劉　垚，徐　偉，包奕琳，殷澤登，黃　英，姜　梁，覃　綱

鼻內(nèi)鏡下治療上頜竇出血壞死性息肉63例分析

劉垚，徐偉，包奕琳，殷澤登，黃英，姜梁，覃綱

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川瀘州646000）

目的探討上頜竇出血壞死性息肉的臨床診斷及治療方法，提高對該病的認(rèn)識。方法回顧性分析2002年-2013年上頜竇出血壞死性息肉接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療63例患者的臨床資料。其中，采用單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)31例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗8例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯陸術(shù)式13例，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路11例，術(shù)后進行隨訪。結(jié)果所有患者術(shù)前行鼻竇CT檢查，并經(jīng)術(shù)后病理證實為上頜竇出血壞死性息肉或炎性息肉伴出血壞死，隨訪6個月～10年均無復(fù)發(fā)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡手術(shù)為該病首選治療方案，鼻竇CT檢查可為上頜竇出血壞死性息肉的診斷和治療提供參考，確診依賴于組織活檢。

出血壞死性息肉；上頜竇；診斷；治療；鼻內(nèi)鏡手術(shù)

上頜竇出血壞死性息肉屬良性病變，臨床上相對少見，約占鼻息肉的4%～5%［1］，目前其發(fā)病原因及發(fā)病機制尚不明確。該病病變較為隱匿，且伴有骨質(zhì)破壞，臨床上易與真菌性上頜竇炎、內(nèi)翻性乳頭狀瘤及惡性腫瘤相混淆，影響診斷及治療。2002年-2013年本科經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療該類患者共63例，療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

63例經(jīng)病理證實且有完整病歷資料的上頜竇出血壞死性息肉患者中，男30例，女33例；年齡7～76歲，平均39.7歲；病程7 d～17年。其中，有鼻息肉手術(shù)史患者8例，鼻外傷史患者5例。主要癥狀為鼻塞及鼻出血。其中，鼻塞42例，膿涕29例，反復(fù)涕中帶血19例，鼻出血12例，頭痛12例，部分病例表現(xiàn)為眼部癥狀（視力下降、復(fù)視、眼痛等共13例）、面部麻木（4例）。鼻腔檢查見暗紅色或灰白色新生物45例，未見新生物但鼻腔外側(cè)壁向鼻腔內(nèi)膨出者13例，鼻腔未見明顯異常者5例。所有患者術(shù)前均行鼻竇CT檢查，表現(xiàn)為上頜竇內(nèi)軟組織密度影填充，竇腔呈膨脹性改變，骨質(zhì)變薄破壞，部分突入鼻腔、篩竇及眼眶，眼球可有受壓移位，具有與腫瘤性病變、真菌感染極為相似的影像學(xué)表現(xiàn)。本組63例患者中有7例CT報告疑為內(nèi)翻性乳頭狀瘤，2例疑為惡性腫瘤，1例診斷為真菌性上頜竇炎。

收稿日期：2015-02-16

［通信作者］覃綱，E-mail：qin-lzm@163.com

1.2治療方法

本組63例患者均在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除，局麻38例，全麻25例。采用單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)31例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗8例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯陸術(shù)式13例，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路11例。

1.2.1單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)在鼻內(nèi)鏡下，常規(guī)切除鉤突，開放篩泡，并擴大上頜竇自然開口，經(jīng)擴大的上頜竇自然開口，選用不同角度的鼻內(nèi)鏡觀察上頜竇內(nèi)病變，通過息肉鉗及吸切器徹底清除上頜竇內(nèi)病變，并保留上頜竇內(nèi)正常或可逆轉(zhuǎn)的黏膜。

1.2.2鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗對于病變位于上頜竇前壁、內(nèi)下角等處離自然開口較遠(yuǎn)、視野受限時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗。術(shù)中經(jīng)中鼻道擴大上頜竇自然開口，同時沿下鼻道前緣鼻腔外側(cè)壁開窗，顯露上頜竇腔，利用角度鏡充分拓展視野，在內(nèi)鏡良好的照明條件下徹底清除病變，且便于術(shù)后引流與隨訪。

