庹德軍 申宇寧 姚宇紅

摘要：目的觀察益氣健脾攝血中藥配合西藥探討免疫性血小板減少性紫癜（ITP）患者治療前后血清白介素2（IL -2）、白介素4（IL -4）變化及臨床意義。方法 將40例辨證為氣不攝血證的ITP患者隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組及治療組。對(duì)照組予西藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥治療，總療程為3個(gè)月。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ ELISA）測(cè)定所有ITP患者治療前、后血清中IL -2、IL -4水平變化，觀察臨床總療效、中醫(yī)證候療效及血小板變化。結(jié)果2組治療后IL -2升高，IL -4下降，2組內(nèi)治療前后IL-2、IL-4比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療組IL-2升高及IL -4下降更明顯，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；總有效率對(duì)照組75%，治療組91%，2組總有效率比較，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；中醫(yī)證候積分總有效率對(duì)照組80%.治療組95%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（JP<0.05）；2組治療后血小板變化，治療組血小板升高更明顯，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（JP<0.05）。結(jié)論IL -2和IL -4可能參與了ITP自身免疫紊亂的過(guò)程，其水平的高低影響ITP的預(yù)后，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)IL -2水平的升高及IL -4水平下降更明顯，療效更優(yōu)。

關(guān)鍵詞：免疫性血小板減少性紫癜；中西醫(yī)結(jié)合療法；氣不攝血證；IL-2；IL-4

中圖分類(lèi)號(hào)：R554+.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2015）01-0022-04免疫性血小板減少性紫癜（immune thrombocvto-penic purpura ITP）是臨床上常見(jiàn)的一種以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及血小板膜糖蛋白特異性抗體出現(xiàn)為特征的一種自身免疫性疾病[1]。ITP主要由細(xì)菌、病毒等因素所致機(jī)體免疫紊亂，導(dǎo)致血小板破壞過(guò)多。本次研究擬予益氣健脾攝血法配合西藥治療成人ITP患者，采用ELISA法檢測(cè)治療前、后兩組IL-2、IL-4水平變化，并結(jié)合患者療效進(jìn)行相關(guān)性研究，探索ITP新的治療方向?，F(xiàn)報(bào)道如下。1 臨床資料l.1 一般資料40例ITP患者均來(lái)源于貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2013年l-8月血液科患者，年齡18—65歲，中位年齡31.5歲，其中男22例，女18例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《血液病診斷及診療標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》[2]標(biāo)準(zhǔn)，兩組均無(wú)其他自身免疫性疾病，兩組均隨訪3個(gè)月。

