王小維，田　文，康　伊，張月蘭

(1.遼河油田婦嬰醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 盤錦 124010；2.中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001)

急性心肌梗死患者直接PCI后心電圖ST段回落與近期預(yù)后的關(guān)系研究

王小維1，田文2，康伊2，張月蘭2

(1.遼河油田婦嬰醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 盤錦 124010；2.中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001)

目的分析ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后心電圖ST段早期回落和近期預(yù)后的相關(guān)性。方法STEMI患者140例，按PCI后2 h心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高總和較術(shù)前的下降百分比(ΣSTR)分為A組(ΣSTR≥50%，84例)和B組(ΣSTR<50%，56例)，比較兩組患者PCI后梗死相關(guān)動脈(IRA)的TIMI血流分級、術(shù)后1周左心室射血分數(shù)(LVEF)及住院期間嚴重心臟不良事件(MACE)發(fā)生情況，對可能影響住院期間MACE的因素進行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果A組術(shù)后1周LVEF(54.1±5.1)%明顯高于B組(46.7±4.0)%；住院期間MACE發(fā)生率A組(6.0%)顯著低于B組(25.0%)，差異均有顯著性意義，P<0.05。影響MACE的Logistic多因素回歸分析進入回歸方程的有ΣSTR、發(fā)病至IRA再通時間、糖尿病史，ΣSTR貢獻最大。結(jié)論急性STEMI患者直接PCI后心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段的早期回落對PCI后的近期預(yù)后有重要的獨立預(yù)測作用。

心肌梗死；冠狀動脈介入術(shù)；ST段；預(yù)后

[引用本文]王小維，田文，康伊，等. 急性心肌梗死患者直接PCI后心電圖ST段回落與近期預(yù)后的關(guān)系研究[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015,37(3)：273-276.

本文通過分析ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后心電圖ST段早期的下降幅度與近期預(yù)后的關(guān)系，以期為再灌注療效找到較可靠的臨床評價方法，為及早識別高?；颊卟⒉扇∵M一步治療措施提供有價值的臨床指導(dǎo)。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年6月—2013年8月首次因急性STEMI就診行直接PCI的患者140例，其中男103例，女37例，平均年齡36～83歲。記錄患者的年齡、吸煙情況、高血壓、術(shù)前 Killip分級、發(fā)病至IRA再通時間等一般臨床資料。

入選標準：(1)AMI的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會編寫的《急性心肌梗死診斷和治療指南》標準[1]；(2)發(fā)病時間≤12 h；(3)心電圖中至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1 mV。排除標準:(1)合并左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯者；(2)PCI前溶栓者；(3)既往有心肌梗死病史者；(4)合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性心衰及嚴重肝腎功能不全患者；(5)術(shù)前ST段比發(fā)病初已經(jīng)下降≥30%。

1.2方法

1.2.1治療過程：PCI只處理梗死相關(guān)動脈(IRA)。術(shù)前均給予阿司匹林0.3 g、氯吡格雷 0.3 g嚼服，術(shù)中普通肝素維持，術(shù)后予低分子量肝素皮下注射 3～5 d, 90%患者術(shù)中加用替羅非班氯化鈉注射液，術(shù)后維持滴注24～48 h。根據(jù)患者個體情況絕大多數(shù)患者使用腸溶阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑和他汀類藥物及氯吡格雷。PCI成功定義為：PCI術(shù)后殘余狹窄<20%并且TIMI血流≥2級。

1.2.2心電圖分析及分組：測量PCI術(shù)前及術(shù)后2 h心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段，分別計算術(shù)前和術(shù)后2 h各相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段振幅抬高總和(ΣSTE)。ST段測量：以 TP段為等電位線，J點后 20 ms定為 ST段值,單位以mm表示。

根據(jù)ΣSTE的下降百分比ΣSTR，即：(術(shù)前ΣSTE-術(shù)后ΣSTE)/術(shù)前ΣSTE×100%。將患者分為A組(ΣSTR≥50%，84例)和B組(ΣSTR<50%，56例)。

1.2.3預(yù)后判定：術(shù)后1周左右采用PHILIPS CX50型彩色多普勒超聲心動圖測定LVEF,評價心臟收縮功能。PCI術(shù)前及術(shù)后1周評價 Killip分級。嚴重心臟不良事件(MACE)定義為再次心肌梗死或靶血管再次血運重建、惡性心律失常、心力衰竭和心源性死亡。心力衰竭指PCI后1周Killip分級≥Ⅱ級。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)　果

