胡述德 葉 虹

山東省棗莊市立醫(yī)院婦科，山東棗莊 277000

探討婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的診斷與治療

胡述德 葉 虹

山東省棗莊市立醫(yī)院婦科，山東棗莊 277000

目的 探討婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的臨床診斷與治療。方法選取該院2012年6月—2014年6月收治的婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓患者33例作為研究對象，所有患者均采用靜脈血管造影或者彩色多普勒予以診斷，而后結(jié)合患者自身病情予以針對性治療。結(jié)果 髂-股靜脈血栓患者共有7例，主要使用彩色多普勒超聲確診，2例使用手術(shù)將栓子取出，5例則使用抗凝與溶栓療法。26例患者的深靜脈血栓局限于小腿，確診依據(jù)為臨床癥狀與體征，均給予一般性處理。未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 對接受婦科腫瘤手術(shù)的患者應(yīng)做好預(yù)防工作，同時及時診斷與治療，降低術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的幾率。

婦科腫瘤術(shù)后；深靜脈血栓；診斷；治療

患者在外科手術(shù)后經(jīng)常會并發(fā)深靜脈血栓，據(jù)統(tǒng)計，該并發(fā)癥發(fā)病率在30%～50%，而在婦科腫瘤等婦科疾病術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率在7%～45%左右[1]。近年來，臨床經(jīng)大量調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，婦科腫瘤術(shù)后患者并發(fā)深靜脈血栓的概率在不斷提升。深靜脈血栓有較高的死亡率與致殘率，因此臨床應(yīng)予以充分重視。該研究為探討婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的臨床診斷與治療，現(xiàn)選取2012年6月—2014年6月患者33例作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓患者33例作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。33例患者年齡37～75歲，平均年齡（58.3±3.6）歲；體重50～81 kg，平均（69.1±2.4）kg；體重指數(shù)20～31，平均（25.7±1.4）。9例為子宮肌瘤，屬于良性腫瘤；24例為惡性腫瘤，其中 10例為子宮內(nèi)膜癌，7例為卵巢癌，4例為宮頸癌，2例為子宮肉瘤，1例為絨癌。33例患者6例行陰子宮切除術(shù)，其余27例行經(jīng)腹手術(shù)，24例惡性腫瘤患者均行盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)。手術(shù)花費時間為54～293 min，平均（174.5±23.6）min；失血量在53～668 mL之間，平均（402.4±56.1）mL。9例術(shù)前輸血，14例術(shù)中輸血，10例術(shù)后使用止血藥。7例患者合并高血壓，3例合并糖尿病，3例有靜脈血栓栓塞史。圍手術(shù)期所有患者均未開展預(yù)防血栓形成活動。

1.2 臨床特點

患者并發(fā)深靜脈血栓時間在術(shù)后3～18 d，平均（11.4±1.6）d?；颊唠p側(cè)或者一側(cè)下肢突然出現(xiàn)腫脹、活動受限、疼痛以及增粗現(xiàn)象，同時皮膚為青紫或潮紅，皮膚溫度明顯升高。查體后發(fā)現(xiàn)壓迫股三角區(qū)時痛感較強烈，Homan為（+），相較于健側(cè)患肢周徑增粗明顯，在3 cm以上。24例患者于左下肢并發(fā)，6例患者于右下肢并發(fā)，3例患者為雙下肢并發(fā)。2例患者并發(fā)股青紫且腫脹，4例患者表現(xiàn)出非特異性呼吸系統(tǒng)癥狀，例如咳嗽、胸痛、咳痰、憋喘以及胸悶等，聽診時發(fā)現(xiàn)局部肺野呼吸音有所減弱，且有干濕羅音。

1.3 臨床診斷

對疑似為并發(fā)深靜脈血栓的患者主要采取靜脈血管造影或者彩色多普勒超聲予以診斷確診。診斷標準參考如下：①經(jīng)彩超檢查后發(fā)現(xiàn)靜脈管腔內(nèi)無頻譜信號或者彩色血流信號，對靜脈予以加壓后發(fā)現(xiàn)管腔未出現(xiàn)塌陷現(xiàn)象，亦可使用壓力袖將肢體靜脈阻斷，放開后對靜脈最大流出率予以記錄。②在阻塞部位行靜脈造影可發(fā)現(xiàn)充盈缺損陰影，主要由血栓引發(fā)，近端靜脈較為狹窄，而遠端靜脈呈現(xiàn)擴張現(xiàn)象，四周明顯可見有增生現(xiàn)象，存在側(cè)枝循環(huán)血管陰影。