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷及診療標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，辨證為氣不攝血證。中醫(yī)證候主要有：紫斑，出血，神疲乏力，氣短，自汗，便溏，口干，少食，舌淡苔白，脈細(xì)弱等。1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合ITP西醫(yī)診斷及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，已簽知情同意書(shū)，可納入試驗(yàn)病例。（2）年齡18- 65周歲，病程大于12個(gè)月，且至少接受過(guò)一種ITP西醫(yī)一線治療手段，入組前患者血小板計(jì)數(shù)<30 xl09/L。（3）在不影響病人生命危險(xiǎn)的前提下，經(jīng)停服原治療血小板減少藥物1周后，仍符合中兩醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。在劑量穩(wěn)定l周后，方可納入試驗(yàn)。（4）以病情分級(jí)中度為主要觀察對(duì)象。（5）根據(jù)不同試驗(yàn)期及研究目的，規(guī)定試驗(yàn)?zāi)挲g及性別。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) （1）繼發(fā)性血小板減少性紫癜，如結(jié)締組織病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)腫瘤、脾功能亢進(jìn)切除脾患者等。（2）過(guò)敏體質(zhì)或者多種藥物過(guò)敏者。（3）其他排除標(biāo)準(zhǔn)參照有關(guān)“總論”內(nèi)容1.2.4撒出或中止病例標(biāo)準(zhǔn) 不能堅(jiān)持治療的患者；在臨床研究過(guò)程中若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；病情加重，需要采取其他積極措施治療的患者；主動(dòng)或被迫放棄治療的患者。2方法2.1 分組方法 隨機(jī)將40例人選ITP患者按1：1的比例分為2組。2.2 治療方法及療程 對(duì)照組予潑尼松1mg/kg·d，泮托拉唑40 mg/d保護(hù)胃黏膜，1月為1療程，共3療程，治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予中藥益氣健睥攝血法，以歸脾湯加減，處方：黨參25 g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，熟地15g，何首烏15g，白術(shù)15g，茯苓12g，遠(yuǎn)志10，龍眼肉12g，茜草15 g，炙甘草9g。便血加蓮房15g，槐角15g；月經(jīng)過(guò)多加艾葉9g，茜草9g，海螵蛸9g；尿血加二薊各15g，皮膚紫斑加三七12g，血余炭10g；牙齒出血加蒲黃15 g，白及15g。水煎服，1日1劑，分3服，每次150mL。潑尼松減量措施必須在患者病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行。血小板計(jì)數(shù)< 20×l09/L，且有出血，可予酚磺乙胺、維生素Kl等對(duì)癥處理，必要時(shí)予單采血小板輸注。2.3測(cè)試方法所有患者均采集空腹靜脈血3.0mL靜置約1h后2500 r/min離心10min，收集無(wú)溶血血清標(biāo)本，按標(biāo)號(hào)于- 80℃冰箱凍存，待全部收集完后同批檢測(cè)。治療后第1周2天1次查血常規(guī)，以后2次/周查血常規(guī)，對(duì)血小板進(jìn)行計(jì)數(shù)并做計(jì)錄。第3個(gè)療程結(jié)束后對(duì)兩組患者均抽取3mL靜脈血，以抗凝管裝入離心，取無(wú)溶血血清標(biāo)本。血清11 -2及11-4水平測(cè)定均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA法），試劑盒購(gòu)自eBioscience公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。試劑盒檢測(cè)底限為l ng/mL。全部操作由同一操作者完成，并且該操作者不了解樣本的來(lái)源。2.4統(tǒng)計(jì)方法 利用利用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)料資料采用x2檢驗(yàn)，P <0. 05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果3.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)ITP療效標(biāo)準(zhǔn)[3]。3.2 臨床療效評(píng)定ITP療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。3.2治療結(jié)果3. 2.1 2組中醫(yī)證候療效比較見(jiàn)表1。3.2.2 2組血小板計(jì)數(shù)的變化見(jiàn)表2。

3.4 2組治療3個(gè)療程后療效比較見(jiàn)表4。4討論

ITP在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有對(duì)應(yīng)的病名，但據(jù)其臨床特征歸屬中醫(yī)血證中的“鼻衄”、“肌衄”、“紫斑”、“便血”、“崩漏”等范疇，病因不外乎感受外邪、情志過(guò)極、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、久病或熱病等原因所導(dǎo)致，病機(jī)即“火熱熏灼、迫血妄行”及“氣不攝血、血溢脈外”兩類(lèi)[4]，張景岳在《景岳全書(shū)血證》總結(jié)“火盛”及“氣傷”。治法上傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“治火”“治氣‘‘治血”。此次研究結(jié)合中醫(yī)對(duì)免疫性血小板減少性紫癜的發(fā)生、發(fā)展的認(rèn)識(shí)，筆者主要從“氣傷”著手，“氣傷”多虛，虛多指氣虛或氣血兩虛，氣虛失攝，血益脈外則表現(xiàn)各種出血癥，故采用“益氣健脾攝血”為法，選用歸脾湯加減治療本病，方中黃芪甘溫，黨參甘平，為治療氣虛之主藥，共為君，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，茯苓滲濕健脾，共為臣藥，當(dāng)歸味甘性溫，補(bǔ)血活血，熟地味甘性微溫，能補(bǔ)血滋陰，何首烏味甘性溫，益精血，三藥共為佐藥，茜草苦寒，涼血化瘀止血，為方中之使藥。綜合全方，諸藥互相配合，具有益氣健脾攝血之功效?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究[5]認(rèn)為黃芪的主要成分為黃芪多糖，能增強(qiáng)特異性免疫和非特性免疫的能力，能增加外周血淋巴細(xì)胞對(duì)IL-2的反應(yīng)性，能夠增加大鼠紅細(xì)胞數(shù)，促進(jìn)造血干細(xì)胞的增殖；黨參能增加骨髓造血，提提肌體免疫能力，黨參液可抑制ADP誘導(dǎo)的家兔血小板聚集；當(dāng)歸能提高外周血紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白等含量；熟地對(duì)細(xì)胞的免疫有明顯的增強(qiáng)作用，能促進(jìn)小鼠T淋巴細(xì)胞的增殖，促進(jìn)IL-2的分泌。方中益氣養(yǎng)血的中藥能能夠使造血水平提高，促進(jìn)巨核細(xì)胞的分化、增殖、成熟，減少血小板的破壞，增加外周血中血小板數(shù)量[6]。

