何建軍　佘曉春　王啟弘

前交通動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%，前交通動(dòng)脈是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最好發(fā)的部位[1]。前交通動(dòng)脈屬支供血部位特殊，又是溝通代償大腦前動(dòng)脈的重要通道，手術(shù)的副損傷可能影響患者的預(yù)后[2]。前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生通常伴有A1段發(fā)育異常，并在A1段優(yōu)勢一側(cè)發(fā)生。血管內(nèi)栓塞難度相對(duì)小[3]。本組回顧分析急診血管內(nèi)栓塞的20例破裂前交通動(dòng)脈瘤，評(píng)價(jià)血管內(nèi)栓塞破裂前交通動(dòng)脈瘤的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男7例，女13例，年齡39～68歲，均經(jīng)CT掃描和DSA（dlgital subtraction angiography）證實(shí)為破裂前交通動(dòng)脈瘤。Hunt-Hess分級(jí)1～2級(jí)12例，3級(jí)8例?；颊咝g(shù)前格拉斯哥評(píng)分（GCS）評(píng)分為（10.0±3.0）分。病例均在發(fā)病后72 h內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療。

1.2 方法

DSA確診前交通動(dòng)脈瘤，全身麻醉，6F導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)6F導(dǎo)管鞘升至患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段巖段水平部，接近海綿竇段（C5），使導(dǎo)引導(dǎo)管相對(duì)固定。選定最能顯露瘤頸的造影頭位，測量動(dòng)脈瘤的大小，根據(jù)患側(cè)前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈的彎曲程度、前交通動(dòng)脈瘤生長方向及破口位置，對(duì)微導(dǎo)管頭端進(jìn)行塑形，水蒸氣蒸餾并冷水冷卻固定塑形的微導(dǎo)管頭端。微導(dǎo)絲頭端一般塑形成弧形。微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將微導(dǎo)管成功送入動(dòng)脈瘤腔，撤出微導(dǎo)絲。根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)及大小選擇成框的3D彈簧圈，在路圖（RoadMap）和透視下緩慢釋放第一個(gè)彈簧圈。釋放過程中，嚴(yán)密觀察影像中彈簧圈的變化、微導(dǎo)管頭端位置變化和操作彈簧圈釋放力量的變化，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。造影確認(rèn)成框彈簧圈放置滿意、瘤頸處無彈簧圈膨出、微導(dǎo)管和彈簧圈之間無大的張力，解脫成框彈簧圈。同法，根據(jù)影像，依次填入各型彈簧圈，達(dá)致密填塞，栓塞完畢復(fù)查腦血管造影，除外異位栓塞。

2 結(jié) 果

20例前交通動(dòng)脈瘤破裂患者術(shù)后造影顯示：前交通動(dòng)脈瘤完全栓塞。術(shù)后等滲鹽水和膠體擴(kuò)容，尼莫地平持續(xù)微泵靜脈注射解痙處理。2周CT復(fù)查蛛網(wǎng)膜下腔出血消散，癥狀好轉(zhuǎn)出院。3月復(fù)查MRA，6月復(fù)查MRA或DSA均未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

前交通動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中最高發(fā)的類型。隨著血管內(nèi)介入材料的改良，影像3D技術(shù)的成熟，介入醫(yī)師病例積累和認(rèn)知水平的提高，前交通動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療已經(jīng)成為首選的治療方法。普遍認(rèn)為破裂動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血，引起腦血管痙攣的高峰期在

3～15 d，也是引起動(dòng)脈瘤破裂的高發(fā)時(shí)間窗。[4]本組病例均在72 h內(nèi)進(jìn)行介入栓塞治療，在栓塞過程中未見明顯血管痙攣，這也為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造了條件。

前交通動(dòng)脈瘤常發(fā)生于對(duì)側(cè)A1段缺如或細(xì)小，而患側(cè)A1段粗大的解剖變異。本組17例動(dòng)脈瘤發(fā)生于優(yōu)勢血流的A1段。僅有3例雙側(cè)A1段血流相似，但此3例患者均有高血壓病史。研究表明前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生與血管的先天變異、血流動(dòng)力學(xué)的變化有相關(guān)性。由于前交通解剖變異較大，導(dǎo)致在前交通動(dòng)脈瘤的形成形態(tài)多變?？梢灾赶虿煌姆较蛐纬刹煌男螒B(tài)。因此在行DSA檢查時(shí)，3D動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈瘤和前交通動(dòng)脈、A1、A2段的關(guān)系非常重要。同時(shí)要仔細(xì)觀察動(dòng)脈瘤的形態(tài)特點(diǎn)，除了明確從哪一側(cè)進(jìn)微導(dǎo)管操作安全方便外，明確動(dòng)脈瘤的破口位置也十分重要。末端微導(dǎo)管長度為動(dòng)脈瘤的半徑，嚴(yán)禁微導(dǎo)管末端接觸動(dòng)脈瘤破口部位。該處動(dòng)脈瘤壁菲薄，接觸會(huì)有災(zāi)難性后果。有學(xué)者認(rèn)為一般微導(dǎo)管末端的彎度一般塑形角度要小于135°，這樣可以減少微導(dǎo)管接觸動(dòng)脈瘤頸的風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)為動(dòng)脈瘤頸部也是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤介入栓塞過程中破裂的重要原因[5]。工作位置必須清晰顯露動(dòng)脈瘤頸部。正位加湯氏位是顯示前交通、A1和頸內(nèi)動(dòng)脈彎曲情況，進(jìn)行微導(dǎo)管塑形的基本參考位置。在微導(dǎo)管經(jīng)前交通、動(dòng)脈瘤頸部進(jìn)入動(dòng)脈瘤的過程中，如果張力偏高，首先通過微導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn)和伸縮釋放張力，必要時(shí)撤出微導(dǎo)絲，由微導(dǎo)管單獨(dú)進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔。微導(dǎo)絲的撤出可以減少部分微導(dǎo)管的硬度，柔軟的微導(dǎo)管有時(shí)可以隨渦流進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，另一方面，微導(dǎo)絲導(dǎo)引的微導(dǎo)管張力偏大，張力的突然釋放，微導(dǎo)管頭端彈動(dòng)，有刺破動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

