王遠(yuǎn)亮，朱承燕，梁國(guó)標(biāo)，王　欣，陳安健，郭亞南，陳宗平，梁天才，杜　洋

·臨床報(bào)道·

后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療腎臟腫瘤的臨床體會(huì)（附34例報(bào)告）

王遠(yuǎn)亮，朱承燕，梁國(guó)標(biāo)，王欣，陳安健，郭亞南，陳宗平，梁天才，杜洋

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義563000）

目的探討后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)（RLNSS）治療腎腫瘤的有效性、安全性及手術(shù)技巧。方法回顧性分析該院2011年3月-2014年7月行RLNSS的34例腎腫瘤患者的臨床資料。其中，左腎腫瘤18例，右腎腫瘤16例，腫瘤直徑1.5～6.4 cm，平均（3.8±1.4）cm。術(shù)前均行泌尿系B超、CTU檢查，診斷為腎癌8例，腎錯(cuò)構(gòu)瘤26例，腫瘤均呈外生性生長(zhǎng)。結(jié)果33例患者成功施行RLNSS，1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間80～280 min，平均（153.7±56.1）min；腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間15～50 min，平均（36.6±18.9）min；術(shù)中出血量20～400 ml，平均（180.0±97.0）ml；病理檢查提示腎透明細(xì)胞癌7例，腎囊性腎癌1例，腎血管平滑肌脂肪瘤26例；住院天數(shù)11～18 d，平均（14.6±2.4）d；術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論RLNSS治療腎腫瘤安全有效、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快，應(yīng)逐漸成為7.0 cm以內(nèi)單發(fā)外生性腎臟腫瘤治療的首選方法。

腎腫瘤；腹腔鏡；保留腎單位手術(shù)

保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS）治療腎臟腫瘤是指將局部腫瘤組織切除，盡可能多地保留正常腎組織的方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)、預(yù)防腎缺血再灌注損傷方法的發(fā)展以及外科醫(yī)生手術(shù)技能的提高，后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)（retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery，RLNSS）治療腎臟腫瘤不但能切除腎臟腫瘤，還能保留部分正常腎實(shí)質(zhì)，對(duì)腎功能損害較小，相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］。因此，RLNSS已經(jīng)逐漸成為治療腎臟7.0 cm以內(nèi)單發(fā)外生性腫瘤的首選方法。2011年3月-2014年7月本院共完成RLNSS 34例，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者34例，男14例，女20例，年齡25～68歲，平均48歲。腰部疼痛不適就診19例，體檢發(fā)現(xiàn)15例。左腎腫瘤18例，右腎腫瘤16例。術(shù)前均行泌尿系B超、CTU檢查，影像學(xué)診斷腎癌8例（見圖1A），腎錯(cuò)構(gòu)瘤26例。腫瘤直徑1.5～6.4 cm，平均（3.8±1.4）cm，其中＞4.0 cm者7例，＞6.0 cm者4例。腫瘤均凸出于腎臟表面，位于腎臟上極17例，腎臟中部7例，腎臟下極10例。合并糖尿病3例，合并高血壓和乙型病毒性肝炎各1例，為保證手術(shù)安全，術(shù)前均予以相應(yīng)對(duì)癥治療。

1.2手術(shù)方法

均采用氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，墊高腰部。于髂嵴上方2.0 cm腋中線處切開皮膚約2.0～3.0 cm，鈍性分開腰背筋膜，手指伸入并鈍性分離腹膜后間隙。在手指引導(dǎo)下，于腋后線第十二肋緣下、腋前線肋弓下分別穿刺置入10 mm和5 mm Trocar，注入二氧化碳建立氣腹，其壓力維持在12～14mmHg。置入腹腔鏡操作器械，沿腰大肌表面Gerota筋膜外游離至腎門，尋找并快速顯露腎動(dòng)脈。根據(jù)CT檢查，于腫瘤所在的相應(yīng)位置沿腎實(shí)質(zhì)表面采取鈍性和銳性相結(jié)合的分離方法，顯露腫瘤和周圍腎實(shí)質(zhì)（見圖1B）。用Bulldog夾阻斷腎動(dòng)脈（見圖1C）。距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處切開腎實(shí)質(zhì)（見圖1D），而后完整切除腫瘤。2-0可吸收線間斷縫合并聯(lián)合Hem-o-lok無(wú)結(jié)縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面（見圖1E）。用生物蛋白膠粘合部分脂肪組織覆蓋于腎臟創(chuàng)面（見圖1F）。開放血管，檢查創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，必要時(shí)加固縫合。將腫瘤置入自制標(biāo)本袋中并取出，術(shù)區(qū)留置引流管。