ITP的發(fā)病機(jī)制至今仍不明確，目前認(rèn)為是細(xì)胞及體液免疫異常，體內(nèi)產(chǎn)生血小板抗體增多，導(dǎo)致血小板破壞過(guò)多。[7]細(xì)胞岡子是一類(lèi)由活化的免疫細(xì)胞和相關(guān)細(xì)胞產(chǎn)生的，具有廣泛的生物活性，能調(diào)節(jié)細(xì)胞功能等多功能的低分子蛋白質(zhì)。參與ITP的細(xì)胞兇子可分為兩類(lèi)，即Th1型和Th2型，Th1細(xì)胞能分泌IL-2，IL-3，IFN -γ，TNF -α和GM - CSF，以IL -2、IFN -γ為主要特征，主要參與細(xì)胞免疫，Th2細(xì)胞分泌IL-3，IL-4，IL-5，IL-6，IL-10和IL-13，以IL-4、IL-10為主要特征，主要參與體液免疫。IL -2分子量為152KU糖蛋白，參與細(xì)胞免疫，能促進(jìn)免疫增強(qiáng)。IL-4分子量為20KU，能刺激B細(xì)胞和促使B細(xì)胞向漿細(xì)胞分化，也可誘導(dǎo)B細(xì)胞分泌IgE，促使T輔助（Th）細(xì)胞向Th2型細(xì)胞分化，還能抑制Th1型細(xì)胞產(chǎn)生、

本研究以中醫(yī)辨證分型為依據(jù)，通過(guò)對(duì)ITP患者中“氣不攝血證”進(jìn)行了初步探討了ITP的免疫功能分析，初步表明患者ITP體內(nèi)IL-2、IL-4細(xì)胞因子發(fā)生了變化，經(jīng)治療后，IL-2升高，IL-4下降，IL-2/IL-4比值下調(diào)，提示了IL-2、IL -4參與了ITP自身免疫紊亂過(guò)程，其水平的高低影響ITP的預(yù)后，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)11-2水平的升搞及IL-4水平下降更明顯，療效更優(yōu)。為我們今后以本方為主進(jìn)一步探索Thl、Th2及Th1/Th2平衡偏移打了基礎(chǔ)。參考文獻(xiàn)：[1]張之南，郝玉書(shū)，趙永強(qiáng)，等，血液病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1273.[2]張之南，沈悌，血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[S].3版.北京：科學(xué)出版社，2007：172 -175.[3]衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[S]北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：180 - 184.[4]周仲英，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：381-385.[5]孫建寧，中藥藥理學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：219-228，[6]蘇炳開(kāi)，歸脾湯治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜33例臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2011，6（4）：156.[7]盧焰，特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血清IL-21、IL-6的變化及意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（16）：11-12.（收稿日期：2014-09-22）