李業(yè)展+張曾譻

摘要：張曾譻教授是全國第三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，在治療甲狀腺疾病及內(nèi)科疑難雜癥積累了確切的療效與寶貴的臨床經(jīng)驗，本文作者跟隨張教授侍診，深刻體會到教授治療本病的奇效。現(xiàn)擬從審標(biāo)本、別臟腑、治病求本；觀前后、知上下、雜合以治；曉五過、從四德、機(jī)圓法活三方面對其治療亞急性甲狀腺炎的經(jīng)驗進(jìn)行整理總結(jié)，以期與更多同道分享張教授的經(jīng)驗真髓。

關(guān)鍵詞：亞急性甲狀腺炎；名醫(yī)經(jīng)驗；張曾譻

中圖分類號：R265

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（ 2015） 01-0008-03張曾譻，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，天津市名中醫(yī)，全國第三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近50年，對甲狀腺疾病及內(nèi)科疑難雜癥的治療具有較深的造詣。筆者有幸成為張教授的學(xué)術(shù)繼承人，隨師侍診，獲益良多，現(xiàn)將吾師治療亞急性甲狀腺炎的經(jīng)驗介紹如下。1 審標(biāo)本、別臟腑、治病求本中醫(yī)古籍中并無“亞急性甲狀腺炎”之病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，該病可劃人中醫(yī)學(xué)“癭病”、“外感熱病”、“痛癭”、“癭瘤”等疾病范疇。歷代醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生與體質(zhì)因素、六淫侵襲、七情失宜及飲食居所密切相關(guān)。其病機(jī)多與氣郁、痰凝、血瘀、濁毒相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)家趙進(jìn)喜所著《內(nèi)分泌代謝病中西醫(yī)診治》[1]中即指出：“亞甲炎為感受風(fēng)熱、溫?zé)岫拘?，或其他毒邪，入里化熱，加之情志不暢，氣郁化火，蘊(yùn)結(jié)于頸前而成”。張教授認(rèn)為機(jī)體自身正氣虛衰，適逢六淫邪氣外侵是本病病機(jī)之根本，《素問·評熱病論》有云：“邪之所湊，其氣必虛”。外邪入里化熱，或因情志不遂而郁而化熱，進(jìn)而造成肝失條達(dá)，痰氣郁結(jié)（甲狀腺腫大）和心氣不寧，水火不濟(jì)（植物神經(jīng)功能紊亂），日久則終至腎陰虧耗，不能滋養(yǎng)精明（腦），形成惡性循環(huán)[2]。故張教授在本病辨證中，以腦一肝、心一腎為臟腑辨證的軸心，為本病之本，外感六淫為本病之標(biāo)，標(biāo)本兼顧，、并據(jù)此創(chuàng)立清涼疏透、柔肝寧心、健腦補(bǔ)腎之法，以“治病必求于本”。2觀前后、知上下、雜合以治2.1 六淫外客 本病初期，多見表證。宋《三因方》明確指出：“此乃外因寒、熱、風(fēng)、濕所成也。”《醫(yī)宗金鑒·癭瘤》中亦提出“癭者如纓，絡(luò)之狀，癭者隨氣留住故有是名也，多外感六邪，營衛(wèi)氣血凝郁，內(nèi)因七情憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成。”張教授認(rèn)為本病初期，正氣虛弱，衛(wèi)外不同，六淫之邪侵入肺衛(wèi)，致衛(wèi)表不和，肺氣失于宣發(fā)肅降，故見惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、叫喉腫痛、頭痛汗出、周身酸楚等癥，表邪不解化熱，而致氣機(jī)逆亂，血行澀滯，“不通則痛”，故出現(xiàn)口苦咽干、心煩易怒、頸部疼痛等癥。針對其病因病機(jī)，提出本期應(yīng)予溫病學(xué)治療風(fēng)溫之法——“清、涼、疏、透”，以清熱、涼血、疏風(fēng)、透表。采用經(jīng)驗方——君康液[3]，組成：黨參12g，丹參10g，赤芍12g，麥冬10g，玉竹l0g，石菖蒲10g，羌活10g，川芎10g，連翹10g，茯苓10g，重樓12g，白花蛇舌草10g，生甘草8g。2.2邪聚成癭 若外邪久積未解，或因情志不遂，郁而化熱，則氣血運行逆亂，“氣血以并，陰陽相傾”，津液失于輸布，聚而為痰，氣、血、熱、痰互結(jié)于頸前而成癭病。如《濟(jì)生方·癭瘤論治》所云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！睆埥淌谡J(rèn)為本期又可分為以下三個階段。2.2.1郁熱傷陰 癭病日久，氣郁化熱，耗傷陰津，肝心之陰皆為其所傷，心主神志及肝主疏泄失常，而致患者出現(xiàn)心悸失眠，多汗，多夢不寐，煩躁易怒，舌紅少苔，脈弦數(shù)等癥。張教授此時喜用“柔肝、寧心”之法，柔肝體、疏肝木、滋心陰，清心火。方用經(jīng)驗方——甲安合劑[4]，藥用茺蔚子30g，枸杞子15g，幺參15g，生地黃15g，苦參10g，土貝母10g，牡蠣20g，谷精草10g，白芍30g。2.2.2 陰損及陽