2.1一般資料比較

糖尿病患者：B組30例(53.6%)，A組22例(26.2%)，P<0.05；發(fā)病至IRA再通時間：B組(8.8±2.1)h，A組(4.8±2.4)h，P<0.05；介入治療后TIMI血流≤2級：B組7.1%，A組2.4%，P<0.05，差異均有顯著性意義。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of clinical data between two groups of patients

2.2住院期間預(yù)后比較

術(shù)后1周LVEF：A組(54.1±5.1)%，B組(46.7±4.0)%；住院期間MACE：A組6.0%，B組25.0%；兩組比較差異均有顯著性意義，P<0.05。全部患者中，住院期間發(fā)生MACE的共19例，6例TIMI 2級血流者全部發(fā)生事件，其余13例(68.4%)為TIMI 3級血流。見表2。

2.3影響MACE的多因素Logistic逐步回歸分析

以年齡、性別、高血壓、吸煙、血脂異常、多支病變數(shù)、糖尿病、前壁心肌梗死發(fā)生率、發(fā)病到IRA再通時間及ΣSTR為自變量，以住院期間MACE為因變量進行多因素Logistic逐步回歸分析，最后進入回歸方程的因素按OR值由強到弱的順序排列依次為ΣSTR、發(fā)病到IRA再通時間、糖尿病。見表3。

表2　兩組患者住院期間預(yù)后情況比較Tab 2 Comparison of prognosis during hospitalization between the two groups of patients

表3　影響住院期間MACE的多因素 Logistic逐步回歸分析Tab 3 Logistic regression analysis for influencing factors of in-hospital MACE

3　討　論

TIMI血流是PCI后臨床常用的評價心肌再灌注的方法，但冠狀動脈造影還存在著無復(fù)流問題，無論心外膜冠狀動脈的TIMI血流分級如何，心肌組織的實際灌注不一定同其完全一致，如何評價PCI后心肌組織再灌注情況已經(jīng)成為臨床研究的熱點。

本組140例患者中，成功介入治療后TIMI血流3級者134例，其中52例(38.8%)ST段無明顯下降，與有關(guān)文獻相似[2]，TIMI血流≤2級者ΣSTR<50%組明顯多于ΣSTR≥50%組；發(fā)生MACE的患者共19例，6例TIMI 2級血流者全部發(fā)生事件外，其余13例(68.4%)為TIMI 3級血流，提示PCI后TIMI血流≤2級的患者中ST段早期回落不良的占多數(shù)，其心肌組織灌注不良，預(yù)后較差，而TIMI 3級血流的患者心肌組織血流也不一定完全恢復(fù)，其梗死區(qū)功能改善受到影響,成為臨床不良事件的發(fā)生基礎(chǔ)。目前，評價心肌再灌注的方法有TMP分級、Blush分級、組織超聲多普勒檢查等，這些方法較復(fù)雜,價格較高，離臨床實際有一定距離，而根據(jù)術(shù)后心電圖ST段早期變化來判斷心肌再灌注狀況方便快捷、價格低廉。有研究曾顯示，結(jié)合心電圖和一些臨床標志能夠預(yù)測梗死相關(guān)動脈的開通以及心肌組織的再灌注狀態(tài)，而ST段下降≥50%和加速性室性自主心律對再灌注有最高的陽性預(yù)測價值。

本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后ΣSTR≥50%組比<50%組術(shù)后1周LVEF高，住院期間MACE發(fā)生率低，19例發(fā)生MACE的患者中有14例(73.7%)在ΣSTR<50%組，術(shù)后ΣSTR是住院期間MACE的最強獨立預(yù)測因素。研究顯示體表心電圖ST 段回落可以反映整個心肌組織再灌注水平、提示預(yù)后[3]，ST段恢復(fù)越完全，心肌組織再灌注越好，左心室射血分數(shù)越大，預(yù)后越好；而直接PCI成功后沒有抬高的ST段的早期下降，與出院時較差的左心室功能，較高的充血性心力衰竭發(fā)生率和較高的短期和長期死亡率相關(guān)[4]。急性心肌缺血再灌注治療后，心電圖各波的反應(yīng)時間段明顯不同：再灌注的初期(1.5 h左右)主要觀察抬高的ST段是否有下降，本組發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后ST段回落≥50%大部分發(fā)生在術(shù)后1～2 h，故選擇術(shù)后2 h心電圖與術(shù)前作對比。本研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后ST段恢復(fù)差的患者發(fā)病至 IRA再通時間更長，發(fā)病至IRA再通時間是AMI預(yù)后的獨立預(yù)測因素。AMI再灌注治療的療效存在時間依賴性[5]，研究顯示相比癥狀發(fā)作-球囊打開時間>2 h的患者,癥狀發(fā)作-球囊打開時間<2 h的患者30 d內(nèi)的死亡率可降低一半且LVEF顯著改善[6]。所以，在實際工作中，應(yīng)盡可能縮短AMI癥狀發(fā)作至再灌注的時間,實現(xiàn)IRA的早期開通,改善預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)ST段恢復(fù)差的患者合并糖尿病的比例更高，GRACE風(fēng)險評分也指出，糖尿病是預(yù)測急性冠脈綜合征院內(nèi)預(yù)后不良的危險因素，這可能與糖尿病患者 PCI術(shù)后微血管灌注減少有關(guān)。

