郭紅梅 曾韋蘋 曾斌芳

摘要：目的 系統(tǒng)、全面的評價黃芪建中湯及其加減治療CAG的臨床有效率和安全性。方法計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、VIP、CNKI、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡版、萬方數(shù)據(jù)庫、PUBMED和中國中醫(yī)藥期刊文獻數(shù)據(jù)庫，查找黃芪建中湯及其加減治療慢性萎縮性胃炎的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至今（除外文數(shù)據(jù)庫檢索近10年外）。按照納入和排除標準進行文獻篩查、資料選取和質(zhì)量評估后，采用Review Manager5軟件進行Meta分析。結(jié)果共納入5項試驗，涉及535例CAG患者滿足納入標準。未發(fā)現(xiàn)雙盲實驗。Meta分析結(jié)果顯示，在臨床有效性方面，中醫(yī)治療組與西醫(yī)治療組對比（ OR=8.25，95%CI[6.10，10. 40]）。結(jié)論 本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，與其他方法相比，黃芪建中湯治療CAG具有很高的臨床療效和安全性。但由于中醫(yī)藥療效設計需要嚴謹?shù)碾p盲隨機對照實驗予以證實，特別需要高質(zhì)量多中心、大樣本及臨床實驗加以驗證。

關鍵詞：中藥復方；黃芪建中湯；慢性萎縮性胃炎；隨機對照試驗；系統(tǒng)評價；療效評價

中圖分類號：R573.3 +2

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2015）01-0027-06慢性萎縮性胃炎（ Chronic atrophic gastritis.CAG）現(xiàn)今在臨床上極為常見，是一種臨床上的常見癥，多發(fā)病，臨床中多表現(xiàn)為胃黏膜的慢性炎癥。導致慢性萎縮性胃炎的原因有多種，臨床中約占胃鏡檢查病人的80%—90%。本病在人群中的確切患病率尚未得到確切統(tǒng)計分析，一般認為本病的發(fā)病率與幽門螺桿菌（H.pylori，Hp）感染率相持平。中國慢性萎縮性胃炎的患病率推測在30%-80%之間[1-4]。慢性萎縮性胃炎屬于現(xiàn)代醫(yī)學病名，根據(jù)本病的臨床癥候表現(xiàn)，當歸屬于中醫(yī)古籍記載的“胃脘痛”、“胃痛”、“痞滿”、“心下痞”、“胃痞”、“嘈雜”等病證的范疇。目前臨床中對于此病的治療，尚未找到可行性高的特異性的治療，現(xiàn)代醫(yī)學對于此病的處理多以對癥治療為主，大體包括病因治療、對癥治療需要根據(jù)不同的臨床癥狀和內(nèi)鏡及其病理改變情況選擇不同的治療。其中西藥的副作用以及細菌的耐藥性層出不窮。絕大多數(shù)慢性萎縮性胃炎的患者西醫(yī)治療的效果并不明顯，然而中醫(yī)在其漫長發(fā)展的歷史源流中，以及長期的臨床實踐中，早已將傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段與現(xiàn)代醫(yī)學成果相結(jié)合，對慢性萎縮性胃炎的病因病機及治療有突破性的進展。經(jīng)過查閱大量中醫(yī)古籍文獻，中藥湯劑對于治療慢性萎縮性胃炎病癥，有一定的臨床療效，其中使用最多的方劑為黃芪建中湯加減方，對于此方治療慢性萎縮性胃炎的有效率有不少臨床報道，但各類文獻類型各異，內(nèi)容參差不齊，判定指標不一，因此，為了臨床上更加安全有效的使用黃芪建中湯治療慢性萎縮性胃炎，有必要對此方的具體臨床有效率和安全性進行系統(tǒng)評價，為臨床診療提供必要的參考依據(jù)。1 納入與排除標準

