparedwithT0,plasmaconcentrationsofCorandNEatT2,T3andT4intwogroupsweredecreased(P<0.05),andplasmastresshormonesweredecreasedingroupDcomparedwithgroupC(P<0.05).Bloodglucoseintwogroupswerenosignificantdifference(P>0.05). Conclusion Axillary brachial plexus block combined with Dex can effectively restrain stress response in patients undergoing finger replantation.

Dexmedetomidine; Finger replantation; Brachial plexus block; Stress response

110024 遼寧 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 麻醉科 第一作者：倫明輝(1981-)，男，遼寧沈陽(yáng)人，主治醫(yī)師，碩士.

論 著

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.016

R614;R

A

1673-7040(2015)09-0558-03

2015-06-16)