《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！标庩柖猓ジビ?，相互維系，陰津的耗傷勢必造成陽氣的，，耗，日久則陽氣亦為之虛衰，而出現(xiàn)一派陽虛之象?；颊叨嘁娋裎?、疲乏無力、畏寒肢冷、嗜睡、記憶力減退、食納欠佳、性欲減退、黏液性水腫等癥狀。張教授認(rèn)為此時應(yīng)以健腦寧心、益氣養(yǎng)血為法，采用經(jīng)驗方——心腦血脈寧[5]。藥用黃芪30g，丹斗參30g，茺蔚子15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍10g，水蛭5g。2.2.3 陰陽俱損 腎者，“水火之宅”，內(nèi)寓元陰元陽。病變后期，腎陽衰疲，腎陰虧耗，出現(xiàn)陰陽俱虛、精明失養(yǎng)之象。癥見精神萎靡、面色晦暗、面浮身腫、耳輪干枯、畏寒肢冷、智力及記憶力減退、動作緩慢、腰膝酸軟等癥狀。張教授認(rèn)為此時應(yīng)以健腑補(bǔ)腎、扶陰助陽為法，采用經(jīng)驗方——腎康寧加減。藥用生黃芪30g，酒萸肉15g，酒女貞子10g，墨旱蓮10g，丹參20g，桂枝10g，杜仲15g，槲寄生15g，茯苓15g，懷牛膝15g，益母草15g，澤瀉15g，車前子15g，首烏藤30g等。2.3 久病成石 患者久病，臟腑功能欠淵，氣血津液運行失常，痰濕內(nèi)生，氣滯血瘀，痰濁結(jié)聚不散久蘊(yùn)成毒，氣滯、血瘀、痰凝、濁毒等痼結(jié)于頸前，相互搏結(jié)，日久成積，堅硬如石，推之不移?！度蚍健ぐ`瘤證治》即云：“堅硬不可移者，名日石癭”?！锻饪普凇ぐ`瘤論》亦指出本病“堅硬如石，舉動牽強(qiáng)，咳嗽生痰，皮寒食少者”。張教授認(rèn)為此時患者正氣多衰敗，病邪膠著成積，而邪毒瘀結(jié)又反過來阻滯了脾胃運化及氣血運行，使正氣更虛。非軟堅散結(jié)、破瘀化積之品不足以消之，同時也要顧護(hù)正氣，祛邪不傷正。以健腦補(bǔ)腎、軟堅散結(jié)為法，采用經(jīng)驗方——甲安合劑合消癖舒加減。藥用茺蔚子30g，枸杞子15g，玄參15g，生地黃15g，苦參10g，土貝母10g，牡蠣20g，谷精草10g，柴胡10g，蒲公英30g，漏蘆15g，路路通15g，赤芍10g，牡丹皮10g，土鱉蟲10g，炒王不留行15g，忍冬藤30g等。3曉五過、從四德、機(jī)圓法活張教授認(rèn)為本病的辨治要遵從整體觀念、動態(tài)觀念及治病求本的原則。首先，應(yīng)了解病人平素脾氣秉性、所居之地、飲食習(xí)慣，因時因地因人制宜。以腦一肝、心一腎為臟腑辨證的軸心，同時考慮其他臟腑的表里絡(luò)屬、五行生克關(guān)系等，以及六淫病因在本病發(fā)病中的重要作用。另外，要了解本病的疾病演變規(guī)律，及其所處階段、逐層防控，辨證論治，諸法合參。盡量做到防患于未然，如《金匱要略》所云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。最后，務(wù)必要做到治病求本。同時也要機(jī)圓法活，分清標(biāo)本虛實、標(biāo)本緩急、標(biāo)本先后，或急則治其標(biāo)，或緩則治其本，或標(biāo)本兼顧。實則損之，虛則補(bǔ)之。勿犯“虛虛實實”之戒，“以平為期”。4典型病例

