關(guān)永利 楊 瑾 楊大明 馬騁遠(yuǎn)

1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西太原030001；2.晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤放療科，山西晉城048006

放射治療是食管癌治療的重要組成部分，心臟位于食管前方，放療中不可避免的要受到照射，過去認(rèn)為心臟對放射線具有較高的抵抗力和耐受力，但近年來的臨床實(shí)踐表明并非如此，大量研究顯示胸部放射治療容易導(dǎo)致心臟損傷。目前放療技術(shù)的巨大進(jìn)步和腫瘤綜合治療療效的提高，腫瘤患者的生存期延長，放射性心臟損傷的問題日趨突出，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。本研究通過分析適形放射治療與普通放射治療食管癌患者的心電圖、心肌酶譜、影像學(xué)形態(tài)改變及臨床表現(xiàn)等來觀察適形放射治療對急性放射性心臟損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇2011年8月～2014年2月，在我科行放射治療的食管癌患者102例，年齡44～84歲，平均（62.0±1.5）歲，男68例，女34例。見表1。全組患者原發(fā)病灶均依據(jù)病理檢查結(jié)果明確診斷為惡性腫瘤，其中鱗癌99例，腺癌3例，小細(xì)胞癌1例。其中普通放射治療組49例，適形放射治療組53例。對一般臨床資料應(yīng)用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：有心臟病史，并且在3個月內(nèi)有急性發(fā)作史；放療前生化檢查有心功能檢查示左室射血分?jǐn)?shù)（EF）＜60%，有異常心電圖表現(xiàn)或心臟疾?。挥跋駥W(xué)資料提示有心包積液者；不能如期進(jìn)行檢查，難以正確進(jìn)行心臟損傷分級評價者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有病理診斷，初次接受放射放療，全部具有放療前、放療結(jié)束時及放療開始后3個月的超聲心動圖、心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白I（cTnI）及胸部CT檢查等。

表1 102例食管癌患者一般臨床資料分布

表2 不同急性放射性心臟損傷表現(xiàn)分析[n（%）]

1.2 治療方法

普通放射治療組，采用前后對穿及斜野照射或三野等中心照射，使用瓦里安23EX直線加速器，射線能量選擇6MVX射線，以食管造影顯示食管病變長度，上下外放3cm，照射劑量60～70戈瑞（Gy），常規(guī)分割照射1.8～2.0Gy/次，不勾劃心臟范圍，心臟照射劑量及體積不予以限制。

三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，應(yīng)用瓦里安23EX直線加速器，射線能量為6MVX射線。計劃靶體積（PTV）處方劑量為60～70Gy，常規(guī)分割照射1.8～2.0Gy/次。心臟的勾畫標(biāo)準(zhǔn)，以解剖標(biāo)志為基礎(chǔ)，上緣與大動脈的分界從肺動脈叉層開始，其余邊界以心包為界（包括心房、心室等心肌組織和心包，不包括大血管）限制劑量，心臟接受40Gy的照射劑量的體積（V40）＜40%。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用美國國立癌癥研究所不良反應(yīng)常見術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)3.0版，對患者放射性心臟損傷臨床癥狀發(fā)生程度、心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白I以及心功能檢測指標(biāo)進(jìn)行急性放射性心臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)的綜合評價?；颊叻派渲委熼_始后3個月出現(xiàn)上述指標(biāo)中一項(xiàng)異常，就按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，出現(xiàn)多項(xiàng)異常按較重者進(jìn)行分級。心包積液結(jié)合胸部CT及超聲心動圖結(jié)合評價，正常心包厚度應(yīng)≤3mm，心包積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)為心包厚度＞3mm[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS13.0軟件，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

普通照射49例發(fā)生急性放射性心臟損傷39例（79.6%），其中 1級31例，2級 6例，3級1例，未發(fā)現(xiàn)4級者。心包積液5例（10.2%），心電圖異常31例（63.1%），cTnI升高8例（16.3%），心肌酶升高14例（28.6%）左室功能減低9例（18.4%）。適形照射組53例發(fā)生急性放射性心臟損傷32例（60.4%），其中1級22例，2級11例，未發(fā)現(xiàn)≥3級者。心包積液2例（3.8%），心電圖異常23例（43.4%），cTnI升高7例（13.2%），心肌酶升高11例（20.8%），左室功能減低5例（9.4%）。兩組患者是否發(fā)生急性放射性心臟損傷進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析x2=3.938，P=0.047，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不同急性放射性心臟損傷表現(xiàn)分析如表2。

對不同的急性放射性心臟損傷的表現(xiàn)形式進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析顯示除心電圖異常的差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，其余均無統(tǒng)計學(xué)意義，但普通放射治療組出現(xiàn)率均較適形放射治療組的百分比均較高。