1.2.3鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯陸術(shù)式由于部分患者病變廣泛，單純使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，甚至聯(lián)合下鼻道開窗也難以到達上頜竇前壁及內(nèi)下角盲區(qū)，或由于部分患者鼻腔狹小，缺乏手術(shù)操作空間，故而采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸式路徑，使用不同角度鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔上頜竇擴大的自然開口和尖牙窩開窗處，進行多方位、多角度的觀察了解上頜竇內(nèi)病變情況，并清除病變，沖洗竇腔，術(shù)后唇齦溝切口區(qū)面部四頭繃帶加壓包扎。

1.2.4鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路原發(fā)于上頜竇黏膜的廣泛病變，尤其是上頜竇過度氣化，病變又位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩等部位時，即使采用70°內(nèi)鏡或者聯(lián)合下鼻道開窗也難以處理，此時可采用淚前隱窩入路。首先沿下鼻甲前緣的鼻腔外側(cè)壁，自上而下作弧形切口，分離黏骨膜至下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著處最前端，剪斷下鼻甲附著根部，用電鉆或骨鑿去除上頜竇內(nèi)側(cè)壁，以鼻淚管鼻腔開口為標(biāo)志，去除骨壁，暴露鼻淚管并游離鼻淚管下端，使之形成膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，并將其內(nèi)移顯露上頜竇，內(nèi)鏡由此路徑觀察竇腔，切除病變；根據(jù)需要選擇角度內(nèi)鏡，將腫塊基底部的黏骨膜切除干凈，并電凝灼燒；最后復(fù)位鼻淚管-下鼻甲瓣，并切開下鼻道外側(cè)壁黏膜做下鼻道上頜竇開窗，便于術(shù)后觀察和引流。

1.2.5術(shù)后處理及隨訪術(shù)后鼻腔內(nèi)填塞可溶性止血紗布及凡士林紗條，24～48 h時取出，出院前鼻腔換藥1次，生理鹽水沖洗鼻腔及竇腔每日2次，出院后每月門診復(fù)查，視隨訪情況清理鼻腔1～2次，直至術(shù)腔黏膜完全上皮化。

圖1　上頜竇出血壞死性息肉

2　結(jié)果

63例患者術(shù)后病理證實均為出血壞死性息肉或炎性息肉伴出血壞死。上頜竇出血壞死性息肉見圖1。9例術(shù)前影像提示為腫瘤者于局麻下鼻腔新生物活檢，提示為炎性壞死物，未見腫瘤或異形細(xì)胞，且術(shù)中切取標(biāo)本快速冰凍病理檢查均未提示腫瘤。表現(xiàn)為眼部癥狀的13例患者中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)眶紙板破壞，但眶筋膜完好，未予以特殊處理，術(shù)后眼球恢復(fù)正常位，并無復(fù)視，視力下降等并發(fā)癥。本組63病例中10例患者在影像學(xué)上發(fā)生誤診，誤診率高達15.9%，誤診病例見圖2。術(shù)后所有患者癥狀消失，恢復(fù)良好，均無視力下降、復(fù)視、眶周腫脹淤血、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪6個月～10年，63例患者（4例失訪）中均無復(fù)發(fā)，其中5例出現(xiàn)術(shù)后鼻腔粘連，于門診內(nèi)鏡下處理后恢復(fù)。

圖2　鼻竇軸位CT示上頜竇出血壞死性息肉

3　討論

上頜竇出血壞死性息肉是一種特殊類型的慢性上頜竇炎，命名尚不統(tǒng)一，發(fā)病原因及機制不清，目前認(rèn)為其與息肉和炎癥有密切關(guān)系。國外有學(xué)者提出鼻息肉為該病的基礎(chǔ)性病變，息肉蒂部受壓或扭轉(zhuǎn)致靜脈回流不暢，缺血壞死，壞死物機化膨脹，最終纖維化，為其發(fā)病機制［2］，并從病理學(xué)角度描述了該病變參雜有息肉組織。組織切片中有大量增生壞死的血管、血管內(nèi)有血栓形成、間質(zhì)內(nèi)有較多慢性炎癥細(xì)胞浸潤和局部可見壞死組織和陳舊性血凝塊，但缺乏血管瘤的特征性表現(xiàn)［1］，如成血管現(xiàn)象、內(nèi)皮細(xì)胞增生活躍等血管瘤的標(biāo)志性病理特征。因此，將其稱之為血管瘤性息肉或血管擴張型息肉。本組63例病中8例患者有鼻息肉手術(shù)史，支持上述機制。而我國學(xué)者則認(rèn)為稱之為出血壞死性息肉更為符合該病變的特征，它既反映了該病并非真性腫瘤，又表明其具有與炎性息肉有明顯區(qū)別的出血壞死的臨床病理特征［3］。因此，本文采用了上頜竇出血壞死性息肉這一命名。