納入標準：研究類型為隨機對照試驗（ RCT）的臨床研究或非隨機對照研究文獻；研究對象人選病例參照2012年11月上海的《中國慢性胃炎共識意見》；干預措施試驗組：標明用黃芪建中湯治療，無論是否聯(lián)合其他方法；對照組：除黃芪建中湯外的其他治療方法；結(jié)局指標：包括有效率，復發(fā)率，不良反應和生活質(zhì)量指標。排除標準：（1）臨床試驗設計不合理或者不嚴謹（例如臨床研究設計不合理，樣本資料交代不全，樣本計算失誤，結(jié)局評價指標不明確等）；（2）統(tǒng)計方法選擇錯誤；（3）重復發(fā)表文獻以及會議摘要；（4）排除療效評定標準不規(guī)范或未詳細公布治療結(jié)果的文獻：（5）報道動物實驗和細胞實驗的文獻。2檢索策略主題詞和自由詞的計算機檢索，包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、VIP.CNKI、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡版、萬方數(shù)據(jù)庫、PUBMED和中國中醫(yī)藥期刊文獻數(shù)據(jù)庫在內(nèi)的國內(nèi)各大中文數(shù)據(jù)庫，中文檢索式：黃芪建中湯and慢性萎縮性胃炎and系統(tǒng)評價and臨床療效，英文檢索式：（ Huangqi Jianzhong Decoction and chronic atrophic gastritis clinical curative effect evaluation of and and system）.根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點進行文獻檢索，獲得題目與摘要，并進行重復文獻篩查。此外，手工檢索綜述或納入研究的參考文獻，主要相關現(xiàn)刊、計算機檢索數(shù)據(jù)庫所未收錄的出版物、尚未發(fā)表的畢業(yè)論文、學術報告、會議論文集、尚未公開的內(nèi)部資料或正在進行的研究資料。檢索關鍵詞作為主題詞進行交叉檢索以防漏檢或者勿檢。盡可能收集1978年建庫至今的所有有關黃芪建中湯治療慢性萎縮性胃炎的臨床研究文獻。3研究方法3.1 文獻質(zhì)量評價 納入RCT的方法學質(zhì)量采用Cochrane Reviewer's Handbook 5.3.3 RCT的4條質(zhì)量評價標準進行評價。將納入研究分為A、B、C3個質(zhì)量等級：A級：所有4條質(zhì)量評價標準均完全滿足且方法學恰當；B級：其中任一條或多條質(zhì)量評價標準僅為部分滿足（不清楚）；C級：其中任一條或多條質(zhì)量評價標準完全不滿足（不恰當或未使用）。同時對納入的文獻質(zhì)量進行Jadad質(zhì)量評分，RCTs分為1—5分（1—2分為低質(zhì)量研究，3—5分為高質(zhì)量研究）[8-9]。評分標準見表1。3.2 資料提取 根據(jù)Cochrane Handbook文獻評價標準評價納入研究的方法學質(zhì)量，其主要包括隨機方法，隱蔽分組，盲法，不完整資料，選擇性報告結(jié)果，其他可能影響結(jié)果真實性的因素等。評價過程由2位評價員獨立完成，不一致的通過小組討論解決，仍有爭議請專家評議。4統(tǒng)計分析方法運用Q統(tǒng)計量檢驗法進行異質(zhì)性檢驗，用I2值估汁異質(zhì)性的大小，合并數(shù)據(jù)前先進行異質(zhì)性檢驗（檢驗水準P=0. 05），并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。當研究問存在異質(zhì)性時盡可能找出異質(zhì)性的來源，找出異質(zhì)性原因后，對納入資料進行亞組分析，即將具有臨床同質(zhì)性的研究分為一個亞組，再對其進行統(tǒng)計學異質(zhì)性分析（以I2<50%，亞組內(nèi)以P>0.1，亞組問以P>0. 05，為同質(zhì)性檢驗水準），亞組內(nèi)和無異質(zhì)性的亞組間合并，采用固定效應模型；如亞組間存在異質(zhì)性，則采用隨機效應模型。二分類變量采用相對危險度（ RR），對度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用加權均數(shù)差（ WMD），不同者采用標準化均數(shù)差（ SMD），兩者均以95 010 Cl表示。對具有臨床和方法學同質(zhì)性的文獻進行Meta分析，若結(jié)果無統(tǒng)計學異質(zhì)性，則選擇固定效應模型進行合并分析。