患者武某某，女，32歲，2013年7月28日初診?；颊?周前，“感冒”后出現(xiàn)發(fā)熱、“頸前疼痛”，隨就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行甲狀腺B超示：雙側(cè)甲狀腺炎。右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。雙側(cè)淋巴結(jié)腫大。甲狀腺功能：FT312. 05 pmol/L， FT432. 12 pmol/L，TSHO.2 mU/L。ESR80 mm/h，CRP62 mg/L，診為：亞急性甲狀腺炎，予以口服強(qiáng)的松治療。患者拒絕服用激素類藥物，慕名來診。癥見：發(fā)熱，頸前疼痛吞咽或轉(zhuǎn)頸時明顯、向右側(cè)耳部放射，周身酸楚，多汗，心慌，口苦，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。查體：T37.6℃，右側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地中等，觸痛明顯。中醫(yī)辨證為：癭病風(fēng)熱證。治法：清熱涼血、疏風(fēng)透表。方用君康液加減，處方：黨參12g，丹參10g，赤芍12g，麥冬10g，玉竹10g，石菖蒲10g，羌活10g，川芎10g，連翹10g，茯苓10g，重樓12g，白花蛇舌草10g，生甘草8g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2013年8月1日2診：患者自訴服藥后發(fā)熱、多汗、周身酸楚癥狀消失，甲狀腺疼痛、心慌、口苦癥狀亦明顯減輕，未訴其他不適，舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)。此邪熱消去，陰津未復(fù)，在原方基礎(chǔ)上去羌活10g，加生地黃15g，玄參15g，繼服14劑。2013年8月15日3診：患者自訴諸癥消失，查體：左側(cè)甲狀腺I度腫大，質(zhì)地中等，無觸痛。此外邪已退，津液亦復(fù)，唯氣血未暢，積聚未散。予甲安合劑合消癖舒加減。藥用茺蔚子30g，枸杞子15g，玄參15 g，生地黃15g，苦參10 g，土貝母10g，牡蠣20g，谷精草10g，柴胡10g，蒲公英30g，漏蘆15g，路路通15g，赤芍10g，牡丹皮10g，土鱉蟲10g，炒王不留行15g，忍冬藤30g。14劑。繼用上方加減調(diào)理4月余，患者未訴明顯不適，復(fù)查ESR 8 mm/h，CRP<8 mg/L，甲狀腺B超：甲狀腺結(jié)構(gòu)未見明顯異常，甲狀腺功能：FT3 6.32 pmol/L，F(xiàn)T4 20. 89 pmol/L，TSH2. 2mU/L。參考文獻(xiàn)：[1]趙進(jìn)喜.內(nèi)分泌代謝病中西醫(yī)診治[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2002：87.[2]任明，張曾譻教授甲狀腺疾病治療經(jīng)驗之一甲狀腺功能亢進(jìn)癥的中醫(yī)藥治療[J].時珍國醫(yī)國藥，2012，23（2）：508-509.[3]王艷玲.張曾譻教授治療病毒性心肌炎的臨床經(jīng)驗[J].天津中醫(yī) 藥，2006 ，23（5）：358 - 359.[4]王權(quán)，張曾譻治療甲狀腺功能亢進(jìn)經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2011，52（19）：1638 - 1639.[5]任明.張曾譬教授治療甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī)，2012，44（5）：164-166.（收稿日期：2014-10-08）