上頜竇出血壞死性息肉早期多局限于上頜竇內(nèi)，病變隱匿，僅影像學(xué)檢查可見上頜竇內(nèi)軟組織占位，常因鼻腔檢查缺乏陽性發(fā)現(xiàn)而無法進一步完善組織活檢，導(dǎo)致術(shù)前診斷困難，治療方案選擇偏于激進，這使得術(shù)前影像學(xué)檢查至關(guān)重要。但目前CT檢查對于該病的診斷準(zhǔn)確率并不高，多表現(xiàn)上頜竇軟組織影，常見于上頜竇內(nèi)側(cè)壁，而在同一患者的CT上既可表現(xiàn)周圍骨質(zhì)的吸收破壞，同時也可表現(xiàn)為骨質(zhì)的硬化增厚［4］，這可能與長期的慢性炎癥刺激有關(guān)。由于部分患者表現(xiàn)為竇腔擴大，竇壁骨質(zhì)廣泛性破壞與腫瘤性病變的影像學(xué)表現(xiàn)極為相似，導(dǎo)致其易誤診為內(nèi)翻性乳頭狀瘤、惡性腫瘤及真菌感染等。本組63病例中10例患者在影像學(xué)上發(fā)生誤診，誤診率高達15.9%。對于術(shù)前疑似腫瘤患者應(yīng)行上頜竇穿刺活檢，明確診斷后制定手術(shù)方案，切忌盲目手術(shù)，以免對患者造成不必要損傷，術(shù)中喪失主動權(quán)。近年來有學(xué)者證實，雖上頜竇出血壞死性息肉有破壞吸收周圍竇壁骨質(zhì)以及竇腔膨脹性擴大等類似惡性腫瘤表現(xiàn)，但其并不侵犯周圍軟組織［5］，這反映了其與惡性腫瘤的增殖方式有著本質(zhì)的區(qū)別。本研究中，表現(xiàn)為眼部癥狀的13例患者中，CT提示眶紙板不連續(xù)，眼球受壓移位，術(shù)中發(fā)現(xiàn)眶紙板雖然被明顯破壞，但眶筋膜完好，這可能與其非腫瘤性的增長方式有關(guān)，或許能成為與惡性腫瘤的重要鑒別點之一，但最終確診仍依賴于病理診斷。

鼻內(nèi)鏡下手術(shù)徹底清除病變?yōu)樵摬〉氖走x治療方式已成為不爭的事實。傳統(tǒng)的手術(shù)方式如鼻側(cè)切開、面中部掀翻等術(shù)式因手術(shù)損傷大、術(shù)后恢復(fù)時間較長和術(shù)后面部遺留瘢痕等缺點而逐漸被鼻內(nèi)鏡所取代。對于治療上頜竇病變，鼻內(nèi)鏡手術(shù)有其獨特的優(yōu)勢：照明條件良好，視野放大清晰，有利于判斷病變范圍及病變清除是否徹底，手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，其最大的優(yōu)勢在于可選取不同的角度內(nèi)鏡，全方位的觀察竇腔，并可根據(jù)病變范圍和視野受限方位聯(lián)合柯陸氏入路或下鼻道開窗，進行多方位、多角度的觀察了解上頜竇內(nèi)病變情況，并徹底清除病變。下鼻道開窗在滿足手術(shù)需要的同時，對術(shù)后竇腔引流也是較好的路徑之一，且術(shù)后隨訪方便，內(nèi)鏡或器械可經(jīng)下鼻道開窗直接進入竇腔觀察竇腔黏膜上皮化情況或清除可疑病變。本研究中，有8例患者采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗，術(shù)后療效良好。而鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯陸式手術(shù)的雙徑路手術(shù)，可從不同的方向、不同的角度觀察竇腔各壁的病變情況，對于徹底清除病變防止復(fù)發(fā)仍然有著不可替代的作用，但由于術(shù)后面部腫脹、疼痛、麻木等缺點，其手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整［6］。自2008年以后，本科已較少采用該手術(shù)方式，使用頻次逐年減少。