收稿日期：2015-04-24

［通信作者］梁國(guó)標(biāo)，E-mail：lgb1111@126.com

圖1　RLNSS手術(shù)術(shù)前CT和術(shù)中情況

2　結(jié)果

33例患者成功施行RLNSS，1例因膀胱內(nèi)血凝塊形成而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均（153.7± 56.1）min，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均（36.6±18.9）min，術(shù)中出血量平均（180.0±97.0）ml。術(shù)后未發(fā)生遲發(fā)性出血，有2例患者出現(xiàn)尿漏，經(jīng)等待觀察后自行愈合。術(shù)后臥床時(shí)間6 d。術(shù)后第1天開始進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)區(qū)引流管留置時(shí)間3～6 d，平均（3.9±0.8）d。術(shù)后病理報(bào)告提示腎透明細(xì)胞癌7例，囊性腎癌1例，腎血管平滑肌脂肪瘤26例，惡性腫瘤切緣均無(wú)浸潤(rùn)。住院時(shí)間11～18 d，平均（14.6±2.4）d。惡性腫瘤術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查B超和CT一次；良性腫瘤術(shù)后每6個(gè)月復(fù)查一次，隨訪12～36個(gè)月均未見腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。見圖2。

圖2　左腎透明細(xì)胞癌RLNSS術(shù)后隨訪CT圖片

3　討論

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和健康體檢的普及，越來(lái)越多的腎臟良性腫瘤和體積較小的早期惡性腫瘤得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。這些腫瘤直徑往往＜4.0 cm，在腎臟的位置較為局限，較適合行腹腔鏡手術(shù)治療［2］。WINFIELD等［3］于1993年首先報(bào)道了腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)（laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS），此后隨著外科醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)技能的提高、預(yù)防腎缺血再灌注損傷方法的改進(jìn)和腹腔鏡設(shè)備的完善，LNSS已被廣泛用于腎臟腫瘤的治療，并取得了理想效果。相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，LNSS的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及陽(yáng)性切緣率并無(wú)明顯差異［4］。且腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等特點(diǎn)，已被廣大的患者所接受。

LNSS主要有經(jīng)腹腔及腹膜后兩種徑路，本組患者均采用經(jīng)腹膜后徑路，優(yōu)點(diǎn)是容易顯露腎動(dòng)脈和腎臟，避免了對(duì)腹腔臟器的干擾，術(shù)中損傷腹腔臟器的潛在風(fēng)險(xiǎn)較低。文獻(xiàn)指出LNSS的適應(yīng)證為：直徑＜4.0 cm的局限性腎癌，對(duì)于良性腫瘤，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，可適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證［5］。本組患者腫瘤位置表淺，多位于腎臟一極，是行LNSS的合適指征。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和外科醫(yī)生手術(shù)技能的提高，4.0 cm以上的腎臟惡性腫瘤不再是LNSS的絕對(duì)禁忌證，DASH等［6］報(bào)道了直徑4.0～7.0 cm的外生性腎癌也可行LNSS。本組病例＞4.0 cm的惡性腫瘤共3例，均成功完成RLNSS手術(shù)，術(shù)后切緣病理均為陰性，且隨訪12～36個(gè)月，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。但是，筆者認(rèn)為對(duì)于4.0 cm以上的腎臟惡性腫瘤因其體積較大，給腫瘤的完整切除和創(chuàng)面的縫合增加了難度，且腫瘤有局部侵犯的可能，手術(shù)方式的選擇需謹(jǐn)慎，術(shù)后需嚴(yán)密隨訪。