若存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，需進一步分析異質(zhì)性來源，如無明顯臨床異質(zhì)性，則選用隨機效應模型進行合并分析；當異質(zhì)性過大時，只進行描述性分析。如文獻數(shù)量充分，可行漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。所有數(shù)據(jù)分析采用RevMan 5.3.3軟件進行分析。5結(jié)果5.1 文獻檢索結(jié)果 檢索相關數(shù)據(jù)庫，共獲得文獻382篇，使用endnote X6處理軟件刪除重復性文獻資料210篇，隨后通過閱讀文摘等研究方法，查刪除動物實驗研究、醫(yī)學綜述以及病例個案報道等相關文獻167篇，全文評價后納入合格文獻5篇文獻，均為中文文獻。

5.1.1 納入研究的基本特征和方法學質(zhì)量評價共納入的5篇隨機對照試驗，根據(jù)試驗組和對照組干預措施的不同，將其分為以下2個啞組進行統(tǒng)汁學分析：中醫(yī)治療組與西醫(yī)治療組比較、中藥聯(lián)合中醫(yī)其他療法與單純中藥治療組之間的比較。5.2基線分析及質(zhì)量評價結(jié)果提取各研究基本資料，包括研究者、發(fā)表年份、樣本量、干預措施、結(jié)局指標等，納入的5篇文獻均為隨機對照試驗，納入文獻特征見表2，文獻質(zhì)量學評價結(jié)果見表3。5.2.1 偏倚風險評估5篇文章均提到隨機分配，2篇[5-6]。提到采用隨機數(shù)字法，沒有文章提到按序隨機分配以及按就診順序分配，其他均未給出隨機的具體方法。沒有文獻提及隨機方案的隱秘性。沒有文獻提及盲法的應用及結(jié)果評估的盲法，沒有文獻報道了受試者失仿的情況，只有l(wèi)篇[5]相關文章報道不良反應類似事件，所選人的文獻沒有報道疾病的復發(fā)率，其他評價條目均未顯示。5.3 Meta分析結(jié)果5.3.1 中醫(yī)治療組與西醫(yī)治療組的情況分析4篇[6-9]文獻報道了關于黃芪建中湯及其加減方與西醫(yī)西藥治療結(jié)果，其臨床治療的總有效性均較高，且都經(jīng)過了相關統(tǒng)計學分析，治療組的療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，軟件分析結(jié)果，黃芪建中湯及其加減方與西醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎相比異質(zhì)性檢驗的X2=4. 26，p=0.23，I2= 300/0，無明顯的異質(zhì)性，合并效應量的Z =7. 53，JP<0.00001可以認為中醫(yī)治療組和西醫(yī)治療組相比的亞組具有同質(zhì)性。因此，合并效應量OR采用固定效應模型，總體療效合并OR=8.25，95% CI[6.10，10. 40]，可以認為中藥黃芪建中湯及其加減治療慢性萎縮性胃炎與西醫(yī)西藥組相比，具有統(tǒng)計學差異。有臨床意義，尚可認為中醫(yī)治療組優(yōu)于西醫(yī)治療組。5.3.2 中藥聯(lián)合中醫(yī)其他療法與單純中藥治療組之間的情況分析1篇[5]文獻報道了治療的結(jié)果，其臨床治療的總有效性均較高，遺憾的是本研究納入的文獻中僅有1篇報道了此項指標，其余均未提及，因此無法進一步探討研究。5.3.3 復發(fā)率遺憾的是本研究納入的文獻中沒有報道了復發(fā)率，因此無法進一步探討研究。5.3.4關于黃芪建中湯引起不良反應的報道，其所選文章中只有l(wèi)篇[5]提到類似事件，故暫不分析。5.3.5 生活質(zhì)量盡管生活質(zhì)量的測評是評價慢性萎縮性胃炎療效的重要指標之一，但遺憾的是本研究納入的文獻中沒有報道了此項指標，因此無法進一步探討研究。本研究結(jié)局報告中，以臨床有效率作為結(jié)局指標進行黃芪建中湯及其加減的療效評價，共納入5篇臨床實驗，選擇黃芪建中湯及其加減與西藥治療組或中醫(yī)其它治療法聯(lián)合中草藥與單純中草藥法治療組比較納入的文獻作“倒漏斗”圖，結(jié)果見圖1。結(jié)果顯示研究分布不均勻?qū)ΨQ，考慮存在發(fā)表偏倚或方法學質(zhì)量低下，與納入實驗的樣本量有關[10-11]。