林文輝++范云操

[關(guān)鍵詞]左右上腔靜脈永存；起搏器；病態(tài)竇房結(jié)綜合征

中圖分類號(hào)：R31811文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2015）04_0339_02

doi：103969/jissn1009_816x20150429永存左上腔靜脈是常見(jiàn)的先天性靜脈畸形，大多無(wú)臨床意義，但如需對(duì)該類患者進(jìn)行起搏器手術(shù)或心肺外科手術(shù)，熟悉其解剖結(jié)構(gòu)尤為重要。本文報(bào)道1例左、右上腔靜脈并存植入心臟起搏器。

1臨床資料

患者男性，74歲，因“反復(fù)暈厥2月”于2012年8月14日入院。入院前2個(gè)月患者在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、黑蒙，隨即暈厥，數(shù)秒鐘后自行轉(zhuǎn)醒，醒后無(wú)心悸、胸悶、胸痛、發(fā)熱畏寒，無(wú)大小便失禁、肢體抽搐。既往有心動(dòng)過(guò)緩病史。體檢：血壓110/60mmHg，脈搏48次/分。頸靜脈無(wú)充盈，雙肺未聞及音，心界無(wú)擴(kuò)大，心律絕對(duì)不齊，心率57次/分。第一心音強(qiáng)弱不等，未聞及雜音，雙下肢未見(jiàn)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)（—）。查腦磁共振、腦血管成像、頸動(dòng)脈超聲、超聲心動(dòng)圖等均正常。動(dòng)態(tài)心電圖：心房顫動(dòng)，最長(zhǎng)RR間期58s，ST_T改變，疑診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。經(jīng)與家屬溝通后行心臟起搏器植入術(shù)。手術(shù)過(guò)程：患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，以1%利多卡因針局部麻醉，穿刺左腋靜脈成功后送入指引導(dǎo)絲，指引導(dǎo)絲沿心左緣下行進(jìn)入右心房，并可送達(dá)下腔靜脈，但無(wú)法到達(dá)右心室，考慮左上腔靜脈永存。遂行右腋靜脈至上腔靜脈造影，可見(jiàn)右上腔靜脈顯影（圖A），考慮左、右上腔靜脈并存可能。遂行右腋靜脈穿刺，成功后送入指引導(dǎo)絲，指引導(dǎo)絲沿心右緣下行進(jìn)入右心房，并可送達(dá)下腔靜脈和右心室，并且左右兩側(cè)指引導(dǎo)絲能在右心房相互鉤?。▓DB），此可證實(shí)左、右上腔靜脈并存。拔除左側(cè)指引導(dǎo)絲，經(jīng)右腋靜脈途徑順利植入VVI心臟起搏器（圖C）。術(shù)后華法林抗凝，隨訪至今未再發(fā)暈厥。圖A（右上腔靜脈）圖B（左、右上腔靜脈指引導(dǎo)絲）圖C（心臟起搏器）

2討論

永存左上腔靜脈是常見(jiàn)的先天性靜脈畸形，其發(fā)病率在正常人群中占03%～05%，在先天性心臟病患者中占3%～10%[1]，大多情況下對(duì)機(jī)體功能無(wú)不良影響，無(wú)需干預(yù)。但起搏電生理醫(yī)師和心外科醫(yī)師必須對(duì)其充分的認(rèn)識(shí)，因永存左上腔靜脈常與先天性心臟病并存，其明顯影響先天性心臟病手術(shù)方式的制定。該類患者在射頻消融、安裝永久起搏器或埋藏式心臟復(fù)律除顫器時(shí)，面臨的麻煩是不能通過(guò)常規(guī)途徑到達(dá)有效的消融靶點(diǎn)、起搏部位及保證電極的穩(wěn)固性[2]。起搏電極經(jīng)左上腔靜脈再進(jìn)入右心室是非常困難的，且不易固定，容易脫位，常有電極植入失敗的報(bào)道[3，4]。由于對(duì)上腔靜脈發(fā)育異常認(rèn)識(shí)不足，可造成嚴(yán)重后果。王紅勇報(bào)道[4]：一例電生理檢查術(shù)中，從左側(cè)置入鞘管后，認(rèn)定鞘管進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈，遂請(qǐng)骨科鋸開(kāi)鎖骨。試圖分離動(dòng)脈并取管，但見(jiàn)鞘管尖端位于靜脈中。如果術(shù)中對(duì)上腔靜脈發(fā)育異常有一定的認(rèn)識(shí)，可經(jīng)鞘管造影，從而避免鋸骨。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行超聲心動(dòng)圖、胸部X線等檢查（超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)擴(kuò)張的冠狀竇及經(jīng)冠狀竇異常旁路；胸部X線可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓左上外界異常血管影），如術(shù)中懷疑心臟和大血管解剖異常，可行血管造影明確診斷。

對(duì)于植入心臟起搏器患者，擬從左側(cè)靜脈途徑（腋靜脈、左鎖骨下靜脈）植入心臟起搏電極時(shí)，當(dāng)穿刺成功后，推送指引導(dǎo)絲沿心臟左緣下行時(shí)，應(yīng)注意重點(diǎn)鑒別左上腔靜脈永存畸形和誤穿動(dòng)脈后指引導(dǎo)絲進(jìn)入降主動(dòng)脈。發(fā)現(xiàn)永存左上腔靜脈時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)一步檢查如造影以明確右上腔靜脈是否缺失，如永存左上腔靜脈合并右上腔靜脈缺失時(shí)，建議使用主動(dòng)固定螺旋電極導(dǎo)線，必要時(shí)借助其他介入手術(shù)的器械，如冠狀竇指引導(dǎo)管，可有助電極導(dǎo)線進(jìn)入右心室，并有助電極固定。左、右上腔靜脈并存，經(jīng)左、右上腔靜脈不同路徑植入起搏電極難易程度不同，建議通過(guò)右上腔靜脈路徑植入起搏電極，增加成功率，減少并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1]Peltier J， Destrieux C， Desme J， et al The persistent left superior vena cava： anatomical study， pathogenesis and clinical considerations[J] Surg Radiol Anat，2006，28（2）：206-210

[2]Rigatelli G Congenitally persistent left superior vena cava： a possible unpleasant problem during invasive procedures[J] Journal of Cardiovascular Medicine，2007，8（7）：483-487

[3]吳將，金鴻永存左上腔靜脈畸形誤診一例[J].臨床誤診誤治，2005，1（18）：14

[4]王紅勇，劉光耀，楊成明雙上腔靜脈畸形致臨床誤診1例[J]中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13（2）：98