綜上所述，STEMI患者接受直接PCI治療后心電圖ST段的早期改變對于近期預(yù)后有很重要的提示作用，體表心電圖ST段的下降可能比TIMI血流能更好地反映心肌再灌注情況，可以作為冠狀動脈開通后心肌再灌注效果的評價指標。

[1] 高潤霖.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29 (12) :710-725.

[2] Feldman LJ, Coste P, FurberA, et al.Incomplete resolution of ST segment elevation is a marker of transient micro circulatory dysfunction after stenting for acute myocardial infarction[J].Circulation,2003,107(21): 2684-2689.

[3] Tomaszuk-Kazberuk A，Korecki J，Dobrzycki S，et al．Rapid resolution of ST-segment elevation predicts functional recovery in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous transluminal coronary angioplasty [J].Acta Cardiol,2002,57(1):78-79．

[4] Matetzky S，Novikov M，Gruberg L，et al. The significance of persistent ST elevation versus early resolution of ST segment elevation after primary PTCA[J].J Am Coll Cardiol, 1999,34(7):1932-1938.

[5] Pinto DS,Southard M,Ciaglo L,et al. Door-to-balloon delays with percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction[J]. Am Heart J, 2006, 151 (6 Supp l): S24-S29.

[6] Brodie BR, Stuckey TD, Wall TC, et al. Importance of time to reperfusion for 30 day and late survival and recovery of left ventricularfunction after primary angioplasty for acute myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol, 1998, 32(5): 1312-1319.

Relation between ST-segment resolution and proximal prognosis after primary PCI in patients with acute myocardial infarction

WANG Xiao-wei1, TIAN Wen2,KANG Yi2,ZHANG Yue-lan2

(1.DepartmentofInternalMedicine,theWoman&InfantsHospitalofLiaoheOilfield,Panjin124010,China; 2.DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

Objective To investigate the relationship between early ST-segment resolution magnitude and short term prognosis after successful primary PCI in ST-elevated AMI (STEMI) patients. Methods 140 consecutive STEMI patients who underwent primary PCI were enrolled in this study. ST-segment resolution was calculated and the patients were divided into group A (n=84, ΣSTE resolved≥50%) and group B (n=56, ΣSTE resolved <50%). TIMI flow after PCI, clinical events 1～3 weeks after PCI and cardiac function about 7 days after PCI were assessed. Multifactor regression analysis was used to identify the factors that may affect major adverse cardiovascular events (MACE) in the in-hospital period. Results LVEF was higher in group A than that of group B, (54.1±5.1)% vs.( 46.7±4.0)%,P<0.05. The incidence of in-hospital MACE was also significantly less in group A than that in group B (6.0% vs. 25.0%,P<0.05). Multivariate regression analysis showed that ΣSTR、symptom-onset-to-coronary revisualization time and diabetes were independent predictors in hospital adverse outcomes. Conclusion Early ST-segment resolution after primary PCI is the strongest independent predictor in in-hospital adverse outcomes for STEMI patients.

myocardial infarction; coronary intervention; ST-segment; prognosis

論著10.11724/jdmu.2015.03.16

王小維(1975-)，女，遼寧盤錦人，主治醫(yī)師。E-mail:drwangxw@sina.com

張月蘭，教授。E-mail: zhangzyl3@sina.com

R542.22

A

1671-7295(2015)03-0273-04

2014-07-02；

2015-01-08)