由于上頜竇解剖結(jié)構(gòu)特殊和本身發(fā)育狀況以及上頜竇原發(fā)病變的原因，有時即使使用多種不同的角度鏡，包括30°、45°和70°鏡，同時使用各種類型的彎曲器械，也難以處理上頜竇前內(nèi)下部位的病變［7］，尤其是在上頜竇氣化良好的情況下。周兵等［8］報道了鼻內(nèi)鏡下在下鼻甲前緣行鼻腔外側(cè)壁切開，并在完好的保留鼻淚管和下鼻甲的情況下進入上頜竇竇腔的手術(shù)方法，即淚前隱窩入路。鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)克服了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點且視野清晰，既徹底切除了病變又能保留正常解剖結(jié)構(gòu)和功能。該術(shù)式的優(yōu)勢為：①視野寬闊，能充分顯露整個上頜竇腔，包括齒槽隱窩和淚前隱窩兩個經(jīng)傳統(tǒng)入路最難處理的部位；②可為進入翼腭窩、顳下窩和眶底的手術(shù)提供便利；③保留下鼻甲及鼻淚管，符合鼻腔和淚道的生理結(jié)構(gòu)。而且避免了面部切口和瘢痕，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)野清晰，有利于區(qū)分腫瘤組織和正常黏膜，通過不同角度內(nèi)鏡清晰地觀察到腫瘤的生長起源部位及范圍，做出準(zhǔn)確判斷，能徹底切除腫瘤，減少復(fù)發(fā)，術(shù)中出血減少，術(shù)后隨訪方便直觀，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，并對術(shù)腔及時有效地進行清理，能避免再次手術(shù)，此術(shù)式的關(guān)鍵步驟是暴露鼻淚管和處理下鼻甲骨，獲得良好的操作空間。該術(shù)式適用于病變廣泛的上頜竇良性病變已累及到上頜竇前壁或者前內(nèi)下壁患者，對鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者尤其適用。自2008年以后，本科采取該術(shù)式處理上頜竇出血壞死性息肉11例，隨訪至今，未見復(fù)發(fā)病例。

綜上所述，上頜竇出血壞死性息肉預(yù)后良好，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療是其首選方案，術(shù)前應(yīng)充分結(jié)合影像學(xué)及組織活檢鑒別上頜竇出血壞死性息肉與上頜竇腫瘤，合理選擇術(shù)式，以防盲目擴大手術(shù)方式，給患者造成不必要的痛苦。而明確經(jīng)鼻內(nèi)鏡下各種手術(shù)方式能夠處理的最大范圍，對合理選擇術(shù)式起著至關(guān)重要的作用。

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（吳靜編輯）

Clinical analysis of infarcted angiomatous nasal polyps of maxillary sinus（63 cases）

Yao LIU，Wei XU，Yi-lin BAO，Ze-deng YIN，Ying HUANG，Liang JIANG，Gang QIN
（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，P.R.China）

【Objective】To investigate the diagnosis and treatment of infarcted angiomatous nasal polyps and improve the recognition of this disease.【Methods】Retrospective analysis of the patients treated in our department for infarcted angiomatous nasal polyps of maxillary sinus from 2002 to 2013.31 patients were treated with endoscopic nasal resection only and 8 cases were treated by endoscopic plus inferior meatus antrostomy approach，13 patients were treated with endoscopic combined modified Caldwell-Luc technique and 11 cases were treated by endoscopic anterior lacrimal recess approach.【Results】All patients were confirmed by histopathology.The follow-up period ranged from 6 months to 10 years and none was found to have recurrence.【Conclusions】Endoscopic sinus surgery is the first choice for the treatment of this disease.CT scanning of nasal sinus is an effective way for diagnosis and treatment and final diagnosis depends on biopsy.

infarcted angiomatous nasal polyps；maxillary sinus；diagnosis；treatment；endoscopy

R765.4

B

1007-1989（2015）11-1220-04