1.4 臨床治療

結(jié)合患者具體病情給予以下治療。

（1）若患者深靜脈血栓局限于小腿部則開展一般性處理。讓患者臥床休息，而后將患者抬高約15°，在24～48 h內(nèi)對局部予以冷敷，固定栓子以免游走。72 h后再對局部予以熱敷，促使栓子能夠更快溶解與吸收。使用丹參或者低分子右旋糖酐對靜脈予以擴容，一般可在7～14 d好轉(zhuǎn)。

（2）若患者為髂-股靜脈血栓，則需予以抗凝、祛聚療法、溶栓以及手術(shù)療法等。①溶栓：若患者病程在72 h以內(nèi)，則予以溶栓處理，尿激酶為首選藥物。使用劑量為10～20萬U/次，將其在250 mL濃度為5%的葡萄糖溶液中溶解而后行靜滴，2次/d，療程為7～10 d。若有必要可測定優(yōu)球蛋白與纖維蛋白原的溶解時間以對用量予以調(diào)整。對凝血功能予以監(jiān)測，若纖維蛋白求在5 g/L以上則使用降纖藥物，例如巴曲酶注射液，行靜滴，劑量為5～10 BU。而后復查，依據(jù)復查結(jié)果決定是否仍需使用該藥物。治療期間患者需保持臥床休息，盡量不要活動，并對栓子固定情況予以仔細觀察，以防脫落導致肺栓塞。②抗凝：首選低分子肝素，例如皮下注射0.4 mL速避凝，2次/d，或者皮下注射5 000 U齊征，2次/d，療程為5～7 d。同時還需給予華法林，口服，3 d后該藥會起效，便停止給予低分子肝素，對PTINR（凝血酶原標準化率）予以控制，在2～3左右。而后再繼續(xù)服用抗凝藥物，連續(xù)使用半年～1年。③祛聚：可選用低分子右旋糖酐、潘生丁、丹參以及阿司匹林等。④手術(shù)：若患者病程在48 h以上則使用Fogarty導管取栓術(shù)，手術(shù)后再給予祛聚或者抗凝等療法，持續(xù)2個月。

2 結(jié)果

2.1 髂-股靜脈血栓

共7例，主要使用彩色多普勒超聲確診。2例使用手術(shù)將栓子取出，5例則使用抗凝與溶栓療法。治療7～10 d后患肢消腫明顯。

2.2 小腿深靜脈血栓

26例患者的深靜脈血栓局限于小腿，確診依據(jù)為臨床癥狀與體征，行彩色多普勒超聲檢查后為（-）。均給予一般性處理，7～14 d臨床癥狀明顯改善，未出現(xiàn)肺栓塞或者繼發(fā)大血栓形成等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

在該研究中，髂-股靜脈血栓患者共有7例，26例患者的深靜脈血栓局限于小腿。其發(fā)生原因具體如下。

3.1 并發(fā)深靜脈血栓的原因

主要有3個原因，即血液高凝狀態(tài)、血流緩慢以及靜脈壁損傷[2]。①血液高凝狀態(tài)：對于惡性腫瘤患者而言，其腫瘤組織存在裂解產(chǎn)物，會增加血小板數(shù)量與凝血因子含量，降低抗凝血因子的活性，致使血液處于高凝狀態(tài)。同時腫瘤細胞還可對關(guān)聯(lián)于纖溶抑制的蛋白予以表達和分泌，故而易形成血栓。此外，腫瘤自身存在出血壞死現(xiàn)象，亦會形成諸多外源與內(nèi)源性凝血活酶，形成血栓。②血流緩慢：在該研究中患者多為肥胖中老年，同時還合并有糖尿病、高血壓以及靜脈血栓栓塞史，均屬于深靜脈血栓的高危因素。由于患者術(shù)前需灌腸、禁食，而又缺少液體補充[3]，故而患者易出現(xiàn)血液濃縮與脫水現(xiàn)象。再加上手術(shù)時間較長，麻醉持續(xù)較久，致使血管擴張，血流瘀滯，在術(shù)中存在失血現(xiàn)象，血液逐漸濃縮，且術(shù)后多為臥床休息，下肢肌肉在長時間內(nèi)都較為松弛，術(shù)后有多種因素可增加腹壓，例如腹脹、半坐臥位、腹痛、腹帶加壓以及尿潴留等，在重力影響下下肢血液在回流時遭受較大阻礙，致使血流速度減慢，形成血栓。③靜脈壁損傷：該組惡性腫瘤患者較多，故而在開展手術(shù)時其范圍較大，尤其是開展淋巴結(jié)清掃后，易導致血管壁與周邊支持組織受損，將內(nèi)源性凝血系統(tǒng)啟動，而后形成血栓。經(jīng)陰道手術(shù)時會壓迫下肢靜脈，導致回流受阻，進而損傷靜脈壁，形成血栓。