在進(jìn)行彈簧圈填塞時(shí)，第一個(gè)成框彈簧圈的填塞十分重要。有學(xué)者認(rèn)為成框彈簧圈的填塞是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤介入栓塞過程中破裂的另一重要原因[6]。在認(rèn)真計(jì)算動(dòng)脈瘤的大小后，選擇大小適中的彈簧圈。強(qiáng)烈推薦成框彈簧圈使用3D彈簧圈。3D彈簧圈柔軟，可以根據(jù)動(dòng)脈瘤腔的形態(tài)自行塑形，減少動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則、彈簧圈張力偏大導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。在填塞過程中嚴(yán)密觀察填塞彈簧圈的情況，當(dāng)形態(tài)不滿意時(shí)要及時(shí)后退后再緩慢釋放。使成框彈簧圈的形態(tài)與動(dòng)脈瘤的形態(tài)相一致。在相對(duì)寬頸的前交通動(dòng)脈瘤填塞時(shí)，條件許可，可以放置兩根微導(dǎo)管，兩個(gè)3D彈簧圈同時(shí)釋放。兩個(gè)彈簧圈互相纏繞，減少彈簧圈突出或掉出的風(fēng)險(xiǎn)。但雙釋放技術(shù)和支架技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及選擇上尚無定論。

后續(xù)彈簧圈的填塞，在嚴(yán)密觀察彈簧圈的變化同時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)視微導(dǎo)管頭端位置變化和微導(dǎo)管張力的變化，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。在每次釋放彈簧圈前要進(jìn)行造影檢查，明確載瘤血管和相關(guān)血管是否通暢，動(dòng)脈瘤的形態(tài)變化情況。影像學(xué)上希望達(dá)到致密填塞外，動(dòng)脈瘤瘤頸部位是否填塞完全，也是評(píng)判動(dòng)脈瘤是否填塞完全的要素之一[7]。動(dòng)脈瘤瘤頸填塞有殘留，尤其是優(yōu)勢A1遠(yuǎn)端瘤頸填塞不完全，是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素。手術(shù)后撤出微導(dǎo)管的過程中，為防止彈簧圈被微導(dǎo)管帶出動(dòng)脈瘤，我們使用微導(dǎo)絲跟進(jìn)技術(shù)。微導(dǎo)絲在微導(dǎo)管內(nèi)送到微導(dǎo)管頭端，撤出微導(dǎo)絲，在嚴(yán)密監(jiān)視下撤出微導(dǎo)管。

本組病例經(jīng)過至少半年的隨訪，未見復(fù)發(fā)病例。與之前文獻(xiàn)報(bào)道，前交通動(dòng)脈瘤的介入栓塞治療臨床治愈效果明顯，相符合。

參考文獻(xiàn)

[1] 李真保，徐善水，方興根，等.破裂性前交通動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（14）：2300-2302.

[2] 何建軍，佘曉春.經(jīng)翼點(diǎn)入路早期手術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂臨床體會(huì)[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（13）：1596-1597.

[3] 何建軍，佘曉春.早期介入栓塞治療腦動(dòng)脈瘤破裂30例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（3）：544.

[4] 陳繼華.前交通動(dòng)脈瘤的介入治療效果評(píng)價(jià)[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（4）：77-78.

[5] 蔣世杰，喻明，趙磊，等.前交通動(dòng)脈瘤的介入栓塞治療[J].華西醫(yī)學(xué)，2012，27（8）：1137-1139.

[6] 路華，王向鵬，宋海.血管內(nèi)介入栓塞治療破裂前交通動(dòng)脈瘤47例臨床分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（1）：98-100.

[7] 劉增堯，徐善才，史懷璋，等.血管內(nèi)治療前交通動(dòng)脈瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2010，26（12）： 124-1126.