另外由于納入文獻少于10篇，故無法進行倒漏斗圖分析，因為研究數(shù)量過少則無法正確地進行圖形的解讀，也不能正確地反映實際的情況[12]。6討論6.1療效分析本系統(tǒng)評價定量綜合分析以及按照單個結(jié)局分析的結(jié)果顯示，總體療效合并OR=8.25.950/0 CI[6.10，10. 40]，可以認為中藥黃芪建中湯及其加減治療慢性萎縮性胃炎與西醫(yī)西藥組相比，具有統(tǒng)計學差異。有臨床意義，尚可認為中醫(yī)治療組優(yōu)于西醫(yī)治療組。中藥黃芪建中湯及其加減方對于治療慢性萎縮性胃炎方面有著相對較好的臨床療效，其加減或者聯(lián)合其他治療手段的干預措施可能優(yōu)于單純的現(xiàn)代西醫(yī)治療。多年臨床經(jīng)驗及實踐證明黃芪建中湯及其加減方治療慢性萎縮性胃炎的效果良好。但在講究實證的現(xiàn)代科學面前任然難以給出令人信服的證據(jù)，尚需要嚴謹?shù)?、多中心、大樣本的隨機雙盲對照試驗來提供更具說服力的證據(jù)。為當代中醫(yī)臨床治療提供足夠的循證依據(jù)。6.2本系統(tǒng)評價的局限性現(xiàn)有的證明黃芪建中湯及其加減治療慢性萎縮性胃炎的證據(jù)在廣泛應用于臨床治療之前，還需要更多的證據(jù)積累，其局限性表現(xiàn)在以下幾個方面。6.2.1 試驗的方法學質(zhì)量 本Meta分析共納入5項關于黃芪建中湯治療慢性萎縮性胃炎的隨機對照試驗，方法學質(zhì)量評價普遍不高。部分研究存在方法缺陷如分配方法不明確，樣本量較小等，這些因素最終會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。從當前的試驗證據(jù)中分析，可以看出所有納入研究的試驗地點均在中國，其他國家和地區(qū)的應用的情況未見報道。業(yè)已發(fā)表的臨床試驗方法學質(zhì)量偏低，這一現(xiàn)象普遍存。幾乎所有的納入文獻都僅僅是在文章中提及“隨機分組”，而實際并沒有具體闡述分組的方法及隨機分配方案的隱藏。恐有隨意嫌疑。所有研究均未提及分配隱匿及使用盲法的措施。存在一定的偏倚。全部文獻皆提到基線特征具有可比性，但未給出基線特征的具體對比數(shù)值。所有文獻均未給出具體的樣本計算方法、病人的依從性，部分報道了失訪病例。大多文獻未提及不良反應，文獻的總體質(zhì)量偏低，影響了系統(tǒng)評價的證據(jù)強度。6.2.2 試驗對象的選擇 目前對于中藥湯劑的臨床研究多是很隨意，有些文章單純憑借感覺，難免會有同憶性偏倚和夸大臨床療效的偏倚，故鮮見設計嚴謹并嚴格實施的研究，多中心的聯(lián)合試驗更是如此，雖避免了選擇偏倚，但極大降低了試驗的樣本量和代表性。6.2.3 于預措施的選擇 從納入研究的具體措施來看，治療組干預措施形式多樣，很難統(tǒng)一。故本研究將不同的措施進行合并和分析，按照試驗組和對照組干預措施的形式不同分成亞組，統(tǒng)一將相同臨床手段視為一個亞組來看待。這樣只能看治療方法的總體療效趨勢，但不能得出具體藥物確切的結(jié)論，研究結(jié)果推論受到一定的限制。6.2.4 診斷標準及結(jié)局指標的選擇和測量通過納入的實驗對象，最終研究結(jié)果表明，納入研究的診斷標準、病情評估以及療效判定標準方面不統(tǒng)一。還有些文獻對此未予以描述。各項研究干預措施的療效評價指標，特別是臨床有效率的情況的評價指標并不相同。部分研究還采用了自擬中醫(yī)評價標準來評價療效，難以得到公認人。6.2.5 選擇和發(fā)表偏倚本系統(tǒng)評價的文獻雖然經(jīng)過樣篩選，但不可避免存在一定的局限性：第一，本系統(tǒng)評價納入了5項研究，可能存在檢驗效能不足的問題，基于這些小樣本的研究得出的結(jié)論需要謹慎對待，再有不同結(jié)論的新研究發(fā)表時可能會改變此結(jié)果。第二，高質(zhì)量的Meta分析取決于納入文獻的質(zhì)量，該Meta分析納入的5項研究，經(jīng)Jadad評分，文獻質(zhì)量等級在C級，文獻質(zhì)量較差，從而影響結(jié)果的可信度。漏斗圖分析顯示存在發(fā)表偏倚，目前對于黃芪建中湯及其加減方治療慢性胃炎的遠期安全性尚無研究報道，而對于治療前后的生活質(zhì)量這一關鍵的結(jié)局指標，所有納入文獻均未報道。