吳仙軍++李付遠(yuǎn)++梅益斌

[關(guān)鍵詞]房室傳導(dǎo)阻滯；室間隔起搏；QRS波；心力衰竭

中圖分類號(hào)：R541文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2015）04_0325_03

doi：103969/jissn1009_816x20150422右室心尖起搏（RVAP），猶如完全性左束支傳導(dǎo)阻滯一樣，由于室間、左室內(nèi)、房室不同步的電-機(jī)械活動(dòng)，造成二尖瓣返流及室內(nèi)分流，導(dǎo)致心房、心室擴(kuò)大，心功能受損。越來(lái)越多的研究表明，RVAP使心臟功能和結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致心力衰竭及心律失常事件增加[1，2]。尋找更合理的右室起搏部位成為目前大家關(guān)注的焦點(diǎn)。右室間隔起搏（RVSP）因其部位更接近希氏束，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)能取得更接近生理的起搏模式和血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)。本研究觀察了RVAP與RVSP在高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者的療效。

1資料與方法

11一般資料：選擇2011年6月至2012年12月在我院心內(nèi)科因高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的緩慢型心律失常行起搏治療的患者51例，將患者隨機(jī)分為兩組：RVAP組25例，男15例，女10例，年齡49～68歲，平均（5808±910）歲，采用被動(dòng)固定翼狀電極行RVA起搏；RVSP組26例，男14例，女12例，年齡51～70歲，平均（6038±971）歲，采用主動(dòng)固定螺旋電極行RVS起搏。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心房顫動(dòng)、心肌梗死和心絞痛、慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)）、各種心肌病、心肌炎、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、惡性腫瘤和嚴(yán)重肝腎功能障礙者。兩組患者年齡、男女比例、基礎(chǔ)疾病、合并癥、心功能及用藥等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

12方法：

121起搏系統(tǒng)植入：所有患者均穿刺左或右鎖骨下靜脈植入DDD型永久起搏器（型號(hào)5286，美國(guó)圣猶達(dá)公司生產(chǎn)）。主動(dòng)螺旋電極為圣猶達(dá)公司的2088_58cm型電極，主動(dòng)螺旋電極放置于右心室中位間隔，通過(guò)塑形好的導(dǎo)絲首先將起搏電極送至右心室流出道近肺動(dòng)脈瓣處。在右前斜位30°透視流出道上下緣之間做平均線區(qū)分流出道高位和低位，將導(dǎo)線緩慢回撤，調(diào)整電極導(dǎo)線頭端至所需位置，然后在左前斜位40°透視下觀察導(dǎo)線頭端是否指向脊柱，并盡可能使頭端與心內(nèi)膜呈垂直關(guān)系。觀察起搏心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS呈R波，aVL呈負(fù)相R波，I導(dǎo)聯(lián)呈R型。心房翼狀電極為圣猶達(dá)公司的1642T_52cm型電極，常規(guī)固定與右心房心耳部。測(cè)定各參數(shù)滿意后，連接起搏器，植入囊袋，逐層縫合[3]。

122隨訪與程控：整個(gè)研究期間共隨訪3次，分別為植入后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月。程控內(nèi)容包括導(dǎo)線起搏和感知閾值測(cè)試，阻抗測(cè)試。心電圖檢查采用日本光電工業(yè)株式會(huì)社ECG_9130型記錄儀同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，起搏QRS波時(shí)限定義為起搏信號(hào)起始點(diǎn)至QRS波群終點(diǎn)的寬度，在常規(guī)體表心電圖中選擇起搏QRS波時(shí)限最寬的導(dǎo)聯(lián)，連續(xù)測(cè)量三個(gè)起搏QRS波時(shí)限后取其平均值作為最終起搏QRS波時(shí)限。超聲心動(dòng)圖應(yīng)用美國(guó)Vivid7型彩色多普勒（美國(guó)GE公司），由本院超聲科專人測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、右心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等參數(shù)。血清N_端腦鈉肽前體（NT_proBNP）水平采用miniVIDAS（美國(guó)BioMcricusSA）進(jìn)行測(cè)定，免疫試劑盒由美國(guó)BioMcricusSA公司提供。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS170版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（x-±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21術(shù)后起搏器程控參數(shù)：兩組患者均在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月來(lái)院隨訪，兩組患者平均右心室起搏比率均高于80%，組間及組內(nèi)心室起搏比率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者電極起搏及感知閾值、阻抗測(cè)試無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

22兩組理化檢查參數(shù)的比較：RVAP組術(shù)后心電圖檢查提示QRS時(shí)限明顯增寬，與RVSP組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），兩組連續(xù)隨訪1年，QRS時(shí)限無(wú)明顯變化，組內(nèi)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RVAP組及RVSP組植入后1個(gè)月隨訪，LVEDD及LVEF兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。RVAP組術(shù)后LVEDD值逐漸增大、LVEF值進(jìn)行性下降，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。RVSP組規(guī)律隨訪12個(gè)月，LVEDD及LVEF值無(wú)明顯變化。NT_proBNP術(shù)后1個(gè)月，兩組無(wú)顯著性差異，RVAP組，6個(gè)月及12個(gè)月指標(biāo)均明顯高于術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。RVSP組，隨時(shí)間延長(zhǎng)，NT_proBNP有增高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RVSP組與RVAP組術(shù)后12個(gè)月LVEDD、LVEF、NT_proBNP比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），見(jiàn)表1。

