范召應(yīng)， 梁 敏

(廣東佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山528251)

原發(fā)性精索靜脈曲張(Varicocele，VC)是青壯年男性的常見疾病之一，絕大多數(shù)為18 ～30歲，其發(fā)生率約為15%，常見于左側(cè).最近研究表明，青春期前發(fā)生精索靜脈曲張的概率約為2% ～11%，青春期后增加至15% ～16%，與成年男性比例接近［1］.主要臨床表現(xiàn)為陰囊或睪丸墜脹不適、疼痛及男性不育，部分無癥狀患者可因體檢發(fā)現(xiàn). 精索靜脈曲張血液淤滯導(dǎo)致睪丸局部溫度升高，精液精子活率、密度降低以及異常形態(tài)精子增加是引起男性不育常見病因之一. 輕度精索靜脈曲張，無癥狀及精液異常者可等待觀察，中重度精索靜脈曲張，不論其亞臨床類型如何、精液是否存在異常，只要有疼痛不適癥狀或不育，均建議手術(shù)治療. 手術(shù)方式有多種，包括腹膜后路徑、腹腔鏡路徑及顯微鏡下手術(shù)等，各種手術(shù)方法各有利弊，早期行腹膜后路徑開放手術(shù)治療，目的多為緩解陰囊墜脹不適癥狀，近來多以腹腔鏡路徑及顯微鏡下手術(shù)為主，多因?yàn)榫嘿|(zhì)量異?；蚰行圆挥M(jìn)行手術(shù). 各種手術(shù)方法各有利弊，本組擬回顧性分析2009年1月至2013年7月我院收治的單側(cè)VC 患者135 例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月至2013年7月我院就診的單側(cè)原發(fā)性精索靜脈曲張患者，年齡在18 ～34歲之間. 臨床表現(xiàn)主要為單側(cè)陰囊或睪丸有墜脹感、婚后不育，部分為體格檢查無意中發(fā)現(xiàn). 術(shù)前均行精索彩超及精液常規(guī)檢查. 其中行腹膜后高位結(jié)扎組45 例，腹腔鏡組52 例，顯微鏡組38 例.腹膜后路徑組年齡20 ～31歲，平均年齡23. 2 ± 2. 6歲;腹腔鏡組年齡18 ～30歲，平均年齡(24.6 ±2.7)歲;顯微鏡組年齡21 ～34歲，平均年齡25.2 ±2.5歲.三組患者一般資料無差異，具有可比性.

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn):彩色多普勒超聲檢查:平靜呼吸時(shí)靜脈內(nèi)徑≥2 mm 和(或)Valsalva 檢查時(shí)內(nèi)徑≥3 mm，伴有返流.

1.3 手術(shù)方法

腹膜后組:采用腰硬聯(lián)合麻醉，取髂窩約3 cm斜切口，于腹膜外找到精索血管，牽拉患側(cè)睪丸確認(rèn)無誤后，剪開包裹精索血管的筋膜，靜脈分離后行雙重結(jié)扎，切除1 ～3 cm 的血管束.

腹腔鏡組:患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取臍左側(cè)緣1.0 cm 切口，切開腹膜后順利置入10 mm Trocar，確認(rèn)無腹腔內(nèi)臟器損傷，于恥骨上2 cm 及臍下各做0.5 cm 切口，直視下均插入相應(yīng)5 mm Trocar，作為操作孔道，找到精索血管束，用分離鉗游離后結(jié)扎并切斷，切除1 ～3 cm 的血管束.

顯微手術(shù)組:患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取髂窩約3 cm 斜切口，于腹膜外找到精索血管，牽拉患側(cè)睪丸確認(rèn)無誤后，在10 倍雙目顯微鏡下結(jié)扎精索靜脈，保留睪丸動(dòng)脈及淋巴管.

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(陰囊水腫、睪丸脹痛、切口疼痛、睪丸萎縮等)、復(fù)發(fā)情況(6個(gè)月后)、手術(shù)前后及6個(gè)月后精液質(zhì)量對(duì)比(a +b級(jí)精子、精子活率、畸形率).

1.5 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)前后精液質(zhì)量為數(shù)據(jù)資料，以均數(shù)表示;術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況為計(jì)量資料，采用χ2檢驗(yàn). 組間比較采用方差分析，α =0.05，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

1.6 隨訪及檢查情況

術(shù)后6個(gè)月復(fù)查精索彩超明確有無精索靜脈曲張復(fù)發(fā)，復(fù)查精液常規(guī)檢查，就精子活力、精子活率及精子畸形率，與術(shù)前進(jìn)行比較.

2 結(jié) 果

3 組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間之間比較，顯微鏡組手術(shù)時(shí)間明顯延長;3 組間術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);并發(fā)癥發(fā)生率在腹膜后組、腹腔鏡組、顯微外科組分別為33.3%、25.0%和10.5%，顯微鏡組術(shù)后并發(fā)癥小，與其余2 組有明顯差異，顯微鏡組術(shù)后無復(fù)發(fā).見表1.

表1 3 組手術(shù)效果比較Tab.1 Comparison of operation effect of the 3 groups

術(shù)后3 組患者的精液質(zhì)量較之術(shù)前均有所提高(P ＜0.05)，腹膜后組與腹腔鏡組精液質(zhì)量改善無差異;顯微手術(shù)組的改善率明顯高于其他2 組(P ＜0.05)(見表2).