3.2 診斷

依靠臨床表現(xiàn)對深靜脈血栓予以診斷是不可靠的，因為形成盆腔血栓后若患者未出現(xiàn)下肢腫脹現(xiàn)象則易誤診。一般而言多采用靜脈造影或者靜脈彩超診斷法，同時MR與CT亦可作為確診手段。但是MR價格較貴，故而難以推廣。而多數(shù)學者認為綜合患者臨床表現(xiàn)、靜脈彩超檢查結(jié)果以及血漿D-二聚體可以確診深靜脈血栓。該研究中髂-股靜脈血栓主要彩色多普勒超聲確診，診斷率高。

3.3 治療

深靜脈血栓有多種致病因素，多由靜脈血流回流受阻誘發(fā)。臨床治療該病主要使用抗凝療法，且首選藥物為低分子肝素，可有效溶血栓與抗凝血。而低分子右旋糖酐可對人體微循環(huán)予以有效改善，進而擴充血容量。二者聯(lián)合使用可有效避免血栓形成，亦可對血栓予以溶解。術(shù)后患者應(yīng)多對足部予以活動，指導患者開展咳嗽與深呼吸訓練，若患者病情允許可適當活動。若患者高齡、腫瘤為惡性且肥胖，則需強化風險管理，以促進病情康復。該組7例髂-股靜脈血栓中2例使用手術(shù)將栓子取出，5例則使用抗凝與溶栓療法，效果顯著，均恢復正常。與多人研究結(jié)果相近[4-6]。

3.4 預(yù)防

由于婦科手術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的概率較高，故而需開展手術(shù)前后預(yù)防工作。在術(shù)前需對有可能形成血栓的高危因素予以評估，例如肥胖、糖尿病、血栓史、高血壓、高齡、惡性腫瘤、盆腔巨大腫物、外源性雌孕激素使用史以及下肢靜脈曲張等[7]。對上述患者在查體時應(yīng)注意全面性，在圍手術(shù)期需對水電解質(zhì)平衡予以維持，及時補液，對由于灌腸、禁食等因素誘發(fā)的脫水現(xiàn)象予以糾正。對血凝狀態(tài)予以監(jiān)測，若存在異常則在術(shù)前需給予低分子肝素。采取相關(guān)措施以促進下肢靜脈血液回流，防止對髂靜脈過度壓迫。術(shù)中操作應(yīng)控制好力度，防止損傷組織，盡量縮短手術(shù)與麻醉時間，避免出血過多，若患者術(shù)中失血過多或者貧血則需給予成分輸血或者新鮮血液。盡量避免雙下肢靜脈穿刺，減少輸入損傷或刺激血管的藥物。術(shù)后避免使用止血劑，并盡早指導患者開展下肢屈伸或者下床活動。若患者無法離床則對下肢予以按摩，按照從遠心向近心的方向，亦可采用袖帶脈沖加壓[8]。術(shù)后對患者體溫、血小板、排腸肌壓痛以及凝血功能等予以密切觀察與監(jiān)測，若患者處于高凝狀態(tài)需使用低分子肝素。

綜上所述，對婦科腫瘤患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)采取預(yù)防措施，避免形成血栓以降低致殘率與死亡率。對于肥胖、高齡以及合并癥較多的患者應(yīng)該鼓勵開展下肢伸展或者下床活動，以加快下肢靜脈血液回流速度，避免使用止血劑，可行擴容處理，以降低深靜脈血栓的發(fā)生率。

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R737.3

A

1674-0742（2015）01（b）－0074-02

2014-10-15）

胡述德(1965.3-)，男，山東滕州人，大學本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤。

葉虹（1967.5-），女，山東煙臺人，碩士研究生，主治醫(yī)生，研究方向：婦科。