23不良事件：術(shù)中及術(shù)后隨訪1年兩組患者均無(wú)氣胸、電極脫位、感染、心臟穿孔、心包填塞、起搏器故障等事件。表1兩組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)比較（x-±s）

3討論

正常心室激動(dòng)沿希-浦系統(tǒng)迅速擴(kuò)布，幾乎均勻同時(shí)擴(kuò)布到左、右兩心室。傳統(tǒng)的右心室心尖起搏經(jīng)心肌間的傳導(dǎo)，傳導(dǎo)速度明顯減慢，心室激動(dòng)的起始和傳導(dǎo)方向與正常恰好相反，誘發(fā)了左心室長(zhǎng)軸縱向與短軸徑向收縮的顯著不同步，左右心室收縮不同步及左心房室收縮的不同步。而右室間隔部起搏由于起搏位點(diǎn)靠近希氏束，使心肌激動(dòng)順序更接受正常傳導(dǎo)系統(tǒng)激動(dòng)，從而提高起搏后心肌電活動(dòng)的同步性。產(chǎn)生了較為生理的電機(jī)械激動(dòng)順序，左心室同步性較好[4]。實(shí)驗(yàn)證明改變起搏部位后，如果QRS波時(shí)限縮短則左心室功能就會(huì)有所提高[5]。本試驗(yàn)中RVSP組起搏心電圖QRS時(shí)限及電軸更接近正常值。RVSP組起搏后的QRS波時(shí)限，明顯小于RVAP組，說(shuō)明起搏部位靠近希-浦系統(tǒng)，更接近生理性起搏。

RVSP對(duì)于心功能的影響，陽(yáng)性或陰性結(jié)果均有報(bào)道[6，7]，究其原因正確的右室間隔定位成為本技術(shù)的焦點(diǎn)，正確的右心室間隔起搏，才能取得良好的效果，本試驗(yàn)采用術(shù)中X線下多體位觀察，結(jié)合術(shù)中起搏心電圖電軸及相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波形來(lái)綜合判斷電極位置，取得良好的效果。另外，累計(jì)心室起搏比率及隨訪時(shí)間也是決定不同臨床結(jié)局的重要因素。MOST研究結(jié)果表明，當(dāng)心室累計(jì)起搏>40%時(shí)，心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)及心房顫動(dòng)發(fā)生的危險(xiǎn)明顯增加。本試驗(yàn)選取的對(duì)象均為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，累計(jì)心室起搏比率高，兩組均大于80%，如何使這些心室起搏比率高又需長(zhǎng)期起搏支持的患者獲得更好的預(yù)后，右室間隔起搏給臨床實(shí)踐提供了一個(gè)選擇。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前一般情況無(wú)差異，術(shù)后1個(gè)月除QRS時(shí)限有顯著性差異外，其他各項(xiàng)參數(shù)均無(wú)差異。隨時(shí)間延長(zhǎng)，RVAP組LVEDD、LVEF逐漸增大，隨訪12個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RVAP組NT_proBNP進(jìn)行性增高，在術(shù)后6個(gè)月就表現(xiàn)出與術(shù)后1個(gè)月明顯差異，并在隨訪期內(nèi)進(jìn)行性增高。RVSP組上述參數(shù)有增高趨勢(shì)，但均無(wú)顯著性差異。提示右心室心尖部起搏比率過(guò)高會(huì)對(duì)患者的心功能產(chǎn)生不利影響。

綜上所述，RVSP是更接近生理起搏的位置，尤其對(duì)高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室起搏依賴患者的心功能保護(hù)更有意義。對(duì)于RVSP患者，術(shù)中多體位影像觀察結(jié)合起搏QRS波是確保植入正確位置的良好方法。術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)律隨訪是及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器植入患者心功能惡化和心力衰竭的重要保證。對(duì)及時(shí)調(diào)整治療方案，延緩心力衰竭的發(fā)展具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]Thambo JB， Bordachar P， Garrigue S， et al Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing[J] Circulation，2004，110（25）：3766-3772

[2]Kutarski A， Rucinski P， Sodolski T， et al Factors influencing differences of RVA & RVOT pacing hemodynamic effects[J] Europace，2005，7（3）：165-166[3]華偉主編臨床實(shí)用心臟起搏技術(shù)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：86-88

[4]陳銀花，許迪，姚靜，等右室不同部位起搏時(shí)左室收縮時(shí)序及同步性的超聲研究[J]南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（8）：1118-1123

[5]Schwaab B， Kindermann M， Frhlig G， et al Septal lead implantation for the rduction of QRS duration using passive_fixation lead[J] PACE，2001，24（1）：28-33

[6]Kypta A， Steinwender C， Kammler J， et al Longterm outcomes in patients with atrioventricular block undergoing septal ventricular lead implantation compared with standard apical pacing[J] Europace，2008，10（5）：574-579

[7]Tse HF， Wong KK， Siu CW， et al Upgrading pacemaker patients with right ventricular apical pacing to right ventricular septal pacing improves left ventricular performance and functional capacity[J] J Cardiovasc Electrophysion，2009，20（8）：901-905