表2 3 種手術(shù)方式手術(shù)前后精液質(zhì)量比較Tab.2 Comparison of semen quality of 3 types of operation modes before and after operation

3 討 論

精索靜脈曲張引起患者睪丸靜脈回流發(fā)生障礙，導(dǎo)致血液滯留，局部溫度明顯增高，局部營養(yǎng)供給不足，引起生精小管中的生精上皮細(xì)胞發(fā)生病理改變，對(duì)精子的產(chǎn)生造成極為不利的影響，從而引起男性不育癥，精索靜脈曲張?jiān)谌磕行圆挥Y中約占30%.精索靜脈曲張左側(cè)多見，單發(fā)于右側(cè)很罕見.

精索靜脈曲張引起男性不育，國內(nèi)外學(xué)者做了很多研究.從組織學(xué)的層面分析，精索靜脈瓣缺失或患者長期處于站立體位導(dǎo)致精索靜脈回流受影響，引起VC 并進(jìn)一步加重，直立時(shí)對(duì)抗靜脈瓣功能容易引起靜脈曲張，曲張者的靜脈壓力平均比無曲張者高20 mmHg.從基因?qū)用娣治觯琀eidari MM 和Khatami M［2］發(fā)現(xiàn)Polymerase gamma(POLG)基因與VC 患者的病情有相關(guān)性. PLOG 基因發(fā)生基因突變，可能會(huì)影響精子DNA 的復(fù)制，從而引起精子細(xì)胞活動(dòng)力減低. 從細(xì)胞分子層面分析，Keyhan 等人［3］分析精索靜脈曲張患者體內(nèi)NO 水平，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前的NO 的濃度比正常人高，而行精索靜脈切斷后，NO 的濃度減低，從而提出NO 減少可能為精子細(xì)胞的生長發(fā)育提供更好的條件. NO 廣泛存在于人類的睪丸及附睪等組織中，可調(diào)節(jié)精子的發(fā)生、睪酮的分泌和精原細(xì)胞的凋亡. 當(dāng)NO 濃度過高，引起一氧化氮合成酶過度表達(dá)，從而抑制線粒體呼吸鏈中的酶，導(dǎo)致生精細(xì)胞數(shù)量減少、功能減弱.

目前，對(duì)于精索靜脈曲張仍以手術(shù)治療為主，手術(shù)徑路有腹股溝途徑及腹膜后途徑. 腹股溝管途徑復(fù)發(fā)率高，原因在于距離陰囊近，靜脈分支多，手術(shù)難以完全結(jié)扎靜脈分支，并且術(shù)中必須將提睪肌分離，提睪肌動(dòng)脈及輸精管動(dòng)脈損傷的幾率增加，故近來多選擇腹膜后途徑. 近年來，微創(chuàng)技術(shù)及顯微技術(shù)在泌尿外科逐漸得到應(yīng)用與發(fā)展，為比較各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，我們回顧性分析近幾年精索靜脈曲張手術(shù)患者135 例，希望找出最佳的手術(shù)方案.

腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)有如下好處［4］:①手術(shù)野直觀、清晰，雙側(cè)可同時(shí)處理;②安全性高;③手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快. 缺點(diǎn)在于腹腔鏡手術(shù)需經(jīng)過腹腔，可能引起腸道并發(fā)癥. 相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，患者容易接受.

腹膜后開放手術(shù)及腹腔鏡下手術(shù)時(shí)不能清楚地辨認(rèn)淋巴管與細(xì)小的靜脈，淋巴管被結(jié)扎后，易引起睪丸淋巴回流受阻使睪丸鞘膜積液及陰囊水腫的發(fā)生幾率增加，有學(xué)者報(bào)道陰囊水腫率為7%～18%［5］，分析發(fā)現(xiàn)積液中含有蛋白成分，推測可能與術(shù)中淋巴管被結(jié)扎有關(guān). 顯微鏡技術(shù)可彌補(bǔ)淋巴管被結(jié)扎的缺點(diǎn)，顯微技術(shù)術(shù)中能夠發(fā)現(xiàn)淋巴管及細(xì)小靜脈分支，可有效的保護(hù)動(dòng)脈和淋巴管，減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)恢復(fù)更快、效果更好. 有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是術(shù)中漏扎精索動(dòng)脈周圍的小靜脈［6］.顯微鏡組術(shù)后并發(fā)癥小及復(fù)發(fā)率低說明了顯微鏡手術(shù)治療的上述優(yōu)點(diǎn).

筆者對(duì)近幾年來對(duì)本院135 例原發(fā)精索靜脈曲張患者，采用的3 種不同的手術(shù)方法治療，并對(duì)其臨床效果進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn):顯微組的手術(shù)時(shí)間較其余2 組延長，但其復(fù)發(fā)率明顯低于其他手術(shù)組;另外，顯微手術(shù)組患者的精子質(zhì)量改善明顯優(yōu)于其他兩種手術(shù)方式，術(shù)后并發(fā)癥小.與其余2 組手術(shù)方式比較，顯微手術(shù)方式的優(yōu)勢在于:可準(zhǔn)確的鑒別和保護(hù)精索動(dòng)脈和淋巴管，能夠發(fā)現(xiàn)細(xì)小靜脈分支并結(jié)扎，使并發(fā)癥減少，并有效預(yù)防靜脈曲張的復(fù)發(fā).

4 結(jié) 論

從安全性及療效方面考慮，顯微鏡下行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)明顯優(yōu)于腹腔鏡組及腹膜后組，推薦行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù).

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