尹旭++徐文碩

[摘要] 目的 了解本院醫(yī)院感染的現(xiàn)狀及其影響因素，為有效控制醫(yī)院感染提供參考。 方法 采用橫斷面調(diào)查的方法，于2014年4月25日0：00～24：00對本院884例住院患者抗菌藥物的應(yīng)用情況、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其影響因素進行分析。 結(jié)果 應(yīng)查897例，實查884例，實查率99%，醫(yī)院感染37例，現(xiàn)患率為4.19%。醫(yī)院感染構(gòu)成部位占前3位的是下呼吸道感染、泌尿系感染、顱內(nèi)感染。調(diào)查Ⅰ類手術(shù)切口120例，其中清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物14例，占11.67%。 結(jié)論 本調(diào)查中現(xiàn)患率數(shù)據(jù)客觀地顯示本院醫(yī)院感染的現(xiàn)狀，為進一步做好醫(yī)院感染的管理工作提供了調(diào)查依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院感染；現(xiàn)患率；調(diào)查；管理

[中圖分類號] R195.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（a）-0153-05

為貫徹落實原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審的要求，本院院感科于2014年4月25日0：00～24：00進行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。調(diào)查前各科室做好動員工作，要求醫(yī)務(wù)人員完善住院病人各項與感染性疾病有關(guān)的檢查（如微生物標(biāo)本送檢、胸片、CT、CRP、PCT、血常規(guī)等），并指定一名人員參加調(diào)查前的培訓(xùn)工作。本調(diào)查成果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2014年4月25日0：00～24：00對884例住院患者進行調(diào)查，內(nèi)容包括當(dāng)日出院患者、死亡患者、轉(zhuǎn)科患者，新入院患者不列為調(diào)查對象。其中，男性541例，女性343例，年齡最大97歲，最小1 d。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查開始前5 d向臨床科室發(fā)出通知，進行集中培訓(xùn)，包括調(diào)查方案、診斷標(biāo)準(zhǔn)、填表說明等。調(diào)查組成員（各科室指定一名主治醫(yī)師）填寫本科室的“現(xiàn)患率調(diào)查個案登記表”，采用床旁詢問體檢（>3 min）與查看病歷相結(jié)合的方法填寫“床旁調(diào)查表”，填寫完畢后由院感專職人員收回，統(tǒng)一進行整理分析。

1.3 院感病例確定標(biāo)準(zhǔn)

按照2001年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染與社區(qū)感染現(xiàn)患率及科室的分布

醫(yī)院感染37例，現(xiàn)患率4.19%，其中外科系統(tǒng)中綜合ICU最高，為33.33%；內(nèi)科系統(tǒng)中綜合ICU最高，為16.67%。社區(qū)感染229例，社區(qū)感染現(xiàn)患率為25.90%，外科系統(tǒng)中以肛腸科最高，為91.67%；內(nèi)科系統(tǒng)中以呼吸科最高，為90%（表1）。

2.2 醫(yī)院感染與社區(qū)感染部位的構(gòu)成比

醫(yī)院感染前3位依次是下呼吸道感染（56.76%），泌尿系感染（16.22%），顱內(nèi)感染（5.41%）；其中VAP 2例（5.41%），CAUTI 6例（16.22）。社區(qū)感染前3位依次是下呼吸道感染（53.28%），腹腔感染（13.54%），泌尿系感染（8.73%）（表2）。

2.3 醫(yī)院感染與社區(qū)感染病原菌的分布

本調(diào)查中，醫(yī)院感染以革蘭氏陰性菌為主，前3位依次為鮑曼不動桿菌（22.73%），銅綠假單胞菌（13.64%），肺炎克雷伯菌（13.64%）。社區(qū)感染亦以革蘭氏陰性菌為主，前3位依次為大腸埃希菌（17.07%），鮑曼不動桿菌（12.20%），肺炎克雷伯菌（12.20%）（表3）。

2.4 手術(shù)切口分類的構(gòu)成比

本調(diào)查中，手術(shù)患者231人，Ⅰ類手術(shù)切口120例，其中清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物14例，占Ⅰ類手術(shù)患者的11.67%；Ⅱ類手術(shù)切口87例；Ⅲ類手術(shù)切口14例，其中發(fā)生切口感染1例，占手術(shù)患者的0.43%；Ⅳ類手術(shù)切口10例（表4）。

2.5 醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素

本調(diào)查顯示，應(yīng)用呼吸機、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、氣管切開、手術(shù)均為醫(yī)院感染的高危因素（P<0.05），性別、年齡以及是否糖尿病、放化療、透析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表5），但男性的感染率略高于女性，年齡<2歲或>60歲的患者感染率略高，患糖尿病患者比非患糖尿病患者的感染率高，透析患者感染率略高，放化療對醫(yī)院感染影響不大。

3 討論

3.1 醫(yī)院和社區(qū)感染現(xiàn)患率分析

本調(diào)查的實查率為98.55%，符合原衛(wèi)生部>96%的要求。醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4.19%，高于張瑩等[1]報道的2.62%，也高于溫建軍等[2]報道的3.14%。院內(nèi)感染較高的科室是外科綜合ICU和內(nèi)科綜合ICU，與施茜[3]的報道一致。這與ICU患者病情危重復(fù)雜，免疫功能低下有關(guān)。對策：科學(xué)有效地開展ICU目標(biāo)性監(jiān)測工作，可以及時反映感染控制中的薄弱環(huán)節(jié)[4]。社區(qū)感染率較高的前3位科室是肛腸科、呼吸科和兒科。本院肛腸科多為肛周膿腫的病人；呼吸科、兒科社區(qū)感染以下呼吸道感染為主，與許瑾等[5]的報道基本一致。對策：針對本院呼吸科、兒科手衛(wèi)生依從性較低的現(xiàn)狀，院感科應(yīng)采取不同的干預(yù)措施，提高2個科的手衛(wèi)生依從性，從而防止病原菌傳播，杜絕醫(yī)院外源性感染。