縮短熱缺血時(shí)間、減少出血和保持清晰的術(shù)野是RLNSS手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。目前阻斷腎蒂的方法有Bulldog血管夾、Satinsky鉗、血管束帶等［7］，且多為持續(xù)性腎動(dòng)脈主干阻斷，要求盡量縮短熱缺血時(shí)間。本組34例患者均采用Bulldog血管夾阻斷腎動(dòng)脈，方法簡(jiǎn)便。此外，為避免腎功能不可逆的損傷，應(yīng)盡可能縮短熱缺血時(shí)間。DESAI等［8］認(rèn)為，熱缺血時(shí)間控制在30 min內(nèi)將不會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生顯著的影響，但更長(zhǎng)時(shí)間的熱缺血可導(dǎo)致腎功能不可逆的損害［9］。筆者認(rèn)為，RLNSS能否取得良好的手術(shù)效果應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①高齡、腎功能代償不全的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制熱缺血時(shí)間，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間；②結(jié)合影像學(xué)資料，準(zhǔn)確快速的顯露腎臟腫瘤、良好的術(shù)野暴露以及腹腔鏡手術(shù)熟練度的提高等有助于減少熱缺血時(shí)間。如果估計(jì)手術(shù)難度較大，需較長(zhǎng)時(shí)間阻斷腎蒂，應(yīng)適當(dāng)降低腎臟溫度，可通過Trocar置入碎冰塊，紗布包裹后置于腎周降溫，或經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎盂灌注冰生理鹽水等，以減少熱缺血損傷；③在縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面時(shí)，采用間斷縫合，聯(lián)合Hem-o-lok鉗夾縫線，可防止切割，簡(jiǎn)化打結(jié)，以縮短熱缺血時(shí)間［10-11］；④沿腰大肌表面Gerota筋膜外游離至腎門，尋找并顯露腎動(dòng)脈主干，可避免腎動(dòng)脈分支漏夾引起的出血；⑤避免在術(shù)區(qū)出血、腫瘤界限模糊的情況下盲目切割，應(yīng)充分發(fā)揮吸引器的推撥、吸血等作用，不可盲目擴(kuò)大或縮小切除的范圍，必要時(shí)可增加操作通道或改開放手術(shù)；⑥使用生物蛋白膠粘合部分腎周脂肪覆蓋腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面可以有效的控制出血；⑦術(shù)前可選擇性栓塞腫瘤相關(guān)血管，但這可能會(huì)加重腎功能損害，對(duì)腎功能代償差的患者不宜使用。

RLNSS較為常見的并發(fā)癥為出血和尿漏。本研究采用無(wú)結(jié)縫合技術(shù)，并用生物蛋白膠粘合脂肪組織覆蓋創(chuàng)面可有效地防止出血。對(duì)手術(shù)損傷集合系統(tǒng)的患者需將腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)密縫合，或采取集合系統(tǒng)與腎實(shí)質(zhì)分層縫合的方法。如術(shù)后出現(xiàn)尿漏，一般均可自行愈合而無(wú)需留置雙J管；如術(shù)后發(fā)生持續(xù)大量尿漏則有必要放置雙J管。本組資料有2例患者術(shù)后2～3 d發(fā)生尿漏，每日漏出尿量約50～100 ml，經(jīng)等待觀察10～14 d后自行愈合。

本組資料表明，隨著局限性腎腫瘤診斷率的提高，RLNSS治療腎腫瘤具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)難度較大，術(shù)者需具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、充分評(píng)估術(shù)者能力和手術(shù)難度的前提下，RLNSS治療腎臟腫瘤安全、有效、可行，應(yīng)逐漸成為7.0 cm以內(nèi)單發(fā)外生性腎臟腫瘤治療的首選方法。

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（吳靜編輯）

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1007-1989（2015）11-1224-03