7結(jié)論現(xiàn)有臨床研究證據(jù)表明黃芪建中湯及其加減方在治療慢性萎縮性胃炎方面可能存在單純的現(xiàn)代西醫(yī)治療，占一定的優(yōu)勢。所搜集到的文獻沒有不良反應的報道，復發(fā)率報道也少，僅2篇[13-14]文獻提到了隨訪時間。但由于本系統(tǒng)評價納入的研究文獻較少，并且僅5篇隨機對照試驗，尚需開展設計良好、方法學質(zhì)量更高的隨機對照試驗作為補充。由于納入文獻研究的質(zhì)量普遍不高，且數(shù)量有限，故極大的影響了本次評價的效度。還需要更加嚴格的實驗設計來佐證，建議在今后的研究設計中采用國際公認的、統(tǒng)一的納入標準來收集病例，詳細報告隨機分配序列的產(chǎn)生方法和隨機方案的隱匿設計，盡可能的使用盲法與安慰劑對照，詳細報告實驗中病例的失訪和脫落情況，并按照統(tǒng)一的標準確定結(jié)局測量指標，其中對于臨床療效的評價情況，最好引入生活質(zhì)量評價指標，盡量避免使用主觀的復合結(jié)局指標和白擬的療效評價標準，調(diào)查藥物的不良反應事件，完整詳實的報告試驗數(shù)據(jù)，加強隨訪內(nèi)容的報告，注意長期觀察治療的臨床結(jié)局和不良反應的發(fā)生情況報告，提高試驗的質(zhì)量和研究結(jié)果的真實度，同時試驗結(jié)果報告應嚴格按照CONSORT聲明進行書寫。參考文獻：[1]中華醫(yī)學會消化病學分會，中國慢性胃炎共意見[J].腸病學，2006，l l（11）：674 - 678.[2]孟靜巖，慢性萎縮性胃炎[M]北京：中國藥科技出版禮，2003：1.[3] Kui Pers E J，Klinkenbergknol E C，Vandenbroucke Crauls C M，AP Pelmelk B J，Schenk B E，Meuwissensa Roleof Helieobaeter Pylori in the Patho genesis of atro Phie gastritis[J].GastroenterolsuPPI， 1997，223：28 -3.[4]王敏.慢性萎縮性胃炎的治療概況與前景[C].消化系統(tǒng)疾病學術年會暨胰腺疾病專題講座論文匯編.2006：18.[5]鮑平波.電熱針聯(lián)用黃芪建中湯治療脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎臨床觀察[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2014，（10）：46 - 47.[6]陳興，賴瑜.黃芪建中湯治療脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎臨床觀察[J].山西中醫(yī)，2013，29（2）：14 -15.[7]付強，王祖龍，蔣士卿，黃芪建中湯治療慢性萎縮性胃炎脾胃虛寒證30例[J].中醫(yī)雜志，2013，18：1600-1601.[8]王麗娜.黃芪建中湯為主治療慢性萎縮性胃炎36例[J].蘇州大學學報（醫(yī)學版），2004，24（5）：664 -688.[9]楊俊.黃芪建中湯加味治療脾胃虛寒性胃病128例[J].河南中醫(yī)，2007，27 （4）：12.[10]劉建平，林輝，Heather Mclntosh，等.中草藥治療慢性乙型肝炎隨機對照試驗的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學，2001，1（1）：16 - 24.[11]吳一龍，必須重視陰性結(jié)果的臨床研究[J].循證醫(yī)學，2003.3（1）：1-2.[12]曹卉娟，劉建平.系統(tǒng)綜述中圖表的設計與應用[J].北京中醫(yī)藥大學學報（中醫(yī)臨床版），2013 ，43-49.[13]馮玉奇.半夏瀉心湯配合穴位注射治療慢性萎縮性胃炎35例臨床觀察[J].甘肅中醫(yī)，2008，21（8）：49 -50.[14]馮早成.中西醫(yī)結(jié)合治療幽門螺桿菌陽性慢性胃炎54例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報，2006，12（4）：25 - 27.（收稿日期：2014-11-16）