3.2 醫(yī)院和社區(qū)感染部位構(gòu)成比分析

本調(diào)查中，醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主，與國內(nèi)外報道基本一致[6-8]，其次為泌尿系感染和顱內(nèi)感染。神經(jīng)外科的2例顱內(nèi)感染與手術(shù)創(chuàng)傷大、顱內(nèi)積血較多、易發(fā)生感染有關(guān)。本院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科為衛(wèi)生部“腦卒中”篩查基地，腦卒中的患者由于自身特點，發(fā)生院內(nèi)感染的幾率較高。有研究[9]表明，醫(yī)院感染是增加腦卒中患者住院費用的重要因素。腦卒中患者病情危急，入院后要采取搶救手術(shù)措施，發(fā)生感染幾率高，且大多數(shù)患者顱腦損傷、意識不清，采用呼吸機、吸痰等侵入性操作是造成VAP的主要誘因。本調(diào)查中，CAUTI占泌尿系感染的100%，可見留置尿管是本院院內(nèi)泌尿系感染的重要因素。對策：針對以上危險因素，科室應(yīng)加強監(jiān)控，盡量減少侵入性操作，縮短留置管道時間，并進行每日評估、記錄。曹冬梅[10]認(rèn)為，對留置導(dǎo)尿管各個步驟進行分析研究，可以降低留置尿管患者泌尿系感染的幾率。

3.3 醫(yī)院和社區(qū)感染病原體構(gòu)成比分析

本調(diào)查中，全部送檢標(biāo)本均采用梅里埃全自動細菌培養(yǎng)系統(tǒng)檢測，實驗室各項質(zhì)控參數(shù)均達到國家標(biāo)準(zhǔn)。35例送檢標(biāo)本中，送檢率為94.59%；檢出致病菌22株，檢出率為62.86%。檢出的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，與楊艷芳等[11]的報道一致，占81.82%。其中排名第1位的是鮑曼不動桿菌，其次為肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。其中多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）4株，占18.18%。經(jīng)細菌鑒定和藥敏試驗對β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、四環(huán)素類、多黏菌素類等抗菌藥普遍耐藥，這與劉斌等[12]的報道一致。22株病原菌中，共檢出多重耐藥菌9株，占40.91%；分布的科室主要為外科ICU、神內(nèi)ICU、神外ICU。社區(qū)感染共檢出病原菌41株，前3位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，其中多重耐藥菌株6例，占14.63%。對策：做好護理員、保潔員的培訓(xùn)，因為環(huán)境衛(wèi)生是這些多重耐藥菌傳播的重要靶點，與張燕[13]的報道一致。因此，要定期抽查護理員、保潔員對本科室多重耐藥患者的知曉率，加強對保潔人員的培訓(xùn)與考核[14]，做到對耐藥患者做完床單元消毒后更換抹布、墩布，并進行手衛(wèi)生，避免耐藥菌的傳播。

3.4 手術(shù)切口分類情況分析

本調(diào)查的現(xiàn)患率與2013年相比，增加了10例Ⅳ類切口患者，其中9例來自肛腸科，其原因是肛腸疾病多伴有流膿、便血，感染機會增大。手術(shù)患者231人，Ⅰ類手術(shù)切口感染率是0%，Ⅲ類切口有1例發(fā)生感染，感染率是0.43%，達到《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。這1例切口感染是急性闌尾炎合并闌尾穿孔的患者，切口分泌物培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，考慮為內(nèi)源性感染。對策：加強手術(shù)室的無菌管理[15]，嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌操作規(guī)程，尤其是換藥操作，加強醫(yī)護人員、實習(xí)學(xué)生的手衛(wèi)生教育，是預(yù)防本院手術(shù)切口感染的有效措施。

3.5 醫(yī)院感染危險因素分析

本調(diào)查顯示，影響本院醫(yī)院感染的危險因素主要是應(yīng)用呼吸機、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、氣管切開、手術(shù)等侵襲性操作（P<0.05），而性別、年齡、糖尿病、放化療、透析等因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但同時也發(fā)現(xiàn)，男性的感染率高于女性，高齡或者低齡的幼兒感染率較高，這可能與這部分人群機體免疫力低下有關(guān)。糖尿病患者血管神經(jīng)病變使血流緩慢，減少了周圍組織供氧，致使局部組織對感染的反應(yīng)受到影響，又使白細胞依賴氧的殺菌作用降低，最終導(dǎo)致感染[16]。陳亞萍等[17]認(rèn)為，血液透析中心是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)。對策：①臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握應(yīng)用呼吸機、尿管和中心靜脈置管的適應(yīng)證，盡量減少此類侵襲性操作。②必須上機、置管者，要進行每日評估，盡早脫機、拔管。③中心靜脈置管要有專人負責(zé)，并保證最大無菌屏障，這是降低感染的有效途徑。④對于透析的患者給予合理的營養(yǎng)支持、規(guī)范的操作，基礎(chǔ)病的控制可起到預(yù)防院內(nèi)感染的效果[18]。⑤院感科要對重點監(jiān)護室的VAP、CAUTI、CRBSI進行目標(biāo)監(jiān)測，從而降低感染率。

綜上所述，本調(diào)查中現(xiàn)患率數(shù)據(jù)客觀地顯示本院醫(yī)院感染的現(xiàn)狀，為進一步做好醫(yī)院感染的管理工作提供了調(diào)查依據(jù)。

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（收稿日期：2015-01-19 本文編輯：李秋愿）