3 討論

放射性心臟損傷系由食管癌、肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，引起的心包、心肌等的損傷而引起的炎性變化[3]，以及傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、冠狀動脈病變和心肌損傷[4]。目前認(rèn)為，胸部放療可引起不同程度的心臟放射性損傷[5]，放療損傷程度與放療總劑量有關(guān)，心血管損傷的發(fā)病率及其程度與心臟受照射的劑量及體積亦相關(guān)[6]。三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療等比較精確的放療技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，精確放療技術(shù)可以對容易受到損傷的器官給予一定的劑量及體積限制，以求保護(hù)組織及器官。Canney等[7]發(fā)現(xiàn)，未采用精確放療技術(shù)優(yōu)化的常規(guī)照射，心臟并發(fā)癥概率均值高達(dá)（7.4±5.6）%，采用精確放療技術(shù)后均值為（0.3±0.6）%，其預(yù)測晚期心臟并發(fā)癥的發(fā)病率將減少23倍。胸部放療對急性放射性心臟損傷的程度與放療總劑量有關(guān)，一般認(rèn)為心臟60%的體積受照射后出現(xiàn)心包炎、全心炎的TD5/5為45Gy，TD50/5為55Gy。當(dāng)心臟體積的60%受到照射，劑量為40Gy時，放射性心包炎的發(fā)生率為1%～5%，劑量超過40Gy時，其發(fā)生率高達(dá)25%～50%。本研究結(jié)果在放射性心包炎發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與觀察時間短有關(guān)。

食管癌放療過程中出現(xiàn)急性放射性心臟損傷，還需考慮患者因素的影響。蒽環(huán)類抗生素的應(yīng)用可導(dǎo)致較高的心肌損傷和臨床功能障礙，當(dāng)劑量＞800mg/m2時心功能障礙發(fā)生率為100%[8]。此外高脂血癥、放療前外周血淋巴細(xì)胞＞1500/mm3、血沉增快、兒童、年齡大于40歲、嗜酒、及甲狀腺功能低下等因素可增加放射性心臟損傷的發(fā)生率。本研究將年齡、卡氏評分、吸煙史、吸煙指數(shù)、心臟病史和化療史等資料應(yīng)用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，未見統(tǒng)計學(xué)差異，顯示上述影響因素在兩組中是無明顯差異的。

食管大部位于心臟后方，照射時不可避免的要照射心臟，尤其是中下段食管癌，適形放療對心臟受量加以限制，是否可以減少早期急性放射性心臟損傷的文獻(xiàn)報道較少，本研究就適形放療技術(shù)與普通放療技術(shù)，所致心臟早期放射性損傷進(jìn)行比較，并作統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示適形放療技術(shù)可以減少早期急性放射性損傷的發(fā)生率。與王若錚[9]等報道的精確放射治療技術(shù)能減少放射性心臟損傷的發(fā)生，古金輝[10]等報道的三維適形放射治療可安全可靠的保護(hù)心臟，研究結(jié)果相似。

心肌受損時心肌細(xì)胞內(nèi)各種酶釋放入血，可引起一系列血清學(xué)變化，肌鈣蛋白I對放射性心肌損傷的診斷具有更高的敏感性和特異性[11]，寧博[12]等報道心臟受照射40Gy時肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T異常發(fā)生率為30%，受照射50～60Gy時異常發(fā)生率高達(dá)67.3%～73.3%。在本研究中肌鈣蛋白I發(fā)生率較低，可能由于心肌酶及血清肌鈣蛋白主要反映心臟受高劑量照射后急性損傷，高峰值持續(xù)時間短，隨著時間延長，受照射的心肌細(xì)胞逐漸修復(fù)，組織纖維化形成，分泌量亦相應(yīng)減少有關(guān)系，也與心肌受到損傷后生化指標(biāo)恢復(fù)較快有關(guān)。

何宏濤等[13]研究顯示在急性放射性心臟損傷中，心電圖異常最為常見，而心包異常較為少見。王軍等[14]對三維放療所致急性放射性心臟損傷的表現(xiàn)類型及物理影響因素進(jìn)行研究，認(rèn)為對心臟進(jìn)行較為嚴(yán)格劑量限制后急性放射性心臟損傷發(fā)現(xiàn)程度減輕，并以心電圖異常最為常見，主要以ST段改變及竇性心動過速為主。本研究與上述文獻(xiàn)報道相符。對急性放射性心臟損傷劑量體積因素進(jìn)行研究分析后顯示，胸部腫瘤放射治療時，全心V60、NTCP是急性放射性心臟損傷發(fā)生的主要物理因素，其中全心V60是影響急性放射性心臟損傷發(fā)生的獨(dú)立因素，V60≥5.04%時，急性放射性心臟損傷發(fā)病率明增加。

綜上所述，食管癌放療時，行三維適形或調(diào)強(qiáng)適形放療，對心臟所受照射劑量及體積予以較為嚴(yán)格限制，可以減輕心臟的急性放射性損傷，尤其是心電圖異常，遠(yuǎn)期損傷有待于進(jìn)一步觀察。

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